Резюме
У статті відображений сучасний погляд на морфологічне підґрунтя розвитку гострих судинних захворювань кишечника (ГСЗК). Дослідження патоморфологічних проявів ГСЗК у 202 пацієнтів виявило, що у переважної більшості хворих вони мали оклюзійний характер. З огляду на вікові відтінки перебігу патологічного процесу було встановлено окремі закономірності, що виявили перевагу у декілька разів у пацієнтів похилого та старечого віку неоклюзійних уражень басейну переважно верхньої брижової артерії та вени, які досить тяжко верифікувати клінічно. Крім того, досить складною залишається проблема госпіталізації пацієнтів з цією патологією у спеціалізовані заклади або медичні установи, в яких є можливість цілодобового лабораторного моніторингу за станом згортальної та фібринолітичної системи із застосуванням патогенетично обґрунтованих профілактичних фармацевтичних засобів та інструментальних методів контролю динамічних процесів, що знаходить своє відображення в літературних джерелах.
В статье отражен современный взгляд на морфологические основания развития острых сосудистых заболеваний кишечника (ОСЗК). Исследование патоморфологических проявлений ОСЗК у 202 пациентов показало, что у подавляющего большинства больных они носили окклюзионный характер. Учитывая возрастные оттенки течения патологического процесса, были установлены отдельные закономерности, которые выявили преимущество в несколько раз у пациентов пожилого и старческого возраста неокклюзионных поражений бассейна преимущественно верхней брыжеечной артерии и вены, которые достаточно тяжело верифицировать клинически. Кроме того, достаточно сложной остается проблема госпитализации пациентов с этой патологией в специализированные учреждения, или медицинские учреждения, в которых есть возможность круглосуточного лабораторного мониторинга за состоянием свертывающей и фибринолитической системы с применением патогенетически обоснованных профилактических лекарств и инструментальных методов контроля динамических процессов, что находит свое отражение в литературных источниках.
The article reflects a modern view on the morphological basis for the development of acute vascular diseases of the intestine. Studying pathomorphological manifestations of acute vascular diseases of the intestine in 202 patients revealed that in the vast majority of patients, they had an occlusive nature. Taking into account the age features of the pathological process, certain patterns were established that revealed several-fold predominance in the patients of the elderly and senile age of non-occlusive lesions of mainly superior mesenteric artery and vein system which are difficult to detect clinically. In addition, the problem of hospitalization of patients with this pathology in the specialized institutions or medical establishments, which have the possibility of round-the-clock laboratory monitoring of the state of coagulation and fibrinolytic systems with the use of pathogenetically grounded preventive pharmaceuticals and instrumental methods for controlling the dynamic processes, is rather difficult that is reflected in literary sources too.
Вступ
Розмаїття перебігу гострих судинних захворювань кишечника (ГСЗК) пов’язане з чималою низкою етіо–логічних чинників, для кожного з яких характерні свої особливості, але всі вони складаються в загальноприйняту клінічну картину. Разом із тим значне число супутніх захворювань, що нерідко притаманні пацієнтам похилого та старечого віку з ГСЗК, ускладнює проведення вчасної діагностики та призводить до затримки адекватного етіопатогенетичного хірургічного лікування. Крім того, ГСЗК хоча й є окремою нозологічною хворобою згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, але пусковим механізмом до її виникнення є ускладнення, спричинене порушенням балансу в організмі, який обтяжений тяжкою хронічною хворобою.
Матеріали та методи
Клінічний матеріал становили 202 пацієнти, які були оперовані з приводу гострої судинної недостатності кишечника в ургентному порядку. У першу (контрольну) групу ввійшли 52 хворі віком від 30 до 50 років, пацієнти другої групи (68 хворих) віком від 60 до 89 років отримували традиційне лікування, тоді як у 82 хворих віком від 60 до 89 років, які становили третю групу, застосовували розроблений діагностичний і лікувальний алгоритм.
Результати та обговорення
Отримані результати аналізу причинно-наслідкових особливостей перебігу ГСЗК у пацієнтів трьох груп виявили, що у пацієнтів першої групи гостра оклюзійна судинна патологія кишечника виникає здебільшого на фоні початкових стадій захворювань серцево-судинної системи. При ішемічній хворобі серця стенокардію напруження ІІІ та IV функціонального класу спостерігали лише у 10 пацієнтів, з яких недостатність кровообігу ІІІ стадії мала місце у 5 хворих та ще у 3 — з гіпертонічною хворобою ІІІ стадії. Тоді як для пацієнтів другої та третьої груп на відміну від першої стенокардію напруження ІІІ та IV функціонального класу було виявлено у 28 та 30 хворих, з яких недостатність кровообігу ІІІ ступеня спостерігали у 17 та 24 випадках відповідно, і ще у 8 хворих другої та 13 пацієнтів третьої групи мала місце гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня. У третини пацієнтів другої та третьої груп було встановлено значні порушення метаболічних процесів, що знайшло своє відображення у збільшенні групи хворих з цукровим діабетом та ожирінням ІІІ і IV ступеня, а також привертали увагу хронічні процеси з боку органів дихання.
Дослідження селективності оклюзійних уражень при гострих судинних захворюваннях кишечника у хворих трьох груп хоча і має певні розбіжності, та характеризується тим, що розвиток патологічних змін переважно викликаний тромбозом непарних вісцеральних гілок черевної аорти. Так, у пацієнтів першої групи тромбоз непарних вісцеральних гілок черевної аорти спостерігали у 46 (95,8 %) пацієнтів. У структурі ураження було виявлено, що тромбоз в басейні верхньої брижової артерії мав місце у 26 (54,2 %) хворих, а нижньої брижової вени — у 8 (15,9 ± 5,0 %) пацієнтів, що майже втричі менше. Тоді як у портомезентеріальному руслі тромбоз було встановлено у 12 (25 %) випадках.
Разом із тим проведені дослідження дозволили виявити також і ізольовані емболічні ураження верхньої брижової артерії лише у 2 (4,1 %) хворих. Із оклюзійних уражень у пацієнтів першої групи ізольовані ураження мали місце лише в басейні верхньої брижової артерії, їх було діагностовано у 28 (53,3 %) хворих. Серед ізольованих оклюзійних уражень вісцеральних гілок кишечника у хворих першої групи переважають ушкодження саме артеріальних судин, що порівняно з венами більше в 3,5 раза.
У хворих другої групи ізольовані тромботичні ураження спостерігали у 32 (59,3%) хворих у басейні верхньої брижової артерії і лише в одному випадку — у нижній брижовій артерії, ще у 5 (9,3 %) пацієнтів мало місце ураження нижньої брижової вени, а у портомезентеріальному сегменті був локалізований оклюзійний процес у 8 (14,8 %) хворих. Емболічні ураження верхньої брижової артерії, як і у хворих першої групи, також мали лише ізольований характер і були виявлені у 6 (11,1 %) пацієнтів, але на відміну від першої групи було встановлено ізольоване емболічне ураження і нижньої брижової артерії в 2 (3,7 %) пацієнтів. Із оклюзійних уражень у хворих другої групи ізольовані ураження верхньої брижової артерії було діагностовано у 38 (70,4 %) пацієнтів, тоді як нижньої брижової артерії — у 3 (5,6 %) хворих. Серед оклюзійних уражень вісцеральних гілок кишечника, як і у пацієнтів першої групи, переважають ушкодження саме артеріальних судин, що порівняно з ушкодженнями вен було встановлено у 8 разів частіше.
У пацієнтів третьої груaпи ізольовані тромботичні ураження переважно були виявлені в басейні верхньої брижової артерії — 36 (57,1 %) хворих, тоді як у нижній брижовій артерії їх спостерігали лише у 2 (3,2 %) пацієнтів, а також мало місце ураження і портомезентеріального русла у 9 (14,3 %) хворих. Емболічні ураження брижових артерій на відміну від хворих першої групи не мали ізольованого характеру і були виявлені у 7 (11,1 %) пацієнтів в басейні верхньої брижової артерії та ще у 3 (4,8 %) хворих — у нижній брижовій артерії. Із оклюзійних уражень: у пацієнтів третьої групи ізольовані ураження верхньої брижової артерії були діагностовані у 43 (68,3 %) хворих, тоді як нижньої брижової артерії — у 4 (6,3 %) пацієнтів, в одному (1,6 %) випадку спостерігали поєднане ураження обох басейнів брижових артерій. Порівняння ушкоджень артеріовенного басейну вісцеральних гілок кишечника дозволило встановити закономірну тенденцію превалюючої локалізації патологічного процесу саме в артеріальному басейні.
Переважаючим етіологічним чинником виникнення тромбозу в артеріальному басейні кишечника, особливо у хворих другої та третьої груп, був прогресуючий атеросклероз аорти та її вісцеральних гілок. Дослідження протяжності тромботичних уражень за I. Littman у хворих першої групи виявило, що у 29 (63,1 %) хворих перешкода локалізувалась на рівні третього сегмента, в 11 (23,9 %) пацієнтів — другого сегмента та ще у 6 (13 %) хворих — у першому сегменті. Тоді як у другій та третій групах спостерігали дещо іншу картину: тромботичні ураження в першому сегменті — у 10 (21,8 %) хворих другої та 15 (28,3 %) — третьої групи, у другому сегменті — у 15 (32,6 %) пацієнтів другої та 20 (37,3 %) хворих третьої групи та ще у 21 (45,6%) випадку — у третьому сегменті в хворих другої і у 18 (34,4 %) пацієнтів третьої групи.
Принципової різниці у причинах ізольованих уражень нижніх брижових судин у хворих трьох груп не виявили, що було, очевидно, зумовлено вираженим атеросклерозом з наявністю стенозуючих атеросклеротичних бляшок у ділянці відходження судини від черевної аорти, на фоні якої навіть компенсація з боку інших судинних басейнів виявилась неефективною.
Серед причин емболічних уражень у пацієнтів першої групи переважали попередні емболічні ураження кінцівок, порушення серцевого ритму, інвазивні діагностичні заходи. Тоді як у другій і третій групах гострі судинні ураження були обумовлені: ускладненням миготливої аритмії, тромбами лівих відділів серця, що виникли на фоні інфаркту міокарда, ревматичного та септичного ендокардиту, і ураженням мітрального клапана.
Висновки
Проаналізувавши морфофункціональні особливості перебігу гострих судинних захворювань кишечника, ми виявили пряму залежність рівня захворюваності пацієнтів на ГСЗК від стану регіонарного судинного русла, віку та наявних коморбідних станів, що підкреслює необхідність подальшого вивчення перебігу патологічного процесу шляхом вдосконалення об’єктивних критеріїв оцінки ступеня ураження стінки кишки та інструментальної верифікації сегмента артеріовенного мезентеріального судинного басейну.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність якого-небудь конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Srettabunjong S. Fatal Acute Hemorrhagic Bowel Infarction Caused by Mesenteric Venous Thrombosis / Supawon Srettabunjong // Journal of forensic sciences. — 2017. — № 62. — С. 32-34.
2. Acosta S. Modern treatment of acute mesenteric ischae–mia / S. Acosta, M. Björck. // BJS journal. — 2015. — № 101. — С. 100-108.
3. Nuzzo A. Reversible Acute Mesenteric Ischemia / A. Nuzzo, O. Corcos // The New England journal of surgery. — 2016. — № 112. — С. 568-603.
4. Kärkkäinen J.M. Acute mesenteric ischemia (part I) — Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis / J.M. Kärkkäinen, S. Acosta // Elsevier Clinical gastroenterolo–gy. — 2017. — № 31. — С. 1-26.
5. Predictive Factors of Intestinal Necrosis in Acute Mesenteric Ischemia: Prospective Study from an Intestinal Stroke Center / A. Nuzzo, L. Maggiori, L. Ronot et al. // American journal of gastroenterology. — 2017. — № 112. — С. 597-605.
6. Savlania A. Acute mesenteric ischemia: current multidisciplinary approach / A. Savlania, R. K. Tripathi // The Journal of Cardiovascular Surgery. — 2017. — № 58. — С. 339-350.
7. Kärkkäinen J.M. Acute mesenteric ischemia in elderly patients / J.M. Kärkkäinen // Expert review of gastroenterology and hepatology. — 2016. — № 10. — С. 985-988.
8. Козаченко А.В. Нарушение мезентериального кровообращения как проблема неотложной хирургии / А.В. Козаченко // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 11. — С. 57-60.
9. Лобанов С.М. Вибір об’єму резекції кишечника у пацієнтів похилого та старечого віку з гострими судинними захворювання кишківника: Автореф. дис… канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «Хірургія» / Лобанов Сергій Миколайович. — К., 2016. — 140 с.
10. Христич Т.Н. Абдоминальная ишемическая болезнь / Т.Н. Христич, Т.Б. Кендзерская // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2015. — № 43. — С. 23-24.
11. Печенюк К.С. Успішне лікування хворих з гострим порушенням мезентеріального кровообігу в умовах центральної районної лікарні / К.С. Печенюк, М.Л. Зінківський, М.Б. Луцак, І.М. Гриченюк // Клінічна хірургія. — 2015. — № 10. — С. 59-60.
/108-1.jpg)