Под тромбозом протеза клапанов сердца принято понимать любой тромбоз, развившийся внутри или вблизи имплантированного протеза, который влияет на его нормальное функционирование.
Тромбообразование на имплантированном устройстве может произойти в любой временной промежуток послеоперационного периода, колеб–лясь от 6 недель до 13 лет [1]. При этом количество пациентов с бессимптомной патологией протезов клапанов сердца может достигать 9,4 % начиная с девятых суток послеоперационного периода [2].
Ранее основным методом лечения было повторное хирургическое вмешательство, которое имеет ряд преимуществ перед медикаментозным лечением: лучший гемодинамический результат (81 % против 70,9 %), низкая частота тромбоэмболических событий (1,6 % против 16 %) и больших кровотечений (1,4 % против 5 %), а также меньшее количество рецидивов тромбозов (7,1 % против 25,4 %) [3].
Однако благодаря современным методам диагностики, позволяющим диагностировать дисфункцию протеза в более ранние сроки, успехам фармакологии на фоне ограниченной доступности неотложной кардиохирургической помощи населению возрастает актуальность медикаментозной терапии тромботической дисфункции протеза клапана.
Следует отметить, что терапевтические подходы зависят от размеров тромба, степени выраженности обструкции протеза клапана, локализации тромботических масс.
Необструктивный тромбоз
При обнаружении малых бессимптомных тромбов с линейными размерами < 5 мм пациентам рекомендуется краткосрочная внутривенная терапия нефракционированным гепарином с последующим переходом на пероральный прием варфарина и ацетилсалициловой кислоты [3]. При таком подходе создаются условия для действия собственной фибринолитической системы организма.
При обнаружении тромбов с линейными размерами от 5 до 10 мм пациенту показано проведение системного тромболизиса с последующей поддерживающей терапией. Такой подход имеет высокий шанс на благоприятный исход, позволяющий избежать хирургического вмешательства.
Если линейные размеры превышают 10 мм, сохраняются тромбоэмболические события на фоне адекватной антикоагулянтной терапии или наблюдаются осложнения, связанные с тромбоэмболиями, необходимо рассмотреть вопрос о проведении срочного хирургического вмешательства [4].
Обструктивный левосторонний тромбоз
У пациентов с умеренно выраженной клинической картиной, обусловленной тромботической обструкцией протеза клапана сердца в аортальной или митральной позициях, небольшими размерами тромба, выявленными при транспищеводной эхокардиографии, целесообразным будет проведение внутривенной терапии нефракционированным гепарином в течение нескольких дней. В случае сохранения клинической ситуации необходимо рассмотреть вопрос о выполнении системного тромболизиса. Показанием для тромболитической терапии является наличие у пациентов с I или II функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA тромбоза левостороннего протеза клапана сердца давностью менее 14 суток и площадью тромботических масс, не превышающей 0,8 см2 [4].
Обструктивный правосторонний тромбоз
Проведение системного тромболизиса пациентам с тромбозом трехстворчатого клапана, по данным нерандомизированных ретроспективных когортных исследований, было таким же успешным в нормализации гемодинамики, как и хирургическое вмешательство [5]. Системный тромболизис в данном случае является методом выбора, так как его осложнение в виде малых тромбоэмболий в бассейн легочной артерии не является настолько жизненно угрожающим, как эмболии в сосуды большого круга кровообращения. Помимо этого, пациентами описанный вид осложнений переносится намного легче, а принципы медикаментозной терапии тромбоэмболии легочной артерии имеют ту же направленность. Однако особую осторожность следует проявлять у пациентов с открытым овальным окном или дефектом межпредсердной перегородки ввиду высокого риска парадоксальных эмболий [3].
Системный тромболизис
Для проведения системного тромболизиса рекомендуется использовать рекомбинантный человеческий тканевый активатор плазминогена (альтеплаза), фибринолитические ферменты (стрептокиназа), генетически модифицированный рекомбинантный активатор плазминогена (тенектеплаза).
Альтеплаза вводится по следующей схеме: 10 мг внутривенно болюсно с последующей двухчасовой инфузией 90 мг. В отдельных ситуациях может быть проведен низкодозовый тромболизис: 20 мг внутривенно болюсно с последующим внутривенным введением 30 мг со скоростью 10 мг в час. Введение гепарина и ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa целесообразно приостановить на фоне продолжения приема ацетилсалициловой кислоты [5]. У гемодинамически нестабильных пациентов возможно применение короткого протокола — болюсное введение 10 мг с последующим применением 90 мг на протяжении 90 минут на фоне продолжающейся терапии нефракционированным гепарином [4].
При проведении тромболизиса стрептокиназой рекомендована следующая схема: нагрузочная доза 500 000 МЕ на протяжении 20 минут с последующим десятичасовым введением 1 500 000 МЕ [5]. У гемодинамически нестабильных пациентов возможно применение короткого протокола с использованием стрептокиназы: 1 500 000 ЕД в течение 60 минут без параллельного введения нефракционированного гепарина [4].
При отсутствии альтеплазы или наличии противопоказаний к введению стрептокиназы препаратом второй линии является тенектеплаза в виде болюсного однократного введения в дозе 1 мг/кг [6–8].
Факторы, которые могут привести к неэффективности тромболизиса: митральная позиция, хронический тромбоз, развитие тромбоза на паннусе. В случае недостаточной эффективности при проведении тромболизиса возможно проведение повторной попытки, которая будет иметь аддитивный эффект и позволит улучшить гемодинамическую картину, хотя и повышает риск развития инсульта и кровотечений [3, 9].
Факторы риска неблагоприятных исходов при проведении системного тромболизиса, которые могут рассматриваться в качестве противопоказаний в определенных клинических ситуациях:
— активное внутреннее кровотечение;
— наличие в анамнезе геморрагического инсульта;
— недавняя черепно-мозговая травма или новообразование;
— диабетическая ретинопатия;
— большой тромб (площадь более 0,8 см2);
— подвижный тромб;
— системная артериальная гипертензия (> 200 мм рт.ст./120 мм рт.ст.), гипотензия или шок;
— III и IV функциональные классы по NYHA.
Вопрос о проведении тромболитической терапии следует рассмотреть в следующих случаях:
— тяжелобольной пациент, у которого существует высокий риск не пережить оперативное вмешательство из-за сопутствующей патологии или исходно тяжелой сердечной недостаточности, наблюдавшейся перед развитием тромбоза;
— в случае, когда немедленное оперативное вмешательство не может быть выполнено и пациент не может быть переведен в место, где оно может быть выполнено;
— при тромбозе протеза трехстворчатого или легочного клапана из-за более высокой вероятности успеха и низкого риска развития системной эмболии.
Поддерживающая терапия
При эффективности тромболитической терапии рекомендуется продолжить внутривенную терапию нефракционированным гепарином под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (целевое значение — 1,5–2-кратное превышение нормальных значений). Параллельно с этим проводится насыщение антагонистами витамина К. Целевые значения международного нормализованного отношения для протезов в аортальной позиции составляют 3,0–4,0, в митральной позиции — 3,5–4,5. Следует рассмотреть вопрос о добавлении к проводимой антикоагулянтной терапии ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 100 мг [4].
Хирургическое лечение
Проведение тромболитической терапии не исключает варианта выполнения оперативного вмешательства. В случае частичной эффективности проведенного медикаментозного лечения пациент подвергается оперативному вмешательству с лучшими в результате показателями гемодинамики и меньшими рисками. Операция может быть выполнена через 24 часа после прекращения инфузии или через 2 часа после нейтрализации фибринолитической активности ингибиторами протеазы [3].
Показания к проведению оперативного вмешательства:
— тромбоз левостороннего протеза клапана сердца у пациентов с функциональным III и IV классом по NYHA;
— тромбоз левостороннего протеза с подвижным тромбом;
— площадь тромба более 0,8 см2;
— транзиторные эпизоды тромбоэмболии в коронарные сосуды с развитием отека легких;
— низкая эффективность или неэффективность тромболитической терапии при сохранении симптоматики;
— наличие противопоказаний к проведению тромболизиса.
Своевременное хирургическое лечение у таких тяжелых больных является решающим для достижения хороших клинических результатов. В абсолютном большинстве случаев пациентам показано выполнение репротезирования пораженного клапана. В отдельных случаях может быть выполнено удаление тромботических масс с сохранением исходного протеза, хотя это вызывает высокий риск рецидива образования тромба и паннуса [10].
В качестве альтернативы хирургическому вмешательству может выступить чрескожное вмешательство на протезе клапана у больных с неэффективным системным тромболизисом при невозможности проведения операции [11].
Таким образом, с учетом быстропрогрессирующего характера развития сердечной недостаточности при тромбозе протеза клапана у большинства пациентов оправдан агрессивный подход в лечении. Длительно применяемый консервативный подход терапии тромбоза протеза клапана приведет к тому, что восстановление нормального функционирования протеза придется осуществлять в более неблагоприятных гемодинамических условиях на фоне полиорганной недостаточности, которая сопровождается высокой госпитальной летальностью. Наконец, ограниченная доступность и высокая стоимость оперативного вмешательства и благоприятные клинические исходы тромболизиса по сравнению с хирургическим подходом позволяют рассматривать тромболитическую терапию в качестве первой линии лечения во многих развивающихся странах.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Deviri E. Obstruction of mechanical heart valve prostheses: clinical aspects and surgical management / E. Deviri, P. Sareli, T. Wisenbaugh, S.L. Cronje // J. Am. Coll. Car–diol. — 1991. — № 17. — P. 646-650. — DOI: 10.1016/S0735-1097(10)80178-0.
2. Salamon J. Mechanical valve obstruction: Review of diagnostic and treatment strategies / J. Salamon, J. Munoz–Mendoza, J.J. Liebelt, C.C. Taub // World J. Cardiol. — 2015. — Vol. 7, № 12. — P. 875-881. — DOI: 10.4330/wjc.v7.i12.875.
3. Bonou M. Prosthetic heart valve obstruction: thrombolysis or surgical treatment? / M. Bonou, K. Lampropoulos, J. Barbetseas // European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. — 2012. — Vol. 1, № 2. — P. 122-127. — DOI: 10.1177/2048872612451169.
4. Vahanian A. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / A. Vahanian, O. Alfieri, F. Andreotti et al. // Eur. Heart J. — 2012. — № 33. — P. 2451-96. — DOI: 10.1093/eurheartj/ehs109.
5. Nishimura R.A. 2014 AHA/ACC Guideline for the Mana–gement of Patients With Valvular Heart Disease / R.A. Nishimura, C.M. Otto, R.O. Bonow et al. // Journal of the American College of Cardiology. — 2014. — Vol. 63, № 22. — P. 57-185. — DOI: 10.1016/j.jacc.2014.02.536.
6. Lahotia H.A. Successful use of Tenecteplase in a patient with recurrence of prosthetic mitral valve thrombosis / H.A. Lahotia, B.K. Goyal // Indian Heart J. — 2015. — № 67 (Suppl. 2). — P. 55-57. — DOI: 10.1016/j.ihj.2015.08.031.
7. Sharma V. Use of tenecteplase for left-sided prosthetic valve thrombosis / V. Sharma, R. Singh, R. Mishra et al. // J. Assoc. Physicians India. — 2012. — № 60. — P. 55-58. — PMID: 23781674.
8. Hariram V. Use of tenecteplase in recurrent prosthetic valve thrombosis / V. Hariram, N.P. Sharma // J. Heart Valve Dis. — 2013. — Vol. 22, № 6. — P. 872-873. — PMID: 24597413.
9. Roudaut R. Fibrinolysis of mechanical prosthetic valve thrombosis: A single-center study of 127 cases / R. Roudaut, S. Lafitte, M.-F. Roudaut et al. // BMJ Case Rep. — 2013. — bcr2013009917. — DOI: 10.1136/bcr-2013-009917.
10. Ma W.G. Dysfunction of mechanical heart valve prosthesis: experience with surgical management in 48 patients / W.G. Ma, B. Hou, A. Abdurusul et al. // J. Thorac. Dis. — 2015. — Vol. 7, № 12. — P. 2321-2329. — DOI: 10.3978/ j.issn.2072-1439.2015.12.25.
11. Hariram V. Percutaneous management of prosthetic valve thrombosis // Indian Heart J. — 2014. — Vol. 66, № 4. — P. 427-429. — DOI: 10.1016/j.ihj.2014.05.008.
