Мобильная версия

UkrainePediatricGlobal

Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №8, 2017

Світовий досвід з питань діагностики інтерстиціальних захворювань легень у дітей (up-date 2017)

Авторы: Гончарь М.О.(1), Логвінова О.Л.(1, 2)
(1) — Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
(2) — КЗОЗ «Харківська обласна дитяча клінічна лікарня», м. Харків, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

В статті наведені сучасні принципи класифікації, діагностики та лікування інтерстиціальних захворювань легень у дітей, що необхідно для практики педіатрів, сімейних лікарів, дитячих пульмонологів, торакальних хірургів, трансплантологів. Інтерстиціальні захворювання легень входять у структуру дифузних паренхіматозних захворювань легень, до якої на сьогодні включено понад 80 нозологічних форм. Об’єктивне дослідження, визначення фізичного розвитку, пульсоксиметрія, рентгенографія органів грудної клітки, комп’ютерна томографія високої роздільної здатності, ехокардіографія, генетичне тестування, бронхоальвеолярний лаваж і біопсія легень є важливими компонентами в установленні діагнозу інтерстиціального захворювання легень у дитини. Рекомендований Американським торакальним товариством алгоритм діагностики інтерстиціального захворювання легень у дитини залежно від віку та сімейної й особистої історії, вважаємо, буде корисним у повсякденній практиці. В статті визначено диференціально-діагностичні підходи до виявлення захворювань із групи дифузних паренхіматозних захворювань легень. У публікації подано графік моніторингу пацієнтів протягом року та довготривале спостереження з визначенням прогнозу інтерстиціального захворювання легень у хворої дитини.

В статье представлены современные принципы классификации, диагностики и лечения интерстициальных заболеваний легких у детей, что необходимо для практики педиатров, семейных врачей, детских пульмонологов, торакальных хирургов, трансплантологов. Интерстициальные заболевания легких входят в структуру диффузных паренхиматозных заболеваний легких, включающую более 80 нозологических форм. Объективные исследования, определение физического развития, пульсоксиметрия, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография высокого разрешения, эхокардиография, генетическое тестирование бронхоальвеолярный лаваж и биопсия легких важны в постановке диагноза интерстициального заболевания легких у ребенка. Рекомендованный Американским торакальным обществом алгоритм диагностики интерстициального заболевания легких у ребенка в зависимости от возраста и семейной и личной истории, считаем, будет полезным в повседневной практике. В статье определены дифференциально-диагностические подходы к выявлению заболеваний из группы диффузных паренхиматозных заболеваний легких. В публикации представлены график мониторинга пациентов в течение года и длительное наблюдение с определением прогноза интерстициального заболевания легких у больного ребенка.

The article presents modern principles of classification, diagnosis and treatment of interstitial lungs diseases in children for the practice of pediatricians, family doctors, pediatric pulmonologists, thoracic surgeons, transplantologists. Interstitial lung diseases are part of the structure of diffuse parenchymal diseases of the lungs, which today includes more than 80 nosological forms. Objective examination, physical development, pulse oximetry, chest radiography, high resolution computed tomography, echocardiography, genetic testing of bronchoalveolar lavage and pulmonary biopsy are important for the diagnosis of interstitial lung disease in a child. A modern algorithm recommended by the American Thoracic Society for the diagnosis of interstitial lung disease in a child depends on the age, family and personal history of diffuse parenchymal lung disease. The article defines differential diagnostic approaches to the detection of diseases from the group of diffuse parenchymal diseases of the lungs.

Ключевые слова

діти; інтерстиціальне захворювання легень; паренхіматозне захворювання легень; діагностика; лікування

дети; интерстициальное заболевание легких; паренхиматозное заболевания легких; диагностика; лечение

children; interstitial lung disease; parenchymal lung disease; diagnosis; treatment

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0551.12.8.2017.119249

Вступ

Група інтерстиціальних захворювань легень у інфантів і дітей (Сhildhood Interstitial Lung Disease, ChILD) є гетерогенною та включає переважно хронічні хвороби з порушенням респіраторної функції легень. Патоморфологічно термін «інтерстиціальне захворювання легень» означає альтерацію легеневого інтерстицію. Інтерстиціальні захворювання легень належать до групи дифузних паренхіматозних захворювань легень (Diffuse Parenchymal Lung Disease, DLD), основою яких є ураження легеневої паренхіми (не тільки легеневого інтерстицію, а й альвеолярного епітелію, пульмонального капілярного ендотелію, термінальних бронхіол) [4, 11, 12].

Інформація про епідеміологію інтерстиційних захворювань легень дітей є обмеженою. Досі в більшості країн світу реєстрація ChILD недостатньо систематизована, що обумовлено варіабельністю та складністю визначення специфічних форм. За результатами статистичного аналізу епідеміології ILD у 2002 році (Велика Британія), частота захворювання була невиправдано низькою і становила 0,36 випадку на 100 000 у дітей до 17 років. Тому в 2006 році було створено Національний довідковий центр з питань рідкісних захворювань легень (RespiRare) з метою централізації збору даних. Так, у Франції кожні три роки виявляється понад 200 нових випадків ILD. Однак ~ 25 % пацієнтів специфічний діагноз досі не встановлений [4, 8].

Термінологія

Синдром інтерстиціального захворювання легень у дітей (ChILD) визначається за умови виключення муковісцидозу, вродженого або набутого імунодефіциту, вродженої хвороби серця, бронхопульмональної дисплазії, легеневої інфекції, первинної циліарної дискінезії, респіраторного ди–стресу новонароджених, рецидивної аспірації. До дифузних паренхіматозних захворювань легень (DLD), окрім ChILD, зараховують: муковісцидоз; бронхопульмональну дисплазію; первинну циліарну дискінезію; рецидивну аспірацію; ураження легень у дітей з уродженим або набутим імунодефіцитом, уродженою хворобою серця, легеневою інфекцією. Новонароджені та інфанти, в яких діагностовано одне з вищезазначених захворювань (які мають перебіг із синдромом DLD, але тяжкість захворювання не відповідає діагнозу), потребують додаткової оцінки супутнього синдрому ChILD [1, 4, 11].

Дифузні паренхіматозні захворювання легень — гетерогенна група респіраторних розладів, переважно хронічних, які погіршують респіраторну функцію легень за рахунок структурної альтерації легеневого інтерстицію, альвеолярного епітелію та пульмонального капілярного ендотелію [4, 5, 7, 11].

Дана стаття включає рекомендації Американського торакального та Європейського респіраторного товариств і не має на меті замінити клінічне судження, а скоріше, надати організаційну основу для мене–джменту пацієнтів. Сила рекомендацій і якість доказів засновані на доказовій базі та наведені в табл. 1.

Індивідуальні клінічні ситуації можуть бути надзвичайно складними, і судження фахівця, який є добре обізнаним з усією наявною інформацією про конкретного пацієнта, має важливе значення. Оскільки стають доступнішими лабораторні та клінічні дані, терапія вдосконалюється, а рекомендації можуть змінюватися з плином часу.

Класифікація дифузних паренхіматозних захворювань легень [6]:

I. DLD, більш поширені у дітей віком ≤ 2 років.

1. Дифузні порушення розвитку:

а) ацинарна дисплазія;

б) уроджена альвеолярна дисплазія;

в) альвеолярно-капілярна дисплазія з недостатністю легеневої вени.

2. Аномалії будови легень:

а) легенева гіпоплазія;

б) хронічна неонатальна легенева хвороба:

— хронічне захворювання легень, пов’язане з незрілістю легень (бронхолегенева дисплазія);

— хронічне захворювання легень немовлят, народжених у термін;

в) структурні зміни легень у дітей із хромосомними аномаліями:

— трисомія по 21 парі хромосоми;

— інші;

г) пов’язане з уродженою вадою серця у дітей із нормальним набором хромосом.

3. Cпецифічні стани невизначеної або недостатньо визначеної етіології:

а) гіперплазія нейроендокринних клітин (Neuroendocrine Cell Hyperplasia of Infancy, NEHI);

б) пульмональний інтерстиціальний глікогеноз (первинний, асоційований з іншими пульмональними станами).

4. Мутації протеїнів сурфактанту та супутні розлади:

а) генетичні мутації SPFTB-PAP (варіант домінуючого гістологічного патерну альвеолярного протеїнозу);

б) генетичні мутації SPFTС-CPI — домінантний гістологічний патерн хронічного пневмоніту, десквамативної інтерстиціальної пневмонії (Desquamative Cell Interstitial Pneumonia, DIP) та неспецифічної інтерстиціальної пневмонії (Nonspecific Interstitial Pneumonia, NSIP);

в) генетичні мутації ABCA3-PAP (варіант домінуючого гістологічного патерну альвеолярного протеїнозу та хронічного пневмоніту в інфантів (Chro–nic Pneumonitis of Infancy, CPI), DIP, NSIP;

г) інші ChILD із гістологією, що відповідає клініці дисфункції поверхнево-активної речовини, доведеної без генетичного розладу.

II. DLD, не специфічні для інфантів:

1. DLD у первинно здорових дітей:

а) інфекційні та постінфекційні процеси: бактеріальні, фунгальні, мікобактеріальні, вірусні;

б) DLD, пов’язані з навколишнім середовищем: гіперсенситивна пневмонія, інгаляції токсичних речовин;

в) аспіраційний синдром;

г) еозинофільна пневмонія;

ґ) гостра інтерстиціальна пневмонія/синдром Хамена — Річі/ідіопатичне дифузне альвеолярне ураження;

д) неспецифічна інтерстиціальна пневмонія;

е) ідіопатичний пульмональний гемосидероз;

є) інші.

2. DLD, у дітей із захворюваннями інших систем:

а) імунодефіцити;

б) Гудспачера синдром;

в) хвороби накопичення;

г) саркоїдоз;

ґ) клітинний гістіоцитоз Лангерганса;

д) злоякісні інфільтрати.

3. DLD імунокомпрометованого організму:

а) опортуністична інфекція;

б) DLD, пов’язані з терапевтичним втручанням;

в) DLD, пов’язані з синдромами трансплантації та відторгнення;

г) дифузні альвеолярні ушкодження невідомої етіології.

4. Захворювання, що маскуються як інтерстиціальна хвороба легень:

а) артеріальна гіпертонічна васкулопатія;

б) застійна васкулопатія, включаючи вено-оклюзійне захворювання;

в) лімфатичні розлади;

г) застійні зміни, пов’язані з дисфункцією серця.

III. Некласифіковані — включає хвороби кінцевої стадії, недіагностичні біопсії та ті, що мають неадекватний матеріал.

Діагностика ChILD

План обстеження пацієнта із ChILD:

1. Об’єктивне дослідження.

2. Фізичний розвиток.

3. Пульсоксиметрія.

4. Рентгенографія органів грудної клітки.

5. Комп’ютерна томографія високої роздільної здатності (HRCT).

6. Ехокардіографія.

7. Генетичне тестування.

8. Бронхоальвеолярний лаваж (Bronco-Alveolar Lavage, BAL).

9. Біопсія легень.

ChILD встановлюється, якщо мають місце принаймні три з таких чотирьох критеріїв: 1) дихальні симптоми (кашель, тахіпное, або задишка, або знижена толерантність до фізичного навантаження); 2) респіраторні ознаки (тахіпное, додаткові звуки, ретракція, clubbing syndrome, затримка росту або дихальна недостатність); 3) гіпоксемія; 4) дифузні паренхіматозні порушення на рентгенограмі або комп’ютерній томографії (КТ).

Перший крок у діагностиці ChILD включає ретельний аналіз історії хвороби та ретельне клінічне обстеження, а потім неінвазивні й інвазивні тести (NITs). Зазвичай оцінка здійснюється від найменш до найбільш інвазивних процедур, хоча ця послідовність залежить від контексту, гостроти та тяжкості стану пацієнта.

Характерні скарги для дітей із ChILD (сильна рекомендація; високий рівень доказовості) [4, 8, 10, 11, 13]:

1. Тахіпное встановлюється (частота дихання (ЧД) вимірюється за 1 хвилину): ЧД ≥ 60 дихальних рухів/хв у дітей < 2 місяців; за ЧД ≥ 50 дихальних рухів/хв у дітей віком 2–11 місяців; за ЧД ≥ 40 дихальних рухів/хв у дітей віком 12 міс. — 5 років; за ЧД ≥ 20 дихальних рухів/хв у дітей віком > 5 років.

2. Гіпоксемія (SpO₂ < 90 %).

3. Крепітація.

4. Стагнація зростання.

Запитання, на які слід звернути увагу при зборі анамнезу захворювання (особливо у дитини віком < 28 діб життя) [9, 11]:

1. Чи є сімейна історія ІЗЛ або ChILD? Для пацієнтів із сімейною історією ІЗЛ або ChILD рекомендоване генетичне тестування на мутації в генах SFTPB, SFTPC, ABCA3, NKX2.1, FOXF1, на CSF2RA та CSF2RB (помірна рекомендація; середній рівень доказовості). За відсутності у сімейній історії ІЗЛ або ChILD генетичне тестування на мутації в генах SFTPB, SFTPC, ABCA3, NKX2.1, FOXF1, CSF2RA та CSF2RB проводити бажано (слабка рекомендація; слабкий рівень доказовості).

2. Чи є клінічні прояви пневмонії, сепсису або іншого інфекційного захворювання? Наявність пневмонії визначається, якщо рентгенологічно визначений інфільтрат легень (часто мультифокальні інфільтрати в задніх і латеральних сегментах легень) та принаймні дві з трьох клінічні ознаки (температура > 38 °С, лейкоцитоз або лейкопенія та гнійні секрети) (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).

3. Чи є природжена вада серця, легенева гіпертензія? Рекомендоване проведення ехокардіографії всім дітям із DLD для виключення природжених вад серця та легеневої гіпертензії (сильна рекомендація, сильний рівень доказовості).

4. Чи є HIV або інший імунодефіцит, муковісцидоз, рецидивна аспірація? При підозрі на перераховані вище хвороби рекомендовано проводити HIV-діагностику, імунограму, потовий тест, езофагодуоденоскопію (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).

5. Чи є коморбідні захворювання або стани? Для новонароджених, які мають синдром DLD, уроджений гіпотиреоз і гіпотонію, рекомендоване генетичне тестування на NKX2.1 (тобто фактора транскрипції щитоподібної залози) мутації або делеції (сильна рекомендація).

Додаткові запитання, на які слід звернути увагу при зборі анамнезу у дитини віком > 28 діб життя [4, 10]:

6. Чи була киснезалежність у неонатальному періоді? Визначити загальну тривалість киснезалежності, вентиляції із позитивним тиском і гестаційний вік при народжені/затримку внутрішньоутробного розвитку у дитини. За наявності киснезалежності після 36 тижнів постменструального віку у передчасно народженої дитини діагноз «бронхолегенева дисплазія» ймовірний.

7. Сімейний анамнез алергії, астми або хронічного захворювання легень.

8. Медикаментозний анамнез: використання допологових стероїдів/сурфактанту. Перелік ліків, які приймав пацієнт.

9. Перенесені травми, оперативні втручання, інфекції (пневмонія/сепсис), наявність природженої вади серця та судин/діафрагмальної нориці/природженої вади бронхів і легень.

10. Фактори оточуючого середовища: тютюнопаління матері під час вагітності, куріння членів родини, тварини/птахи на утриманні родини.

Неінвазивні тести (NITs):

1. Рентгенографія грудної клітки зазвичай є першим дослідженням, що проводиться при ChILD. Вона рідко забезпечує специфічний діагноз, але є корисною для ідентифікації схожих із ChILD хвороб.

КТ легень високої роздільної здатності із вентиляцією, що контролюється (Controlled Ventilation High Resolution Computed Tomography, CV-HRCT), — інший значущий метод діагностики, який значно кращий за рентгенографію органів грудної клітки за ефективністю ідентифікації та магнітно-резонансну томографію за ступенем роздільної здатності. Конт–растування проводитися за суворими показаннями, в зв’язку зі значним погіршенням зображення змін інтерстицію (феномену «матового скла»). Проведення CV-HRCT не рекомендоване без анестезії через велику частоту субоптимальних результатів від дихальних рухів. У новонароджених із тахіпное якість CV-HRCT досягається контрольованою вентиляцією на тлі наркозу (полегшує оцінку ступеня «повітряної пастки» та помутніння скла, визначає мальформації, що маскуються за ателектазами, усуває артефакт руху). Якщо седація не може бути проведена, можливе отримання латеральних зображень (візуалізація гірша за CV-HRCT). КТ грудної клітки високої роздільної здатності (ВРЗКТ) рекомендована для деталізації поширеності ураження легень (слабкі рекомендації, низький рівень доказовості). ВРЗКТ проводять у центрах із досвідом проведення дитячої КТ, слайсами 1,5 мм. Допустиме зниження дози опромінення у дітей ≤ 63 кг на 20 % порівняно зі звичайними скануваннями високої роздільної здатності (слабкі рекомендації, низький рівень доказовості) [4, 8, 11].

2. Дослідження функції зовнішнього дихання. Для ChILD характерні рестриктивний тип порушення дихання (тахіпное, зменшення об’єму вдиху, зниження життєвої ємності легень, залишкового об’єму легень, загальної ємності легень) та обмежена дифузійна здатність легень на монооксид вуглецю (DLСО). На ранніх стадіях ChILD об’єм легень і DLСО можуть знаходитися в межах норми. Рестриктивний тип порушення дихання не може бути використаний як ексклюзивний діагностичний біомаркер для ChILD, тому що може виявлятися при саркоїдозі та гістоцитозі X. Більшу інформативність вимірювання рестриктивного типу порушення дихання має для моніторингу клінічного перебігу хвороби [4].

Тестування легеневої функції у дітей (iPFT) рекомендоване дітям із ChILD для кращого розуміння патофізіологічних змін (слабкі рекомендації, низький рівень доказовості) [11].

3. Ехокардіографія проводиться всім дітям для виключення природжених вад серця та легеневої гіпертензії (сильна рекомендація, високий рівень доказовості) [11].

4. Генетичне дослідження:

а) для новонароджених, які страждають від синдрому DLD, зокрема мають ChILD або сімейну історію ILD дорослих або ChILD, рекомендовано проводити тестування на генетичні аномалії, пов’язані з DLD новонароджених (тобто мутації в генах SFTPB, SFTPC та ABCA3, які кодують білки SP-B, SP-C і ABCA3) (сильна рекомендація, високий рівень доказовості). Всі генетичні дослідження повинні проводитися сертифікованими лабораторіями [11];

б) для новонароджених, які мають синдром СhILD, уроджений гіпотиреоз і гіпотонію, рекомендовано проводити генетичне тестування на NKX2.1 (тобто фактора транскрипції щитоподібної залози) мутації або делеції (сильна рекомендація, високий рівень доказовості) [11];

в) для новонароджених, які мають синдром СhILD із дихальною недостатністю та рефрактерною легеневою гіпертензію, рекомендовано дослідження делеції чи мутації FOXF1 (сильна рекомендація, високий рівень доказовості) [11];

г) для інфантів (≤ 2 років), які мають синдром СhILD, ми рекомендуємо проводити дослідження мутації SFTPC та ABCA3, якщо початкові дослідження не дають можливості встановити діагноз (сильна рекомендація, високий рівень доказовості) [11];

ґ) для інфантів, які мають синдром СhILD з альвеолярним протеїнозом, а дослідження на SFTPC та ABCA3 є негативними, рекомендовано проводити генетичне тестування на CSF2RA та CSF2RB (тобто рецептор-2 [CSF2R] та колонієстимулюючі β-ланцюги). При позитивних тестах на CSF2RA та CSF2RB і можливе визначення гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора (GM-CSF) (слабка рекомендація, низький рівень доказовості). Генетичні дослідження для CSF2RA та CSF2RB у даний час доступні лише в контексті досліджень, але, як очікується, вони стануть більш доступними в найближчому майбутньому [11].

Для інфантів, які мають синдром СhILD із гіпотиреозом та/або неврологічними аномаліями (наприклад, гіпотонія або хореоатетоз) або які страждають від синдрому DLD, зокрема мають СhILD або сімейну історію ILD дорослих або СhILD, рекомендовано дослідити інші ознаки мутацій генів поверхнево-активних речовин: ABCA3 та SFTPC та провести генетичне тестування на мутації NKX2.1 (тобто TTF-1) (сильна рекомендація, високий рівень доказовості) [11].

Інвазивні тести (ITs):

1. Бронхоскопія з бронхоальвеолярним лаважем (БАЛ). Рекомендована гнучка бронхоскопія (слабка рекомендація, низький рівень доказовості). За результатами дослідження бронхоальвеолярного лаважу можливе встановлення діагнозу. Можливе встановлення специфічного діагнозу при виявленні позитивних культур мікробіологічного та вірусного дослідження, за наявності макрофагів, навантажених гемосидерином (синдром альвеолярної геморагії); при визначенні Шик-позитивних гранул з обмеженою кількістю клітин; альвеолярному протеїнозі (ймовірна мутація протеїнів сурфактанту або GM-CSF-пов’язані розлади); доведенні інтрацитоплазматичних пенталамінарних включень (електронна мікроскопія) або позитивному забарвленні CD1a, що свідчать про легеневий гістіоцитоз [14].

Особливості бронхоальвеолярного лаважу, за якими можливо припустити специфічний діагноз [14]:

— БАЛ-нейтрофілія: інфекційні захворювання нижнього респіраторного тракту (пневмонія, бронхіти, бронхоектатична хвороба), аспіраційний синдром, респіраторний дистрес-синдром;

— БАЛ-еозинофілія: DLD-індукована медикаментами, еозинофільна пневмонія, синдром Чарджа — Стросса, астма, алергічний бронхопульмональний мікоз, паразитарні захворювання, фунгальна інфекція;

— макрофаги, навантажені ліпідами (рецидивна аспірація);

— БАЛ-лімфоцитоз: переважають CD4 — саркоїдоз, переважають CD8 — пульмональний гістоцитоз, гіперсенситивний пневмоніт, медикаментозно-індукована інтерстиціальна хвороба легень, колагенози;

— клітини накопичення, типові для синдрому Німанна — Піка.

2. Біопсія легень. Для новонароджених та інфантів із синдромом СhILD, у яких в інших діагностичних дослідженнях не визначений точний діагноз або є клінічна необхідність точної діагностики, рекомендується проводити хірургічну біопсію легень (сильна рекомендація, високий рівень доказовості). Хірургічні підходи до біопсії легенів включають обмежену біопсію з відкритими легенями (тобто відкриту торакотомію), відеоакустичну торакоскопію (VATS) і транскрипційну та черезшкірну біопсію голкою. Рекомендоване проведення біопсії за допомогою VATS замість відкритої торакотомії (сильна рекомендація, високий рівень доказовості). Біопсійний матеріал повинен бути принаймні 10 × 10 × 10 мм. Поверхнева біопсія, що не містить дистальних дихальних шляхів, може призвести до діагностичної помилки. В ідеалі біопсія повинна бути клином при глибині 10 мм і 20 мм уздовж плевральної осі, за винятком випадків, коли це не допускає маса пацієнта (тобто новонародженого). Зразки біоптатів легень повинні оброблятися відповідно до протоколів, де окремі частини біопсії проходять фіксацію формаліну для гістопатології та імуногістохімії, мікробіо–логічної культури, заморожування для можливої імунофлюоресценції або інших спеціальних досліджень і фіксації для електронної мікроскопії [4, 11].

Діагностичні алгоритми залежно від віку дитини та сімейної й особистої історії DLD [11]:

1. Для пацієнтів віком ≤ 28 діб життя із сімейною історією інтерстиціальних захворювань легень або ChILD проводяться два основних дослідження: генетичний тест і КТ легень високої роздільної здатності з вентиляцією, що контролюється (CV-HRCT).

У дітей із клінічними проявами респіраторного дистрес-синдрому новонароджених або персистуючої пульмональної гіпертензії новонароджених (≤ 28 діб життя) без інших мальформацій, органічних і функіональних розладів рекомендоване генетичне дослідження мутації генів SFTPB, ABCA3. За відсутності мутації генів SFTPB, ABCA3 досліджують гени NKX2.1 та SFTPC. Позитивні результати генетичного тестування на будь-які із зазначених генів дають можливість встановити специфічний діагноз (див. класифікацію). За наявності негативних результатів генетичного тестування проводиться хірургічна біопсія легень (рекомендоване проведення біопсії за допомогою VATS).

Результати CV-HRCT дають можливість визначити специфічні критерії мутації протеїнів сурфактанту (за підозри на порушення синтезу сурфактану проводиться дослідження SFTPB, SFTPС, ABCA3). Дітям віком ≤ 28 діб життя, яким не вдалося встановити діагноз за допомогою генетичного тесту та CV-HRCT, проводиться хірургічна біопсія легень.

2. Для пацієнтів віком ≤ 28 діб життя без сімейної історії та особистої історії DLD проводиться КТ легень високої роздільної здатності з вентиляцією, що контролюється (CV-HRCT). Генетичне тестування є додатковим при наявності швидкого прогресування захворювання або при підозрі на прорушення синтезу функції сурфактанту.

3. Для пацієнтів (≤ 28 діб життя) із гіпотиреозом та м’язовою дистонією проводиться дослідження NKX2.1.

4. Для пацієнтів (> 28 діб життя) із персистенцією клінічних проявів ChILD проводиться CV-HRCT, за якою можна визначити альвеолярний протеїноз (дифузне «матове скло»), гіперплазію нейроендокринних клітин у інфантів або захворювань, пов’язаних із дисфункцією сурфактанту. При підо–зрі на альвеолярний протеїноз рекомендоване генетичне тестування на CSF2RA та CSF2RB.

5. У дітей віком > 28 діб життя із підозрою на дисфункцію сурфактанту (ознаки альвеолярного протеїнозу за даними CV-HRCT) досліджуються гени SFTPС, ABCA3

6. В інфантів віком > 28 діб життя із підозрою на гіперплазію нейроендокринних клітин (NEHI) проводять CV-HRCT. Характерною ознакою NEHI за CV-HRCT є: гіперінфляція та «матове скло» переважно в правій та середній частках, язичкових сегментах менше на периферії, мозаїчність легеневого рисунка. Якщо уражено не менше ніж 4 сегменти, проводять тестування легеневої функції у дітей (iPFT) та визначення концентрації СО2, що вдихає і видихає пацієнт. Діагноз «нейроендокринна гіперплазія» визначають при наявності рентгенологічних ознак гіперплазії нейроендокринних клітин і бронхіальної обструкції за iPFT. За відсутності характерних ознак NEHI, проте діагноз імовірний, — проводиться хірургічна біопсія легень.

Діагностика захворювань із групи DLD, з якими проводять диференціальну діагностику до встановлення діагнозу та початку терапії ChILD [11]:

— інфекційні захворювання легень — мікробіо–логічне дослідження, проведення бронхоскопії та аналіз бронхоальвеолярного лаважу;

— муковісцидоз — дослідження хлоридів поту;

— імунодефіцити (первинні або вторинні) — клінічне дослідження крові, визначення імуноглобулінів, вірус імунодефіциту людини (Human Immunodeficiency Virus, HIV), відповідь на вакцинацію;

— рецидивна аспірація — флюороскопічне дослідження глотання (Video Fluoroscopic Swallowing Exam, VFSE);

— природжена вада серця або легенева гіпертензія — ехокардіографія, катетеризація серця.

Сучасні принципи лікування інтерстиціальних захворювань легень у дітей будуть наведені у наступній статті — «Світовий досвід з лікування інтерстиціальних захворювань легень у дітей (up-date 2017)».

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Avital A. Natural history of five children with surfactant protein C mutations and interstitial lung disease / A. Avital, A. Hevroni, S. Godfrey et al. // Pediatr. Pulmonol. — 2014. — № 49. — P. 1097-1105.

2. Brody A.S. Don’t let radiation scare trump patient care: 10 ways you can harm your patients by fear of radiation-induced cancer from diagnostic imaging / A.S. Brody, R.P. Guillerman // Thorax. — 2014. — № 69. — P. 782-784.

3. Bush A. Research in progress: Put the orphanage out of business / A. Bush, G. Anthony, A. Barbato et al. // Thorax. — 2013. — № 68. — P. 971-973.

4. Bush A. European protocols for the diagnosis and initial treatment of interstitial lung disease in children / A. Bush, S. Cunningham, J. de Blic et al. // Thorax. — 2015. — № 70. — P. 1078–1084.

5. Camelo A. The epithelium in idiopathic pulmonary fibrosis: breaking the barrier / A. Camelo, R. Dunmore, M.A. Sleeman et al. // Front. Pharmacol. — 2014. — № 4. — P. 173.

6. Deutsch G.H. Diffuse lung disease in young children: application of a novel classification scheme / G.H. Deutsch, L.R. Young, R.R. Deterding et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007. — № 176. — P. 1120-1128.

7. El-Saied M.M. Plasma levels of transforming growth factor-B1 connective tissue growth factor; soluble factor related apoptosis and urinary levels of desmosine in childhood interstitial lung diseases / M.M. El-Saied, K. Saad, E.A. Hamed et al. // Assiut Med. J. — 2016. — № 40. — P. 89-102.

8. Hime N.J. Childhood interstitial lung disease: A systematic review / N.J. Hime, Y. Zurynski, D. Fitzgerald et al. // Pediatr. Pulmonol. — 2015. — № 50. — P. 1383-1392.

9. Kropski J.A. Genetic studies provide clues on the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis / J.A. Kropski, W.E. Lawson, L.R. Young et al. // Dis. Model. Mech. — 2013. — № 6. — P. 9-17.

10. Kuo C.S. Interstitial lung disease in children / C.S. Kuo, L.R. Young // Current Opinion. — 2014. — № 26. — P. 320-327.

11. Kurland G. Classification, Evaluation, and Management of Childhood Interstitial Lung Disease in Infancy / G. Kurland, R.R. Deterding, J.S. Hagood et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2013. — № 188. — P. 376-394.

12. Steele M.P. Molecular mechanisms in progressive idiopathic pulmonary fibrosis / M.P. Steele, D.A. Schwartz // Annu Rev. Med. — 2013. — № 64. — P. 265-276.

13. Wambach J.A. Genotype-phenotype correlations for infants and children with ABCA3 deficiency / J.A. Wambach, A.M. Casey, M.P. Fishman et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2014. — № 189. — P. 1538-1543.

14. Wuyts W.A. The clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease / W.A. Wuyts, C. Dooms, G.M. Verleden // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2013. — № 187. — P. 777.

15. Zimmermann G.S. Haemodynamic changes in pulmonary hypertension in patients with interstitial lung disease treated with PDE-5 inhibitors / G.S. Zimmermann, W. von Wulffen, P. Huppmann et al. // Respirology. — 2014. — № 19. — P. 700-706.