Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (87) 2017
Вернуться к номеру
Оптимизация подходов к обезболиванию в акушерстве и гинекологии с точки зрения доказательной медицины
Авторы: Волков А.О.,
г. Каменское, Украина
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
На сегодняшний день наиболее распространенной родоразрешающей операцией в современном акушерстве при отсутствии возможности рождения ребенка через естественные родовые пути является операция кесарева сечения. По данным зарубежной статистики, ее частота в Европе составляет 12–18 %, в Канаде — 22 % и в США — до 26,1 %. При этом за последние 10 лет число операций кесарева сечения возросло в 1,5–2 раза.
Кесарево сечение относится к операциям средней степени травматичности, сопровождающимся развитием выраженного послеоперационного болевого синдрома. Так, в исследовании, проведенном в 2013 году J. Hans et al., было установлено, что по силе боли в послеоперационном периоде кесарево сечение занимает 9-е место из 174 других хирургических вмешательств. Боль влияет на исход операции, задерживает послеоперационное восстановление, удлиняет период реабилитации, увеличивает стоимость лечения и ухудшает качество жизни пациенток. Кроме того, неадекватное послеоперационное обезболивание после кесарева сечения в 10,8–18 % случаев сопряжено с развитием хронического послеоперационного болевого синдрома (Eisenach J. et al., 2008; Kainu J. et al., 2010).
В исследованиях W. Meissner et al. (2001) и C.E. Klopfenstein et al. (2000) одной из основных причин неадекватного обезболивания наряду с организационными проблемами и дефицитом медицинского персонала было названо несоблюдение принципа мультимодального лечения боли (37,7 %). Поэтому применение сбалансированной (мультимодальной) аналгезии с индивидуальным подбором безопасных средств разных уровней — приоритетное направление послеоперационной аналгезии.
2–3 ноября в г. Киеве состоялся III Междисциплинарный научный конгресс с международным участием «Актуальные вопросы интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии», в рамках которого были рассмотрены актуальные вопросы операционного и послеоперационного обезболивания после кесарева сечения.
С докладом «Нужны ли опиоиды после кесаревого сечения?» выступил доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» А.О. Волков.
В начале своего выступления докладчик подчеркнул, что острая послеоперационная боль может отрицательно влиять на обстоятельства, при которых мать, ребенок и семья взаимодействуют и узнают друг друга (Schyns-van den Berg et al., 2015). Именно поэтому первостепенное значение при операции кесарева сечения имеет оптимальная послеоперационная аналгезия, оказывающая непосредственное воздействие на краткосрочные и долгосрочные последствия для матери.
Традиционно в ряде западных клиник системное введение опиоидных анальгетиков всегда рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время данные препараты не являются золотым стандартом лечения острой боли (Bekhit M.H., 2015). И прежде всего это связано с рядом побочных эффектов, вызываемых данной группой лекарственных средств: депрессией дыхания, избыточной седацией, тошнотой и рвотой, угнетением перистальтики, задержкой мочи, кожным зудом, гипотензией, развитием зависимости, аллергическими реакциями, реактивацией герпетической инфекции, угнетением иммунитета и увеличением риска метастазирования злокачественных опухолей. На начальном этапе опиоиды оказывают анальгетический эффект, который сменяется формированием отсроченной гипералгезии. Даже непродолжительное введение опиоидов короткого действия может сопровождаться развитием острой толерантности со снижением анальгетического эффекта и повышением требуемых доз.
Но, несмотря на это, опиоиды по-прежнему играют значительную роль в мультимодальной послеоперационной аналгезии, что объясняется использованием различных комбинаций данных препаратов и путей их введения, соответственно, способствующим уменьшению их дозы и побочных эффектов (Schyns-van den Berg et al., 2015). В исследовании T.R. Growgey (2013) было показано, что при назначении нейроаксиальных опиоидов риск развития респираторной депрессии при кесаревом сечении чрезвычайно мал, в то же время он увеличивается у пациенток, страдающих ожирением. В другом исследовании, проведенном J.E. Dominguez et al. (2013), было обнаружено, что, используя минимальную эффективную дозу нейроаксиальных опиоидов и включая антагонисты опиоидов, агонисты/антагонисты и противорвотные средства, можно уменьшить вероятность возникновения и тяжесть побочных эффектов.
Но не стоит забывать, что для пациенток, перенесших кесарево сечение, как боль, так и опиоиды являются факторами, отрицательно влияющими на грудное вскармливание (Schyns-van den Berg et al., 2015). A. Montogomery et al. (2012) выявили связь между болью после кесарева сечения, обезболиванием и грудным вскармливанием, а также возможным нежеланием матери принимать анальгетики, чтобы защитить своего ребенка от их вредного влияния во время грудного вскармливания. Эти данные подтверждаются работой B. Carvalho et al. (2005), которые установили, что женщины после операции кесарева сечения не хотят подвергать своего ребенка вредному влиянию послеоперационного обезболивания и готовы терпеть умеренную боль.
Для уменьшения интенсивности острой и хронической боли после операции кесарева сечения были разработаны и усовершенствованы различные хирургические техники. Среди них — длина и расположение разреза (Loos M.J. et al., 2008), тупое, а не острое абдоминальное вхождение (Nafisi S., 2007), экстериоризация матки (Bamigboye A.A. et al., 2014) и неушивание брюшины (El-Khayat W. et al., 2014).
Однако основной тенденцией послеоперационного обезболивания после кесарева сечения является использование принципа мультимодальности аналгезии путем комбинации различных препаратов и путей их введения, что нашло свое подтверждение в многочисленных клинических исследованиях. При этом рекомендуемая нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении дает дополнительные возможности для включения эффективных анальгетиков, предназначенных для послеоперационного обезболивания (Lavoil A. et al., 2013).
Далее докладчик задал присутствующим вопрос: «Позволяют ли отдельные препараты либо новые лекарственные средства или комбинация конкретных компонентов отказаться от использования нейроаксиальных и других опиоидов?»
Для того, чтобы ответить на этот вопрос, докладчик предложил рассмотреть другие препараты, применяемые для послеоперационного обезболивания. Это опиаты при спинальной анестезии и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии интратекально; эпидуральная анестезия; парацетамол (ацетаминофен); НПВП (кеторолак, ибупрофен); инфильтрация раны; ТАР-блок; мультимодальный подход.
На сегодняшний день основу послеоперационного мультимодального анальгетического режима после операции кесарева сечения формирует сочетание НПВП и парацетамола, что делает возможным уменьшение потребления опиоидов примерно на 40 % (Bloor M. et al., 2013).
/34-1.jpg)
В рекомендациях Американской ассоциации анестезиологов указано, что клиницисты по возможности должны использовать мультимодальную аналгезию в периоперационном периоде (ASA, 2012 г.), тогда как все пациенты хирургического профиля должны получать в периоперационном периоде парацетамол и НПВП, если нет противопоказаний к данным средствам.
Впервые парацетамол был применен в 1887 году, а сейчас содержится более чем в 500 препаратах, отпускаемых как по рецепту, так и без него. Парацетамол блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, тем самым ингибируя синтез простагландинов. В периферических тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта.
Также предполагают, что парацетамол селективно блокирует ЦОГ-3, которая находится только в центральной нервной системе, а на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, расположенные в других тканях, не влияет. Действуя преимущественно в ЦНС, парацетамол оказывает влияние на центры боли и терморегуляции.
Максимальная разовая доза парацетамола для взрослых и подростков старше 12 лет с массой тела более 40 кг составляет 1 г, максимальная суточная доза — 4 г. Для детей максимальная разовая доза парацетамола — 10–15 мг/кг, максимальная суточная — до 60 мг/кг. Кратность назначения — до 4 раз в сутки. Кроме того, при назначении данного препарата необходимо помнить, что его применение в дозе более 7,5 г является гепатотоксичным, а при приеме более 140 мг/кг возможен смертельный исход.
Внутривенные формы парацетамола широко используются как эффективные анальгетики после операций (Sinatra et al., 2005), в том числе после кесарева сечения. В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Brie Altenau et al. (2017) с участием 104 пациенток, было показано, что внутривенный ацетаминофен в послеоперационном периоде после кесарева сечения приводит к значительному уменьшению потребления пероральных наркотических веществ для контроля боли.
В другом проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (Ozmete O. et al., 2016) было установлено, что предоперационное одноразовое внутривенное введение 1 г парацетамола эффективно снижает интенсивность боли и потребность в опиоидах в течение 24 часов после кесарева сечения.
В работе, проведенной E.E. Shaffer et al. (2016), было продемонстрировано, что сокращение использования опиоидов и включение внутривенного ацет–аминофена для лечения послеоперационной боли может снизить длительность пребывания пациентки в стационаре в среднем на 18,5 % (10,7–32,0 %) независимо от типа хирургического вмешательства, уменьшить количество осложнений, ассоциированных с приемом опиоидов, на 28,7 % (5,4–44,0 %) и, как результат, снизить затраты системы здравоохранения на 4,7 млн долларов США в год для больницы среднего размера.
Аналогичные результаты были получены в исследовании R.N. Hansen (2017), показавшем, что по сравнению с только опиоидной аналгезией после операций гистерэктомии и кесаревого сечения добавление внутривенного ацетаминофена обеспечивает уменьшение материальных расходов во время госпитализации на 484,4 доллара США и сокращение использования опиоидов.
Hedayati et al. (2003) обнаружили эффективность парацетамола при боли в промежности в течение первых 24 часов после родов. P.E. Macintyre et al. (2010) установили, что парацетамол безопасен и может использоваться во время лактации. Также отмечено ограниченное вляние парацетамола на боль в матке (Alhashemi J.A., 2006).
Назначение 1 г парацетамола каждые 6 часов аналогично обезболиванию ибупрофеном в дозе 400 мг через каждые 6 часов, что было продемонстрировано в исследовании S.M. Sidding (2001). Кроме того, отмечена высокая эффективность комбинации парацетамола и диклофенака в купировании послеоперационной боли после кесарева сечения, позволившая снизить потребность в морфине (Manishankar B., 2008).
Следует отметить, что все нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе коксибы, также представляют интерес для послеоперационной аналгезии. В особенности их эффект отмечается при лечении висцерального компонента боли после кесарева сечения. Немаловажным аспектом является их хорошая переносимость при грудном вскармливании (Bloor M., 2013).
Для послеоперационной аналгезии могут применяться α2-адренергические агонисты, такие как клонидин и дексмедетомидин, оказывающие обез–боливающее действие посредством воздействия на спинальную норадренергическую систему. Однако в ряде исследований (Elia N. et al., 2008; Lavand’homme P.M. et al., 2008) было установлено, что клонидин, а особенно его комбинация с нейроаксиальными местными анестетиками, вызывает выраженную седацию и гипотонию у женщин. Этот факт исключает его широкое использование для послеоперационного обезболивания после кесарева сечения, особенно учитывая необходимость грудного вскармливания.
Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания связаны с использованием препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса. Кетамин, единственный доступный в клинике антагонист NMDA-рецепторов, в небольших дозах (10–20 мг/ч) обеспечивает мощную аналгезию при отсутствии депрессии дыхания. Кетамин показал значимость в сокращении использования опиоидов в субанестетических дозах с минимальными побочными эффектами (Jouguelet-Lacoste J. et al., 2005). Кроме того, кетамин может играть активную роль в гомеостазе периоперационных воспалительных и/или иммунных реакций и, таким образом, влиять на развитие хронической боли или вторичной гипералгезии (Behdad S. et al., 2013).
В исследовании, проведенном в 2013 году C. Dean et al., было показано, что магний, который действует как антагонист NMDA-рецепторов, обладает многообещающим опиоидуменьшающим эффектом после внутривенного или эпидурального введения.
В работе J. Person (2010) кетамин рекомендуется для профилактики гипералгезии (гиперчувствительность, нейропатическая боль), индуцированной опиатами. Также отмечалось повышение качества послеоперационной мультимодальной аналгезии и уменьшение потребности в опиатах при использовании кетамина в малых (болюс 0,25–0,5 мг/кг, последующая инфузия — 10 мкг/кг/мин) дозах.
Габапентин (структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты) является противосудорожным препаратом с анальгетическими свойствами, реализуемыми за счет активации или усиления норадренергического ингибирования. Может использоваться в качестве адъювантного препарата и в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Однако результаты его применения при операции кесарева сечения достаточно противоречивы: с одной стороны — удовлетворенность пациентов обезболиванием, с другой — проблемы, связанные с седацией матери. Эти переменные результаты могут ограничить будущее использование габапентина в акушерстве (Najafi Anaraki et al., 2012).
Интратекально применяемый неостигмин усиливает аналгезию системно вводимых опиоидов и нейроаксиально вводимых агонистов α2-адренорецепторов, но его введение сопровождается тошнотой и рвотой. Поэтому в мультимодальном режиме после кесарева сечения без опиоидов он может быть назначен эпидурально, при этом нежелательные побочные эффекты отсутствуют (Eisenach J.C., 2009).
Дексаметазон в основном используется после кесарева сечения для предотвращения тошноты и рвоты (Cardoso M.M. et al., 2013). Однако в исследовании N.H. Waldron et al. (2013) было показано, что его применение обеспечивает небольшое, но статистически значимое дополнительное обезболивающее действие, даже если введение морфина осуществляется интратекально.
Для послеоперационной эпидуральной аналгезии после кесарева сечения с опиоидами или без них могут назначаться местные анестетики. Но при использовании их в низких концентрациях шансы остаточного блока достаточно малы. Кроме того, они могут задерживать раннюю мобилизацию. Поэтому эпидуральное введение местных анестетиков после кесарева сечения не может расцениваться в качестве послеоперационной аналгезии первой линии (Chen S.Y. et. аl., 2014).
Также для послеоперационного обезболивания может использоваться ТАР-блок (требует применения УЗИ). ТАР-блок может существенно уменьшить использование опиоидов в течение первых суток после кесарева сечения. Однако уровень его аналгезии недостаточен в сравнении с аналгезией интратекальным морфином (McDonnell J.G. et al., 2008). В рамках режима мультимодальной аналгезии его назначение может быть целесообразно только в случаях послеоперационного обезболивания, при которых не были назначены НПВП (Sharkey A. et al., 2013).
Инфильтрация раны местными анестетиками оказывает кратковременное действие, в то время как методы инфузии раны показали лучшие результаты обезболивания. В качестве альтернативного метода непосредственно в ране могут использоваться пропитанные бупивакаином желатиновые губки. В исследовании, проведенном A. Perniola et al. (2014), их применение сопровождалось уменьшением боли по ВАШ и уменьшением расхода анальгетиков после оперативного вмешательства. Кроме того, было показано, что добавление НПВП, трамадола или дексаметазона в смесь к местным анестетикам способно уменьшить количество баллов по ВАШ и обеспечить спасительную аналгезию. При этом местные анестетики в послеоперационую рану могут вводиться на различную глубину (чем глубже — тем лучше) и различными способами: как надфасциально, так и субфасциально.
Подводя итоги, А.О. Волков еще раз подчеркнул, что неадекватное обезболивание после кесарева сечения может приводить к нежелательным последствиям для матери и ребенка. В исследованиях A. Montgomery et al. (2012) и R. Landou et al. (2013) было продемонстрировано, что недостаточное послеоперационное обезболивание снижает подвижность матери и повышает риск тромбоза глубоких вен, вызывает трудности, связанные с началом грудного вскармливания, отрицательно влияет на связь между матерью и ребенком, приводит к хронизации боли.
В заключение своего выступления докладчик сообщил, что применение принципов мультимодальной аналгезии, базисным препаратом которой является парацетамол, и новых методов регионарной анестезии позволило свести к минимуму использование опиоидов для обезболивания после кесарева сечения. Так, парацетамол в клиниках Великобритании занимает ведущее место в лечении послеродовой и послеоперационной боли как в стационаре, так и после выписки роженицы из роддома. В Украине есть несколько инъекционных форм парацетамола, одной из которых является парацетамол компании Ananta Medicare под названием Анапирон. В каждом конкретном случае выбор метода обезболивания роженицы остается за врачом. Однако полная аналгезия без опиоидов будет возможна только в том случае, если альтернативные препараты и пути их введения будут более эффективными и безопасными. То есть опиоиды все еще необходимы для достижения оптимальной послеоперационной аналгезии.