Резюме
Актуальність. Незважаючи на те, що інсульт є найчастішим захворюванням, що може призвести до необоротних наслідків, лише незначна частина пацієнтів з інсультом перебувають під постійним спостереженням достатньо кваліфікованих неврологів, нейрохірургів, сімейних лікарів, кардіологів, педіатрів, реаніматологів. Мета дослідження: провести аналіз наукової літератури щодо виявлення сучасних світових тенденцій організації та надання допомоги хворим із цереброваскулярними захворюваннями і визначити головні напрямки на сьогодні. Матеріали та методи. Виконання поставленого завдання здійснювалося за допомогою структурно-логічного аналізу та бібліосемантичного методу, а також опрацювання 242 джерел літератури. Результати. Вже в 1960-х роках були відкриті спеціалізовані нейросудинні відділення і палати інтенсивної терапії, створені неврологічні бригади служби швидкої медичної допомоги, кабінети відновного лікування в поліклініках. У 1974 р. ця система була впроваджена у всіх країнах світу. Проте в колишньому Радянському Союзі і тепер у вільній Україні вона не працює. Протягом останніх 25 років сталася «тиха революція» у наданні допомоги хворим на інсульт з упровадженням ефективних методів лікування (застосування антитромбоцитарних засобів: препаратів ацетилсаліцилової кислоти (1978 р.), варфарину (1993 р.), клопідогрелю (1996 р.), каротидної ендартеректомії (1991 р.), тканинного активатора плазміногена (2003 р.)). Сучасні дані свідчать, що лікування всіх хворих з інсультом повинно проводитися в організованих інсультних центрах. Такі центри існують в Англії, Північній Ірландії, Швеції, Австрії, Японії, США, Франції. Висновки. На сьогодні актуальним є створення інсультних центрів (відділень), в яких надаватиметься допомога хворим з інсультом, починаючи з гострого періоду. В центрах повинні працювати мультидисциплінарні бригади, блоки інтенсивної терапії, неврологічні і нейрохірургічні відділення, проводитися цілодобова нейровізуалізація.
Актуальность. Несмотря на то, что инсульт является наиболее частым заболеванием, которое может привести к необратимым последствиям, только небольшая часть пациентов с инсультом находится под постоянным наблюдением достаточно квалифицированных неврологов, нейрохирургов, семейных врачей, кардиологов, педиатров, реаниматологов. Цель исследования: провести анализ научной литературы в отношении исследования современных мировых тенденций организации и оказания помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями и определить главные направления на сегодняшний день. Материалы и методы. Выполнение поставленной задачи осуществлялось с помощью структурно-логического анализа и библиосемантического метода, а также обработки 242 источников литературы. Результаты. Уже в 1960-х годах были открыты специализированные нейрососудистые отделения и палаты интенсивной терапии, созданы неврологические бригады скорой медицинской помощи, кабинеты восстановительного лечения в поликлиниках. В 1974 г. эта система была внедрена во всех странах мира. Однако в бывшем Советском Союзе и теперь в Украине она не работает. На протяжении последних 25 лет произошла «тихая революция» в оказании помощи больным инсультом с внедрением эффективных методов лечения (использование антитромботических средств: препаратов ацетилсалициловой кислоты (1978 г.), варфарина (1993 г.), клопидогреля (1996 г.), каротидной эндартерэктомии (1991 г.), тканевого активатора плазминогена (2003 г.)). Современные данные свидетельствуют, что лечение всех больных с инсультом должно проводиться в организованных инсультных центрах. Такие центры существуют в Англии, Северной Ирландии, Швеции, Австрии, Японии, США, Франции. Выводы. В настоящее время актуальным является создание инсультных центров (отделений), в которых будет предоставляться помощь больным с инсультом начиная с острого периода. В центрах должны работать мультидисциплинарные бригады, блоки интенсивной терапии, неврологические и нейрохирургические отделения, проводиться круглосуточная нейровизуализация.
Background. Despite the fact that stroke is the most common disease that can lead to irreversible consequences, only a small part of stroke patients are under constant observation by well-qualified neurologists, neurosurgeons, family doctors, cardiologists, pediatricians and resuscitation surgeons. The purpose of the study: to conduct an analysis of scientific literature on the identification of current world trends in the organization and assistance to patients with cerebrovascular diseases and to identify the main directions for the present. Materials and methods. The accomplishment of the task was carried out by using the structural-logical analysis, bibliosemantic method and the study of 242 literature sources. Results. In the 1960s, when specialized neurosurgical and intensive care units were opened, neurological teams of the ambulance service and rehabilitation clinics in hospitals were also created. In 1974, such system was implemented in all countries of the world. However, this system has been destroyed in the former Soviet Union, and now it doesn’t exist in Ukraine. During the past 25 years, a “quiet revolution” occurred in providing care to the patients with stroke with the help of effective treatments (antiplatelet drugs: acetylsalicylic acid preparations (1978), warfarin (1993), clopidogrel (1996), carotid endarterectomy (1991), the injection of a tissue plasminogen activator (2003)). Current data suggest that the treatment of all stroke patients should be carried out in organized stroke centers. Such centers were created in England, Northern Ireland, Sweden, Austria, Japan, USA, France. Conclusions. Today, it is important to create stroke centers (units), which will provide assistance to stroke patients, starting with an acute period. Multidisciplinary brigades should be included in intensive care units, neurological and neurosurgical departments and have to work in centers round-the-clock.
Вступ
В Україні захворюваність на серцево-судинні хвороби і смертність від них у 1,5–2 рази вищі, ніж в економічно розвинених країнах Європи та Північної Америки, — 958 на 100 тис. чоловік. У той час як, за даними Evrostat (2014), цей показник у Словаччині становив 238, у Словенії — 211, в інших європейських країнах — до 200 випадків на 100 тис. осіб.
Україна знаходиться в середині списку пострадянських країн за тривалістю життя. Ми посідаємо передостаннє місце серед країн Європи, випереджаючи лише Росію [1].
В Україні захворюваність на мозковий інсульт становить 100–120 випадків на 100 тис. населення, а смертність — > 80 випадків на 100 тис. населення [2]. В Україні останніми роками відмічається збільшення кількості геморагічних інсультів. Співвідношення ішемічного інсульту до геморагічного становить 4 : 1, тоді як у розвинених країнах світу — 7 : 1. Це означає, що щороку від 2200 до 2300 жителів країни переносять геморагічний інсульт [3].
У Києві найбільша частка в структурі нервових захворювань припадає на цереброваскулярні хвороби. Так, у Києві на тлі загального зменшення звернень за медичною допомогою впродовж останніх років відзначено велику кількість хворих на судинні захворювання головного мозку. Захворюваність на цереброваскулярні хвороби у 2015 р. становила 81,95, у 2014 р. — 92,56, поширеність — відповідно 645,13 та 662,59 випадку на 10 тис. населення [4].
Причинами недостатньої ефективності стаціонарної допомоги в Україні є пізні строки госпіталізації хворих, відсутність необхідної нейровізуалізації і лабораторної діагностики, регістра мозкових інсультів, обмежена кількість спеціалізованих неврологічних відділень інтенсивної терапії, в яких була б сформована мультидисциплінарна медична бригада, були б впроваджені інсультні блоки (stroke unit) в систему надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам із судинними мозковими катастрофами [5].
Відомо, що гострі порушення мозкового кровообігу — це невідкладні стани, що потребують термінового розпізнавання й адекватного лікування. Надання допомоги може бути ефективним у дуже короткі строки — упродовж 4–6 годин від початку появи перших симптомів, а останнє потребує реформувати інсультну службу відповідно до концепції «час — мозок». Досвід різних країн демонструє те, що адекватна допомога хворим з інсультом на догоспітальному етапі і своєчасна госпітальна допомога в повному обсязі можуть бути надані в профільних цереброваскулярних центрах, спеціалізованих відділеннях або блоках (stroke unit) [5].
На сьогодні в Україні катастрофічно не вистачає інсультних і реабілітаційних центрів, де була б можливість надавати хворим на інсульт своєчасну якісну медичну допомогу, як цього вимагають міжнародні стандарти.
На сьогодні однією з найбільших проблем є не–обізнаність населення щодо інсульту, через що люди не можуть оцінити необхідність термінового звернення за медичною допомогою.
Вирішення проблем інсульту можливе за умови обізнаності населення та медичних працівників щодо проблеми, проведення активної первинної профілактики, своєчасного надання медичної допомоги на всіх стадіях захворювання, що є гарантією покращання якості життя хворих на інсульт та їх родин та зниження показників захворюваності та смертності.
Фактично інсульт слід розглядати як захворювання, що потребує мультидисциплінарного підходу, відповідно до якого провідним спеціалістом має бути невролог, а в бригаді надання допомоги в гострий період також необхідне залучення кардіолога, нейрохірурга, функціоналіста, анестезіолога, реабілітолога.
Мета дослідження: провести аналіз наукової літератури щодо виявлення сучасних світових тенденцій організації та надання допомоги хворим із цереброваскулярними захворюваннями та визначити головні напрямки сьогодення.
Матеріали та методи
Результати реалізації мети дозволили визначити проблемні питання в організації медичної допомоги хворим із цереброваскулярною патологією. Виконання поставленого завдання здійснювалося за допомогою структурно-логічного аналізу та бібліосемантичного методу, а також опрацювання 242 джерел літератури.
Результати та обговорення
У 1960–1990 pp. до інсульту й інфаркту міокарда ставилися загалом дуже обережно, уникаючи транспортування, ранніх рухів хворого, його активного лікування і реабілітації [6].
З 1990-х років активно розроблялися нові стратегії боротьби з інсультом і надання допомоги таким хворим з урахуванням того, що надзвичайна чутливість нервової тканини навіть до короткочасної ішемії призводить до необхідності терапії інсульту як невідкладного стану [7].
Реально знизити летальність і покращити функціональний результат дозволяє впровадження наведеної нижче нової системи [8], що передбачає:
1) ранню (у перші години/у першу добу) госпіталізацію більшості хворих на інсульт, застосування методів нейровізуалізації (комп’ютерна томографія — КТ, магнітно-резонансна томографія — МРТ), що дає можливість рано розпочати загальні та спеціальні лікувальні заходи і зменшити кількість ускладнень;
2) початок інтенсивної терапії в гострий період (підтримка життєво важливих функцій із перших годин захворювання, адекватна гідратація та харчування, хірургічне лікування);
3) мультидисциплінарний підхід при організації допомоги хворим на інсульт, а також активну ранню реабілітацію пацієнтів, цілеспрямоване відновлення їх функціональних можливостей.
Організація інсультних блоків не є новиною для медицини колишнього СРСР, де вже в 1960-х роках були відкриті спеціалізовані нейросудинні відділення, а також палати інтенсивної терапії [8].
Перші інсультні відділення (блоки) були створені у Великобританії і скандинавських країнах. Вони сьогодні є лідерами з кількості діючих інсультних відділень. У цих країнах у спеціалізовані інсультні відділення госпіталізуються 70–80 % хворих з інсультами. На сьогодні інсультні відділення представлені 2 типами. В німецькомовних країнах відкриті напівінтенсивні інсультні блоки (acute stroke unit), в яких проводиться лікування гострого інсульту в перші 3–4 доби від надходження хворого, а в англомовних і скандинавських країнах більш розвинена мережа загальнопрофільних нейросудинних відділень (comprehensive stroke unit), що об’єднують етапи лікування в гострий період і період нейрореабілітації [5].
У колишньому СРСР вперше була сформульована концепція системи надання медичної допомоги хворим із гострими порушеннями мозкового кровообігу (ГПМК), що передбачала створення неврологічних бригад служби швидкої допомоги, спеціалізованих відділень для лікування пацієнтів з інсультом (нейросудинні відділення, реабілітаційні стаціонари, кабінети відновного лікування в поліклініках) [9–11].
У 1974 р. ця система була рекомендована Все–світньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) для впровадження у всіх країнах світу [12], хоча рекомендації й не були виконані в повному обсязі. Ідея про створення інсультних відділень виникла на основі досвіду роботи інфарктних відділень і центрів травми [13]. Проривом у проблемі лікування інсульту стало впровадження тромболітичної терапії для хворих з ішемічним інсультом [14].
За підрахунками P.J. Lindsberg та співавторів (2000), тромболітична терапія сприяє економії 84 % витрат, необхідних для лікування хворих, які перенесли ішемічний інсульт, протягом усього життя, та 15–20 % річних витрат на стаціонарне лікування і догляд за такими пацієнтами в спеціалізованих центрах.
Протягом останніх 25 років сталася «тиха революція» у наданні допомоги хворим на інсульт з упровадженням ефективних методів лікування, що мінімізують наслідки інсульту [15]. Було впроваджено деякі обґрунтовані стратегії, доказові методики, зокрема застосування антитромбоцитарних засобів: препаратів ацетилсаліцилової кислоти — у 1978 p., варфарину (при фібриляції передсердь) — у 1993 p. [16], клопідогрелю — у 1996 p. [17], а також каротидної ендартеректомії — у 1991 p. [18] тощо [19, 20].
Також у межах доказової медицини проведено порівняння таких методів, як надання допомоги в інсультному відділенні шляхом застосування препаратів ацетилсаліцилової кислоти та введення тканинного активатора плазміногена [21]. Сучасні дані свідчать, що лікування всіх хворих з інсультом у спеціалізованих інсультних відділеннях (центрах) не має адекватної альтернативи. При цьому центр — більш широке поняття порівняно з відділенням; в інсультному центрі процес роботи з хворими починається одразу під час надходження пацієнта до лікарні — з оцінки можливості проведення тромболізису.
Таким чином, застосування внутрішньовенного введення тканинного активатора плазміногена і надання допомоги в спеціалізованих інсультних відділеннях (центрах) — основні пріоритети в сучасній терапії інсульту.
Коаліція проти інсульту (Brain Attack Coalition, США) розробила чіткі інструкції для інсультних центрів, розподілених на два рівні — центри первинного рівня і центри остаточного лікування [22].
Центри остаточного лікування хворих на інсульт охоплюють широкий діапазон спеціалізованої допомоги [12]: нейровізуалізаційні обстеження, хірургічне лікування, у тому числі ендоваскулярні оперативні втручання (кліпування, облітерація внутрішньочерепних аневризм із застосуванням мікроспіралей, каротидна ендартеректомія), тромболітичну терапію [23] та ін. На базі цих центрів існують такі специфічні інфраструктури та програмні елементи, як відділення інтенсивної терапії та реєстри інсульту, що інтегровані в координовану госпітальну систему, за рахунок чого стає можливим покращання результатів лікування пацієнтів з інсультами і складними цереброваскулярними захворюваннями. У США внаслідок впровадження такої системи надання допомоги при інсультах знизилася загальна смертність, а летальність протягом 30 днів після перенесеного інсульту зменшилася з 27 до 15 %.
Надання допомоги пацієнтам з інсультом у спеціалізованих інсультних відділеннях впроваджено в Англії, Уельсі та Північній Ірландії, що супроводжується зниженням летальності серед цієї категорії хворих на 25 % [24]. Такі показники узгоджуються з даними Шведського національного реєстру надання допомоги при інсульті (Riks-Stroke) [25]. Аналогічна практика впроваджена в Японії [26], Австрії, де також продемонстровано позитивні результати. Недавні дослідження підтвердили ефективність організованої допомоги хворим на інсульт у спеціалізованих відділеннях (центрах) [27, 28].
Система надання допомоги при інсульті має координувати весь спектр діяльності й послуг, пов’язаних із запобіганням інсульту, його лікуванням і реабілітацією, а також сприяти доступності цих послуг для пацієнтів.
Група з розробки системи надання допомоги при інсульті Американської асоціації інсульту (American Stroke Association's Task Force on the Development of Stroke Systems) сформулювала рекомендації зі створення системи надання медичної допомоги при інсульті, згідно з якими система надання допомоги при інсульті покликана виконувати три основні функції:
1) забезпечення ефективного співвідношення між державними органами, службами і пацієнтами;
2) надання як хворим, так і постачальникам послуг матеріального забезпечення, необхідного для ефективної допомоги в справі профілактики та лікування інсульту і реабілітації після нього;
3) забезпечення протоколами надання медичної допомоги в інтересах хворих.
Система надання допомоги при інсульті має бути закріплена за адміністративно-територіальною одиницею.
Слід відзначити ще декілька важливих аспектів. По-перше, це стосується неможливості боротьби з інсультом без клінічних протоколів, алгоритмів, керівних положень.
В Україні великі сподівання пов’язувалися з наказом МОЗ України від 30.07.2002 р. № 297 «Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією», але вони не були виправдані. Наказ не лише не врахував чинних рекомендацій світової науки і практики, не передбачив реальних можливостей та механізмів для здійснення боротьби з інсультом, але й не мав адекватного матеріального й організаційного підґрунтя. У результаті реорганізація надання допомоги хворим на інсульт відбувалася дуже повільно. Нова система передбачає створення не лише інсультних центрів, але й насамперед системи первинної і вторинної профілактики, що реалізується на первинному рівні кваліфікованої медичної допомоги і часто спрямована на роботу в сім’ї та соціальному середовищі конкретної людини (наказ МОЗ від 03.08.2012 р. № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті»). Національна стратегія всебічної боротьби з інсультом має вдосконалюватися завдяки об’єднанням зусиль лікарів різних спеціальностей, теоретиків і практиків, економістів та юристів, які працюють у сфері охорони здоров’я.
Система надання допомоги при ГПМК у різних європейських країнах має свої організаційні особливості, але включає один спільний елемент — спеціалізовані регіональні інсультні центри чи інсультні блоки (stroke unit).
Відповідно до даних Європейської організації з боротьби з інсультом, інсультний центр — це спеціалізоване відділення (частина клініки), в якому надається допомога хворим на інсульт, зазвичай починаючи з гострого періоду. Доведено, що такі заклади відіграють ключову роль у підвищенні виживаності пацієнтів із мозковим інсультом.
Систематичний огляд Кокранівського співробітництва підтвердив значне зниження смертності (абсолютне зниження на 3 %) та інвалідизації (збільшення частки функціонально незалежних пацієнтів на 5 %) серед пацієнтів із ГПМК, які отримали спеціалізовану медичну допомогу в інсультних центрах, порівняно з тими, хто лікувався в непрофільних лікувальних закладах. Зроблено висновок, що всі категорії пацієнтів з інсультом незалежно від віку, статі, підтипу інсульту і його тяжкості мають отримувати лікування лише в інсультних центрах [29].
Відповідно до європейських клінічних рекомендацій при ішемічному інсульті такі заходи визнані позитивними і рекомендовані абсолютній більшості пацієнтів в інсультному блоці: системна тромболітична терапія; призначення препарату ацетилсаліцилової кислоти в перші 48 год від початку захворювання; хірургічна декомпресія (гемікраніектомія) при обширному інфаркті мозку в басейні середньої мозкової артерії (клас рекомендацій І, рівень доказовості В).
На Другій об’єднаній конференції, організованій бюро ВООЗ і Європейською інсультною організацією у 2006 p., було прийнято Хельсинборзьку декларацію про стратегію боротьби з інсультом у Європі. У документі підкреслювалося, що до 2015 р. всі жителі Європи мають отримати доступ до континуума інсультної допомоги, який включає лікування в гострий період захворювання, реабілітацію і вторинну профілактику. Для країн Європи поставлені такі завдання: до 2015 р. 30-добова летальність при інсульті має становити < 15 %, незалежність пацієнта в побуті через 3 міс. після розвитку інсульту має становити > 70 % серед тих, хто пережив інсульт. Основну роль у досягненні таких результатів покликані зіграти мультидисциплінарні команди інсультних центрів.
Створення мережі інсультних блоків (центрів) у різних регіонах Європи залежатиме від захворюваності на інсульт, а також від кількості ліжок у цих відділеннях. Так, в Іспанії та Франції ліжками в інсультних центрах забезпечено < 30 % пацієнтів із відповідною патологією, а в Німеччині та скандинавських країнах — до 71 %.
Існує окрема ієрархія інсультних центрів і відділень залежно від комплектації, штатів і спектра спеціалізованої лікувальної та реабілітаційної допомоги, що вони можуть надавати. Разом із тим прийняті єдині принципи організації роботи й обов’язкові вимоги для всіх інсультних відділень:
— наявність ліжок, спеціально виділених для пацієнтів з інсультом;
— доступність КТ або МРТ, пріоритетність обстеження пацієнтів із гострим інсультом;
— мультидисциплінарна бригада спеціалістів і середнього медичного персоналу зі спеціальною підготовкою щодо інсульту;
— наявність письмових клінічних протоколів роботи для кожного з членів мультидисциплінарної бригади;
— можливість ранньої мобілізації хворих і проведення реабілітаційних заходів;
— безперервне підвищення рівня знань персоналу, а також пацієнтів та їх близьких.
В інсультній палаті (блоці) проводяться постійний моніторинг рівня свідомості та неврологічного статусу пацієнта з використанням спеціальних клінічних шкал, контроль артеріального тиску, електрокардіографічних та електроенцефалографічних показників, температури тіла, рівня глюкози й оксигенації крові та інших життєво важливих параметрів гомеостазу. Також обов’язково з’ясовують, чи здатний хворий ковтати (відсутність або наявність дисфагії), проводять адекватний догляд за шкірою і профілактику пролежнів, зміну положення тіла, профілактику тромбозу глибоких вен, раннє виявлення можливих ускладнень.
Надання допомоги при інсульті за допомогою міждисциплінарної бригади, члени якої мають спеціальну підготовку і керуються локальними протоколами, дозволяє скоротити строки перебування в стаціонарі, частоту ускладнень і погані функціональні результати.
Інсультні центри повинні мати повний склад висококваліфікованих спеціалістів і інфраструктуру, які можуть знадобитися для проведення всього комплексу діагностичних і лікувальних засобів при інсульті.
Сьогодні доступні факти, які стверджують, що ця форма інсультної допомоги є найбільш ефективною в лікуванні інсультів у популяції.
В Україні цей проект поки не реалізовано в повному обсязі у зв’язку з тим, що в деяких стаціонарах відсутні спеціалізовані відділення чи палати, можливість проведення КТ/МРТ та реабілітації після інсульту, недостатні умови для підвищення кваліфікації спеціалістів.
Таким чином, результати аналітичного огляду наукової літератури засвідчили про відставання підсистеми нейрохірургічної служби надання допомоги при цереброваскулярних захворюваннях і потребують наукового обґрунтування і впровадження якісно нової системи спеціалізованої допомоги хворим із судинною патологією головного мозку.
Висновки
На сьогодні актуальним є створення інсультних центрів (відділень, блоків), в яких надаватиметься допомога хворим з інсультом, починаючи з гострого періоду. В них повинні працювати мультидисциплінарні бригади, блоки інтенсивної терапії, неврологічні (реабілітаційні) і нейрохірургічні відділення, проводитися цілодобово нейровізуалізація.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність будь-якого конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Давидова І.В., Кухарьова Н.А., Конопляник Л.І., Сімагіна Т.В. Профілактика серцево-судинних захворювань: чи завжди ми встигаємо? // Сімейна медицина. — 2016. — № 6(68). — С. 20-22.
2. Мищенко Т.С. Ятрогенный инсульт: факторы риска и современные возможности профилактики // Здоров’я України. — 2014. — С. 5.
3. Хобзей М.К., Міщенко Т.С., Глумчер Ф.С. і співавт. Геморагічний інсульт. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах // Судинні захворювання головного мозку. — 2013. — № 2–3. — С. 6-63.
4. Аналіз роботи неврологічної служби дорослої мережі м. Києва за 2015 р. // Український неврологічний журнал. — 2016. — № 1. — С. 98-102.
5. Яворская В.О. Инсультный блок (Stroke unit) в системе оказания специализированной помощи пациентам с сосудистыми мозговыми катастрофами // Здоров’я України. — ХХІ сторіччя, березень 2010 р. — С. 3-7.
6. Barnett H.J., Buchan A.M. The imperative to develop de–dicated stroke centers // JAMA. — 2000. — 283(23). — Р. 3125-3126.
7. Camarata P.J., Heros R.C., Latchaw R.E. «Brain attack»: the rationale for treating stroke asamedical emergency // Neurosurgery. — 1994. — 34(1). — Р. 144-157.
8. Скоромец А.А., Монро П., Сорокоумов В.А., Камаєва О.В. и др. Новая лечебная стратегия при церебральных инсультах: опыт работы отделения для больных с инсультами в Санкт-Петербурге // Инсульт (Приложение к «Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова»). — 2003. — Вып. 9. — С. 56-61.
9. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт. — М.: Медицина, 1971.
10. Сосудистые заболевания нервной системы / Под ред. Е.В. Шмидта. — М.: Медицина, 1975.
11. Гусев Е.И., Боголепов Н.Н., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга. — М.: Медицина, 1979.
12. Ямагучи Т. Современное состояние проблемы острого ишемического инсульта в Японии: результаты общенационального исследования 1999–2000 // Журнал неврологии и психиатрии. — 2003. — № 9. — С. 72-74.
13. Alberts M.J., Hademenos Z., Latcnaw R., Jagoda A. et al. — 2000.
14. Kaste M. Approval of alteplase in Europe: will it change stroke managements // Lancet neurology. — 2003. — 2. — Р. 207-208.
15. Langnurne P., Deu P., Woodmen M., Kalra L., Wood-Dauphinee A., Patel N., Hamrin E. Is Stroke unit care portable. H. Systematic review of the clinical trials // Age and Ageing. — 2005. — 34. — Р. 324-330.
16. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke // Lancet. — 1993. — 342(8882). — Р. 1255-1262.
17. CAPRIE Sturling Commitlee. A. random. Sed, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of iscuemic events (CAPRIE) // Lancet. — 1996. — 348. — Р. 1329-1339.
18. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectommy Trial Collaborators // N. Engl. J. Med. — 1991. — 325. — Р. 445-453.
19. PROGRESS Collaborative Zroup. Qandomised trial of a perindopril — based blood pressure lowering regimen among 6, 105 patients with prior stroke or transient ischaemic attack // Lancet. — 2001. — 358. — Р. 1033-1041.
20. Heart Protection Study Collaborative Group MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. — 2002. — 360(9326). — Р. 7-22.
21. Donnan G.A., Davis S.M., Levi C.R. Strategies to improve outcomes after acute stroke // MJA. — 2003. — V. 178. — Р. 309-310.
22. Alberts M.J., Latcnaw R.E., Selman W.R., Schephard T. et al. for the Brain Attack Coalition. Recommendations for Comprehensive Stroke Centers: A Consensuns Sfatement From the Brain Attack Coalition // Stroke. — 2005. — V. 36. — Р. 1597-1618.
23. Зозуля Ю.П., Волошин П.В., Міщенко Т.С., Дзяк Л.Ф. та ін. Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу (методичні рекомендації). — Київ, 2005. — 64 с.
24. Rudd A.D., Hofman A., Irwin P., Lowe D. Stroke unit care and outcome of Stroke (England, wales and Northern Ireland) // Stroke. — 2005. — V. 36 — Р. 103-106.
25. Stegmayr B., Asplund K., Hulter-Asberg K., Norrving B., Peltonen M., Terent А. Stroke units in their natural habitat. Can results of randomized trials be reproduced in rontine clinical practice? // Stroke. — 1999. — 30. — Р. 709-714.
26. Hasegava J., Joneda J., Okuda S., Hamada R., Toyota A., Zotoh J., Watanabe M., Okada J., Ikeda K., Ibayashi S. For the Acute Stroke Rehabilitation Study Zroup. The effect of weekends and holidays on Stroke outcome in acute Stroke units // Cerebrovase Dis. — 2005. — 20. — Р. 325-331.
27. Brainin M., Bernstein N., Boysen G., Demarin V. Acute Neurological Stroke care on Europe: results of European stroke care inventory // Eur. J. Neurol. — 2000. — 7. — Р. 5-10.
28. Van der Welt A., Zilligan A.K., Cadilhakc D.A., Brodtman A.Z., Pearce D.C., Donnan Z.A. Qnality of Stroke care within a hospital: effects of a mobile Stroke service // Med. J. Aust. — 2005. — 182. — Р. 160-163.
29. Stroke Unit Trialists’ Collaboration Organised inpatient (stroke unit) care for stroke // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — 4. — CD000197.
