Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (85) 2017

Особенности коррекции системной и церебральной гемодинамики при токсико-гипоксических энцефалопатиях

Авторы: Лысенко В.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Харьковская городская клиническая больница № 2 им. А.А. Шалимова, г. Харьков, Украина

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Подано дані щодо ефективності двох варіантів корекції системної та церебральної гемодинаміки у 40 пацієнтів із токсико-гіпоксичною енцефалопатією в ранній стадії гострих тяжких отруєнь нейротропними психолептиками. Найбільш ефективним виявилось використання в комплексі інтенсивної терапії реосорбілакту, допаміну, дексазону, пентоксифіліну в поєднанні з ноотропами. Їх застосування сприяє більш ранньому відновленню системної та церебральної гемодинаміки, судинного тонусу артеріального і венозного русла, свідомості та зниженню летальності.

Представлены данные об эффективности двух вариантов коррекции системной и церебральной гемодинамики у 40 пациентов с токсико-гипоксической энцефалопатией в ранней стадии острых тяжелых отравлений нейротропными психолептиками. Наиболее эффективным оказалось использование в комплексе интенсивной терапии реосорбилакта, допамина, дексазона, пентоксифиллина в сочетании с ноотропилом. Их применение способствует более раннему восстановлению системной и церебральной гемодинамики, сосудистого тонуса артериального и венозного русла, сознания и снижению летальности.

The article presents the data on the effectiveness of two methods for the correction of systemic and cerebral hemodynamics in 40 patients with toxic-hypoxic encephalopathy caused by acute poisoning with psychotropic drugs. The most effective is to use reosorbilact, dopamine, dexason, trental and nootropil as a part of intensive therapy. It allowed to restore the systemic and cerebral hemodynamics, vascular tone of arterial and venous vessels, to decrease the time of comatose state and mortality.

Ключевые слова

токсико-гіпоксична кома; гемодинаміка; корекція; отруєння

токсико-гипоксическая кома; гемодинамика; коррекция; отравление

toxic-hypoxic coma; hemodynamics; correction; poisoning

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.6.85.2017.111610

Введение

В начале ХХI столетия в большинстве стран мира, включая и Украину, наблюдается формирование так называемой токсической ситуации, вызванной ростом числа острых экзогенных отравлений [2, 4]. Более 60 % из этого количества приходится на острые отравления нейротропными препаратами [4, 5], характеризующиеся разносторонними клиническими проявлениями, среди которых несостоятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем приводят к развитию экзотоксического шока и токсико-гипоксической энцефалопатии, которые более чем в 65 % случаев являются основной причиной смерти уже в первые часы химической травмы [3, 4]. Ведущим компонентом в развитии гемодинамической недостаточности при отравлениях нейротропными препаратами является нестабильность сосудистого тонуса, вазодилатация, что обусловлено дисбалансом между возбуждающими и тормозящими нейромедиаторами [3, 6, 10]. Эти осложнения и тяжесть состояния препятствуют раннему применению эфферентных методов детоксикации [8]. В патогенезе ишемии и отека мозга важным звеном являются нарушения церебральной гемодинамики [1, 7, 11], нормализация которой — необходимое условие для восстановления функций центральной нервной системы и соматических нарушений. Изучению мозгового кровотока и методов его коррекции у этих пациентов посвящены единичные работы [1]. Ведь разработка эффективных способов лечения с использованием средств, которые влияют на медиаторную, метаболическую и моделирующую функции для сохранения жизни в критических состояниях и ее качества в будущем, является очень актуальной [9].

Целью исследования была оценка влияния фармакологической коррекции на системную и церебральную гемодинамику и течение заболевания при тяжелых острых отравлениях психолептиками.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ результатов применения двух вариантов фармакологической коррекции у 40 больных (по 20 чел. в группе) с отравлением психолептиками, осложненным экзотоксичным шоком (ЭШ) и токсико-гипоксической комой 1–2-й степени по шкале Глазго — Питсбург. Контрольную группу составили 20 больных, которым выполнялась общепринятая терапия. У всех обследованных критический уровень яда поступал пероральным путем, преимущественно за счет комбинации «барбитураты + анксиолитики и седативно-снотворные». Время экспозиции токсических доз препаратов в среднем составляло 8 часов. В группу исследуемых не входили больные с патологией сердечно-легочной и центрально-нервной систем, пациенты разного возраста и пола.

При ЭШ базисная терапия была направлена прежде всего на достижение эффективно циркулирующего объема крови и устранение реологических нарушений.

Для этого сначала использовали сбалансированные кристаллоиды в дозе 100–300 мл/мин до достижения положительного значения центрального венозного давления, дексаметазон (12–16 мг 3–4 р/сут). При сохранении гипотензии (среднее артериальное давление (САД) — менее 60 мм рт.ст.), устойчивой к инфузионной терапии, возникала необходимость фармакологической вазопрессорной поддержки допамином в болюсной дозе 3–5–7 мкг/кг/мин и/или норадреналином в дозе 0, 1–0,2 мкг/кг/мин для достижения САД на уровне 85–90 мм рт.ст. В 1-ю группу вошли больные, которым назначался пирацетам (80–160 мг/кг в первые сутки) и реополиглюкин в дозе 6–8 мл/кг. Пациенты, которые получали пирацетам, пентоксифиллин (100–300 мг 3 р/сут) и реосорбилакт (6–8 мл/кг), отнесены во 2-ю группу. Достижение эффективно циркулирующего объема крови учитывалось при стабилизации центрального венозного давления на уровне 70–100 мм вод.ст., частоты сердечных сокращений (ЧСС) — 68–96 уд/мин и диуреза — более 0,5 мл/мин. При повышении САД > 90 мм рт.ст. делали попытку постепенно уменьшать скорость введения симпатомиметиков каждые 15 мин: –норадреналина — по 0,03 мкг/кг/мин, допамина — по 2–3 мкг/кг/мин.

Параметры центральной гемодинамики исследовали методом тетраполярной реографии (по Кубичеку); учитывались показатели фазового анализа систолы левого желудочка, которые определяли по методу В. Карпмана с оценкой сократительной функции сердца.

Мозговой кровоток (МК) изучали методом импедансной реоэнцефалоплетизмографии и рассчитывали индекс общего кровотока (Из), индекс мозгового кровотока (Им), отношение объемной скорости церебрального кровотока к минутному объему крови (Им/с, %), объемную скорость мозгового кровотока (Км, мл/мин), дикротический индекс (Дким, %), диастолический индекс (Дсим, %), продолжительность анакроты и катакроты. Все показатели определяли в динамике (через 6 часов) и рассчитывали относительную разность между следующим и предыдущими этапами. Данные обработаны статистически с определением критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

К началу исследования все больные по уровню тяжести, нарушений гемодинамики, центральной нервной системы (кома 1–2-й ст.) и другим клинико-лабораторным показателям достоверно не отличались между собой. Результаты исследований центральной гемодинамики больных представлены в табл. 1, из которой видно, что состояние крово–обращения при поступлении соответствовало гиподинамическому типу и сопровождалось повышенной гидратацией малого круга кровообращения. На это указывали высокие показатели центрального объема крови (ЦОК) и результаты рентгенологических исследований легких, которые показали признаки альвеолярного и интерстициального отека легких почти в 23 % случаев, а в 46 % — венозного застоя в легких. Сократительная функция сердца была повышена (табл. 1) в связи с синдромом нагрузки сопротивлением. Ударный объем сердца (УОС) оказался сниженным на 32–39 %, сердечный индекс (СИ) — на 33–40 %, минутный объем крови (МОК) — на 31–35 %.

Снижение эффективно циркулирующего объема крови в токсикогенную стадию острых отравлений может быть результатом дисволемии с внутрисосудистой гиповолемией, что приводит к нарушениям транскапиллярного обмена и лимфообращения в легких. Токсические повреждения и нейромедиаторные нарушения при ЭШ с самого начала присоединяются к вазомоторной и усиливают метаболическую недостаточность, развивается декомпенсированный ацидоз.

Использование традиционной интенсивной терапии (ИТ) не позволило стабилизировать основные гемодинамические нарушения и заметно улучшить состояние больных в период до 2 часов, и возникала необходимость поддержки кровообращения инфузией допамина/норадреналина. При применении в 1-й группе указанного комплекса ИТ через 6–12 ч отмечено увеличение УОС на 34 %, МОС — на 38,5 % , САД — на 12 % и уменьшение ЦОК на 11 %. В то же время во 2-й группе больных наступила более значительная нормализация гемодинамических показателей. Так, УОС превышал исходную величину на 54 %, увеличился МОС, нормализовалось общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), и в среднем на 17 % увеличилось САД при незначительном учащении ЧСС. Очень важно, что ЦОК во время ИТ достоверно не отличался от нормы и косвенно указывал на нормализацию давления в легочной артерии и, возможно, устранение гипоксической венозной вазоконстрикции. Произошла также функциональная перестройка внутрифазовых показателей сердца в сторону их нормализации, исчез фазовый синдром нагрузки сопротивлением. Сердце работало в умеренном режиме гипердинамии, диурез достигал > 0,5 мл/мин. Принимая во внимание то, что нейротропные яды приводят к снижению синтеза дофамина [3] и нарушениям нейрорегуляторных систем организма, использование допамина/норадреналина является патогенетически обоснованным. Восстановление гемоциркуляции при этом происходит в основном за счет увеличения УОС, нормализации ОПСС и возвращения депонированной крови в сосуды легких и портальной системы.

Исследование церебрального кровотока при поступлении больных выявило разнонаправленные его изменения. У 82,5 % больных Км МК оказалась сниженной (табл. 2), достоверно повышенной — у 15 %, и в пределах нормы — только у одного больного. При сниженной Км определялось уменьшение показателя Им/с до 9,8 %. Так как эти изменения выявлены на фоне относительной гиповолемии (МОК = 4022,5 ± 329,5 мл/мин) и достоверно уменьшенных Дким, Дсим, это свидетельствует о сниженном тонусе мозговых сосудов.

У 6 больных (15 %) объемная скорость МК почти в 5 раз превышала этот показатель у пациентов со сниженным тонусом мозговых сосудов. Отношение Км к МОК значительно превышало соответствующий показатель у больных с низким Км. Однако, как и у больных с уменьшенной Км, Дким и Дсим указывали на сниженный тонус мозговых сосудов, который способствует повышению полнокровия головного мозга, росту гидростатического давления в сосудах и является одним из важных факторов развития отека головного мозга [1, 7]. Выявленные особенности МК у этих больных мы объясняем ранней их госпитализацией, компенсированным ЭШ и комой 1-й степени. Показатели церебральной гемодинамики в разные временные интервалы в контрольной группе свидетельствуют о нарушении объемной скорости МК и диссоциации тонуса артериального и венозного русла. Несмотря на относительную стабилизацию гемодинамики, наблюдался значительный рост Км при сохраненной недостаточности мозговой сосудистой ауторегуляции, что вызывает нарушение транскапиллярного обмена.

В 2 группах больных на фоне стабилизации системной гемодинамики выявлена активизация МК, при этом повышение Км у всех больных сопровождалось улучшением венозного оттока, о чем свидетельствовала нормализация Дким и Дсим, что предотвращало чрезмерную гиперемию тканей мозга. В контрольной группе через сутки определялась относительная гиподинамия, а объемная скорость МК была достоверно повышенной при сохраненной тенденции к снижению Дким и Дсим.

Использование фармакологической коррекции привело к ряду положительных сдвигов в клиническом течении отравления по сравнению с контрольной группой. Достоверно сокращались время выхода с ЭШ и продолжительность коматозного состояния. Уже через 12 ч наблюдалось достижение эффективно циркулирующего объема крови, и через 14–24 часа стабилизации церебральной гемодинамики, как правило, происходила трансформация комы 2-й степени в поверхностную, а у 73 % больных восстановилось сознание. Летальный исход в контрольной группе наступил у 9 человек, в 1-й — у 2, а во 2-й группе все выжили.

Таким образом, применение разработанных вариантов фармакометаболической коррекции системной и церебральной гемодинамики в токсикогенный период острых тяжелых отравлений нейротропными препаратами (психолептиками) обеспечивает более благоприятное течение заболевания и уменьшает летальность.

Выводы

Острые тяжелые отравления психолептиками приводят к дисфункции центральной нервной системы, диссоциации тонуса артериального и венозного русла, шоку, гипоперфузии мозга и невозможности развертывания адаптационных механизмов организма, которые угрожают жизни уже в первые 6–12 часов химической травмы.

Сочетанное применение фармакометаболических и медиаторных препаратов в комплексе интенсивной терапии в токсикогенную стадию отравлений способствует более раннему восстановлению кровообращения, сознания и снижению летальности.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Беленичев И.Ф., Черний В.И. и др. Нейропротекция и нейропластичность. — К.: Логос, 2015. — 312 с.

2. Жданова М.П., Шлапак І.П., Шейман Б.С. Гострі отруєння: актуальність і сучасний стан в Україні / Тези доповідей науково-практичної конференції «Організація токсикологічної допомоги в Україні» — Товариство токсикологів України. — Київ, 2002. — С. 45-46.

3. Ильяшенко К.К. Влияние гипохлорита натрия на состояние нейрорегуляторных систем организма при острых отравлениях психотропными препаратами // Анестезия и реаниматология. — 2002. — № 2. — С. 35.

4. Ливанов Г.А., Мороз В.В., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Андрианов А.Ю., Базарова В.Г. Пути фармакологической коррекции последствий гипоксии при критических состояниях у больных с острыми отравлениями // Анестезио–логия и реаниматология. — 2003. — № 2. — С. 51-56.

5. Лисенко В.Й. Особливості патогенезу та інтенсивної терапії токсикогіпоксичних і метаболічних порушень в критичних станах при отруєннях нейротропними речовинами: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — Дніпропетровськ, 2005. — 40 с.

6. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы адаптации к гипоксии. Сигнальные механизмы и их роль в системной регуляции // Патол. физиол. и экспер. терапия. — 2011. — № 1. — С. 3-19.

7. Применение цитофлавина при токсической и постгипоксической энцефалопатии: Пособие для врачей / Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Глушков С.И. и др. — СПб., 2004. — 44 с.

8. Шанина Т.В. Влияние дофаминергической и серотонинергической нейротрансмиттерных систем на течение и исход ишемического инсульта: Дис… канд. мед. наук. — М., 2005. — 136 с.

9. Черний В.И., Андронова И.А., Городник Г.А., Черний Т.В,. Назаренко К.В., Андронова М.А. Исследование ЭЭГ-предикторов нейромедиаторной и нейроглиальной активности у больных с острой церебральной недостаточностью различного генеза // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 4(75). — С. 45-56.

10. Lin A.P., Anderson S.L., Minard K.Y., McAllister-Hen L. Effects of excess succinat and retrograd control of metabolite accumulation in yeast tricarboxylic cycle mutants // J. Biol. Chem. — 2011. — Vol. 286(39). — P. 33737-33746.

11. Okamoto K. Permissive hypoxemia: another strategy // Journal of the Japanese Society of Intensive Care Medicine. — 2016. — Vol. 23, № 2. — Р. 113-116.