Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (87) 2017

Місце малоінвазивних технологій при хірургічному лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки

Авторы: Тутченко М.І.(1), Слонецький Б.І.(2), Іщур В.(3), Вербицький І.В.(2)
(1) — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
(2) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(3) — Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Мета роботи. Оцінити ефективність та доцільність застосування малоінвазивних технологій при хірургічному лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. Матеріали та методи. У роботі проаналізовані результати діагностики та лікування 124 пацієнтів із перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки, які були госпіталізовані в ургентному порядку та перебували на лікуванні у хірургічних клініках Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в 2016 році. У хворих другої (36 пацієнтів) групи на відміну від першої (88 пацієнтів) групи було розширено показання до застосування малоінвазивних технологій. Клініко-діагностичний алгоритм включав лабораторні, інструментальні та біохімічні методи дослідження, а також статистичні методи дослідження. Результати. Результати аналізу діагностики та лікування пацієнтів із перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки виявили суттєве превалювання хворих віком від 20 до 40 років чоловічої статі, і лише кожен дванадцятий пацієнт був похилого чи старечого віку. Переважна більшість хворих (64,18 %) госпіталізувалася протягом перших шести годин з моменту перфорації виразки, у більшості пацієнтів (76,24 %) перебіг перитоніту за Mannheim Peritonitis Index досягав 21 бала. Комплексне застосування інструментальних методів дозволило встановити першопричину захворювання в 111 (89,52 %) випадках, а їх недооцінка чи тяжкість перебігу перитоніту стала підставою до інтраопераційного встановлення діагнозу в 11 (10,48 %) пацієнтів. Розширення показань до застосування малоінвазивних технологій у пацієнтів другої групи на відміну від першої групи дозволило у половини хворих виконати лапароскопічну дуоденографію, у 5 (13,89 %) пацієнтів — лапароскопічну дуоденопластику та у 2 (5,56 %) хворих — лапароскопічно-асистовану дуоденопластику. Це супроводжувалось зменшенням регіонарних ускладнень на 3,66 %, системних ускладнень — на 4,67 %, летальності — на 1,14 %, також суттєво скорочувався термін післяопераційної реабілітації та соціальної адаптації. Висновки. Проведення інструментальної верифікації перфоративної виразки дванадцятипалої кишки дозволило при застосуванні лише первинної рентгеноскопії виявити перфорацію у 70 (58,06 %) хворих, але відсутність її рентгенологічних ознак при недотриманні всього діагностичного комплексу у кожного десятого пацієнта призвела до інтраопераційного встановлення діагнозу. Застосування невідкладної лапароскопії у хворих другої групи з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки дозволило у 22 (61,11 %) пацієнтів виконати лапароскопічну дуоденокорекцію, у 2 (5,56 %) хворих — лапароскопічно-асистовану дуоденокорекцію, але у кожного шостого (18,18 %) пацієнта були підстави до виконання хірургічного втручання через лапаротомний доступ.

Цель работы. Оценить эффективность и целесообразность применения малоинвазивных технологий при хирургическом лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Материалы и методы. В работе проанализированы результаты диагностики и лечения 124 пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, которые были госпитализированы в ургентном порядке и находились на лечении в хирургических клиниках Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи в 2016 году. У больных второй (36 пациентов) группы в отличие от первой (88 пациентов) группы были расширены показания к применению малоинвазивных технологий. Клинико-диагностический алгоритм включал лабораторные, инструментальные и биохимические методы исследования, также применяли статистические методы исследования. Результаты. Результаты анализа диагностики и лечения пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки обнаружили существенное преобладание больных в возрасте от 20 до 40 лет мужского пола, и только каждый двенадцатый пациент был пожилого или старческого возраста. Подавляющее большинство больных (64,18 %) госпитализировались в течение первых шести часов с момента перфорации язвы, у большинства пациентов (76,24 %) течение перитонита по Mannheim Peritonitis Index достигало 21 балла. Комплексное применение инструментальных методов позволило установить первопричину заболевания в 111 (89,52 %) случаях, а их недооценка или тяжесть протекания перитонита стала основанием для интраоперационного установления диагноза у 11 (10,48 %) пациентов. Расширение показаний к применению малоинвазивных технологий у пациентов второй группы в отличие от первой группы позволило у половины больных выполнить лапароскопическую дуоденографию, у 5 (13,89 %) пациентов — лапароскопическую дуоденопластику и у 2 (5,56 %) больных — лапароскопически-ассистированную дуоденопластику, что сопровождалось уменьшением регионарных осложнений на 3,66 %, системных осложнений — на 4,67 %, летальности — на 1,14 %, а также существенно сокращался срок послеоперационной реабилитации и социальной адаптации. Выводы. Проведение инструментальной верификации перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки позволило при применении только первичной рентгеноскопии выявить перфорацию у 70 (58,06 %) больных, но отсутствие ее рентгенологических признаков при несоблюдении всего диагностического комплекса у каждого десятого пациента приводило к интраоперационному установлению диагноза. Применение неотложной лапароскопии у больных второй группы с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки позволило у 22 (61,11 %) пациентов выполнить лапароскопическую дуоденокоррекцию, у 2 (5,56 %) больных — лапароскопически-ассистированную дуоденокоррекцию, но у каждого шестого (18,18 %) пациента были основания для выполнения хирургического вмешательства через лапаротомный доступ.

Background. The objective is to evaluate the effectiveness and feasibility of using minimally invasive technologies in the surgical treatment of perforated duodenal ulcer. Materials and methods. The results of diagnosis and treatment are analyzed in 124 patients with perforated duodenal ulcer, who were urgently hospitalized and were treated in surgical clinics of the Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital in 2016. In patients of the second (n = 36) group, unlike the first group (n = 88), the indications to the use of minimally invasive technologies were extended. Clinical diagnostic algorithm included laboratory, instrumental and biochemical research methods; statistical methods of investigation were also used. Results. The results of the diagnosis and treatment of patients with perforated duodenal ulcer showed a significant predominance of male patients between the ages of 20 to 40 years, and only every twelve patient was of the elderly or senile age. The vast majority of patients (64.18 %) were hospitalized within the first six hours after the ulcer perforation, in most patients (76.24 %), the course of peritonitis on Mannheim Peritonitis Index was up to 21 points. Comprehensive application of instrumental methods allowed to determine the prime cause of the disease in 111 (89.52 %) cases, and their underestimation or severity of peritonitis became the basis for intraoperative diagnosis in 11 (10.48 %) patients. Expanding indications to the use of minimally invasive technologies in patients of the second group, in contrast to the first group, allowed to perform laparoscopic duodenorrhaphy in half of the patients, laparoscopic duodenoplasty was performed in 5 (13.89 %) individuals and laparoscopic-assisted duodenoplasty — in 2 (5.56 %) patients. This was accompanied by a decrease in regional complications by 3.66 %, systemic complications — by 4.67 %, mortality — by 1.14 %, and the period of postoperative rehabilitation and social adaptation was significantly reduced. Conclusions. Instrumental verification of perforated duodenal ulcer made it possible to detect perforation in 70 (58.06 %) patients using only primary fluoroscopy, but the absence of its radiologic signs in case of failure to comply with the entire diagnostic measures in every tenth patient leads to intraoperative diagnosis. The use of emergency laparoscopy in patients of the second group with perforated duodenal ulcer allowed to perform laparoscopic duodenocorrection in 22 (61.11 %) patients, laparoscopic-assisted duodenocorrection — in 2 (5.56 %) persons, but every sixth (18.18) %) patient had a basis for performing surgical intervention through laparotomic access.

Ключевые слова

виразка дванадцятипалої кишки; лапароскопія; гострі хірургічні захворювання; шлунково-кишковий тракт

язва двенадцатиперстной кишки; лапароскопия; острые хирургические заболевания; желудочно-кишечный тракт

duodenal ulcer; laparoscopy; acute surgical diseases; gastrointestinal tract

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.8.87.2017.121327

Вступ

Історичні здобутки та сучасні досягнення в медичній галузі, а саме у пацієнтів із перфоративною виразкою (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК), спонукають хірургів до впровадження у клінічну практику малоінвазивних технологій. Переваги останніх на сучасному етапі розвитку невідкладної дуоденальної ульцерохірургії не викликають сумнівів і тривалих дискусій, але окремі патофізіологічні передумови та нозологічні особливості нерідко не дозволяють виконати лапароскопічне втручання [2, 3, 6]. Однак, незважаючи на те, що з часу першої лапароскопічної ульцерокорекції з приводу ПВ ДПК минуло понад тридцять років, серед науковців і практиків ще продовжується дискусія щодо ефективності та доцільності застосування малоінвазивних технологій [4, 5, 7].

Саме тому аналіз особистого здобутку хірургічних клінік сприятиме розширенню показань до застосування невідкладної лапароскопії для уточнення лікувальної тактики.

Мета роботи: оцінити ефективність та доцільність застосування малоінвазивних технологій при хірургічному лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.

Матеріали та методи

У роботі проаналізовані результати діагностики та лікування 124 пацієнтів із ПВ ДПК, які госпіталізовані в ургентному порядку та перебували на лікуванні у хірургічних клініках Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в 2016 році. Першу групу становили 88 хворих. На відміну від першої групи, у пацієнтів другої групи (36 хворих) діагностико-лікувальна тактика залежала від наслідків застосування невідкладної лапароскопії. Клініко-діагностичний алгоритм включав лабораторні, інструментальні та біохімічні методи дослідження. Оцінку особливостей перебігу вторинного перитоніту здійснювали за допомогою Mannheim Peritonitis Index (MPI), стану органної недостатності за Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) [1], також застосовували статистичні методи дослідження.

Результати та обговорення

Для оцінки можливості застосування малоінвазивних технологій у хворих із ПВ ДПК було проаналізовано особливості патогномонічних передумов при їх госпіталізації. Результати аналізу розподілу хворих обох груп за віком і статтю виявили, що переважна більшість пацієнтів першої (n = 63; 71,59 %) та другої (n = 22; 61,11 %) груп були віком від 20 до 40 років. І лише кожен чотирнадцятий (n = 7; 7,95 %) хворий першої групи та кожен дев’ятий (n = 4; 11,11 %) хворий другої групи був похилого чи старечого віку. Крім того, порівняння чоловіків до жінок при госпіталізації віком від 20 до 40 років становило більше ніж 3,2 до 1, а серед хворих похилого чи старечого віку (незважаючи на демографічні складові — тривалість життя чоловіків і жінок) — лише 1 до 1 (рис. 1).

Термін госпіталізації з моменту перфорації виразки (зі слів хворого чи родичів) до медичного стаціонару залишається одним із факторів, які суттєво впливають на своєчасну верифікацію першопричини патологічного процесу. Аналіз терміну госпіталізації хворих виявив, що переважна більшість пацієнтів першої (n = 64; 72,72 %) та другої (n = 23; 63,88 %) груп була госпіталізована протягом перших 6 годин з моменту ПВ ДПК, а післядобова госпіталізація мала місце у 3 (3,4 %) хворих першої групи та 2 (5,5 %) пацієнтів другої групи (рис. 2). Ця особливість, певно, пов’язана з характером надання невідкладної медичної допомоги у м. Києві.

Своєчасна верифікація першопричини патологічного процесу дозволяє чітко проводити загальновживану діагностико-лікувальну тактику, але одним із факторів, який нерідко може ускладнювати оцінку особливостей перебігу гострого захворювання, є коморбідність. Отримані результати аналізу коморбідності при госпіталізації хворих із ПВ ДПК виявили, що у 60 (68,18 %) хворих першої групи та у 25 (69,44 %) хворих другої групи не було виявлено загострення супутньої патології, тоді як у 8 (9,09 %) пацієнтів першої групи та 4 (11,1 %) пацієнтів другої групи спостерігали загострення понад три хронічних захворювання. Невідкладна хірургічна допомога з приводу ПВ ДПК надається переважній більшості пацієнтів без ознак загострення екстраабдомінальних системних захворювань.

Аналіз стану хворого з ПВ ДПК здійснювався залежно від особливості перебігу патологічного процесу в черевній порожнині та ознак поліорганної дисфункції (рис. 3). Встановили, що згідно з MPI до 21 бала було госпіталізовано переважну більшість пацієнтів обох груп. Перебіг перитоніту за MPI понад 29 балів мав місце у 5 (5,68 %) хворих першої та 2 (5,55 %) хворих другої групи. Оцінка стану хворих із ПВ ДПК за шкалою MODS дозволила виявити, що лише у 5 (5,68 %) хворих першої групи та 3 (5,55 %) хворих другої групи тяжкість перебігу поліорганної недостатності становила від 8 до 12 балів, а понад 12 балів — мала місце лише в поодиноких випадках. Тоді як у переважній більшості хворих обох груп перебіг захворювання не перевищував 8 балів за шкалою MODS.

Однак, незважаючи на чималу кількість негативних передумовлюючих факторів, виникає необхідність індивідуального підходу до кожного хворого з урахуванням сучасних можливостей лапароскопічних технологій. Серед показань до їх застосування в ургентній абдомінальній хірургії виділяємо щонайменше такі: 1) відсутність або не більше декількох транслапаротомних оперативних втручань на органах черевної порожнини без ускладненого (перитоніт, нориця, абсцесс та ін.) перебігу післяопераційного періоду; 2) при перебігу перитоніту за MPI ≤ 21 бала; 3) при внутрішньочерепному тиску < 12 мм рт.ст.; 4) при гастроінтестинальній недостатності за Лозанською шкалою ≤ 6 балів; 5) при поліорганній недостатності за шкалою MODS ≤ 6 балів; 6) достатній досвід лапароскопічних втручань на органах черевної порожнини з можливістю обґрунтованої конверсії в усіх членів хірургічної бригади.

Ретроспективний аналіз оцінки значень окремих інструментальних методів первинної діагностики ПВ ДПК виявив, що використання лише рентгеноскопії органів черевної порожнини дозволило встановити причину у 52 (59,09 %) хворих першої та 20 (55,56 %) хворих другої групи (табл. 1). Доповнення первинної рентгеноскопії органів черевної порожнини сонографічним дослідженням органів черевної порожнини, езофагогастродуоденоскопією (ЕФГДС), гастропневмопресією та вторинною рентгеноскопією органів черевної порожнини не досягає абсолютного результату. У 10 (11,36 %) пацієнтів першої групи негативний результат лише рентгеноскопії органів черевної порожнини на фоні локальних проявів клінічного перебігу патологічного процесу затримав хірургічне втручання та став підставою до встановлення ПВ ДПК під час лапаротомії. Подібна тенденція мала місце у 3 (8,33 %) хворих другої групи, але у них причину було встановлено під час лапароскопії (2 хворим було виконано лапароскопічну дуоденографію, 1 хворому було зроблено лапароскопічну дуоденопластику).

У першій групі майже кожному третьому пацієнту з ПВ ДПК була проведена транслапаротомна дуоденографія, а переважній більшості пацієнтів зробили дуоденопластику через лапаротомний доступ.

У половини хворих другої групи розширення діагностичного комплексу шляхом застосування лапароскопії, для уточнення інтраабдомінальних особливостей перебігу виразкового ускладнення та вираженості перитоніту, дозволило виконати лапароскопічну дуоденографію. У 5 (13,89 %) пацієнтів було виконано лапароскопічну дуоденопластику, а ще у 2 (5,56 %) пацієнтів лапароскопічно-асистовану дуоденопластику (табл. 2). Крім того, у кожного шостого пацієнта другої групи було виконано дуоденопластику через лапаротомний доступ.

Післяопераційний період у пацієнтів першої групи супроводжувався регіонарними ускладненнями у 13 (14,77 %) хворих, системними — у 9 (10,23 %) хворих, летальність була в 1 (1,14 %) хворого. Розширення показань до застосування малоінвазивних технологій при лікуванні хворих із ПВ ДПК характеризується зменшенням регіонарних ускладнень на 3,66 %, системних ускладнень — на 4,67 %, а також суттєво скорочується термін післяопераційної реабілітації та соціальної адаптації.

Висновки

1. Проведення інструментальної верифікації ПВ ДПК дозволило при застосуванні лише первинної рентгеноскопії виявити перфорацію у 70 (58,06 %), але відсутність її ренгенологічних ознак при недотриманні всього діагностичного комплексу у кожного десятого пацієнта призводить до інтраопераційного встановлення діагнозу.

2. Застосування невідкладної лапароскопії у хворих другої групи з ПВ ДПК дозволило у 22 (61,11 %) пацієнтів провести лапароскопічну дуоденокорекцію, у 2 (5,56 %) хворих — лапароскопічно-асистовану дуоденокорекцію, але у кожного шостого (18,18 %) пацієнта були підстави до виконання хірургічного втручання через лапаротомний доступ.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Сипливый В.А. Оценка тяжести состояния хирургического больного / В.А. Сипливый, А.И. Дронов, Е.В. Конь. — К.: Наук. свiт, 2004. — С. 61-63.

2. Laparoscopic Repair for Perforated Peptic Ulcer: A Retrospective Study / Vărcuş F., Beuran M., Lica I. et al. // World J. Surg. — 2017. — № 41. — Р. 948-953.

3. A 10-Year Review of Surgical Management of Complicated Peptic Ulcer Disease From a Single Center: Is Laparoscopic Approach the Future? / Agaba E.A., Klair T., Ikedilo O. et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2016. — № 26. — Р. 385-390.

4. Current status of laparoscopy for acute abdomen in Italy: a critical appraisal of 2012 clinical guidelines from two consecutive nationwide surveys with analysis of 271,323 cases over 5 years / Agresta F., Campanile F.C., Podda M. et al. // Joined Italian Surgical Societies Working Group. — 2017. — № 31. — Р. 1785-1795.

5. Perforated Peptic Ulcer Repair: Factors Predicting Conversion in Laparoscopy and Postoperative Septic Complications / Muller M.K., Wrann S., Widmer J. et al. // World J. Surg. — 2016. — № 40. — Р. 2186-2193.

6. Rebibo L. Laparoscopic surgical technique for perfora–ted duodenal ulcer / Rebibo L., Darmon I., Regimbeau J.M. // J. Visc. Surg. — 2016. — № 153. — Р. 127-133.

7. Kim M.G. Laparoscopic Surgery for Perforated Duodenal Ulcer Disease: Analysis of 70 Consecutive Cases From a Single Surgeon / Kim M.G. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2015. — № 25. — Р. 331-336.