Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» №2(89), 2018

Перший досвід використання мультимодальної малоопіоїдної анестезії при операціях аортокоронарного шунтування

Авторы: Лоскутов О.А.(1, 2), Данчина Т.А.(1, 3), Колесников В.Г.(1, 2), Дружина О.М.(1, 2), Коротчук Н.В.(2), Бугай О.О.(3)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Інститут серця МОЗ України, м. Київ, Україна
(3) — Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь», м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Робота присвячена вивченню ефективності мультимодальної малоопіоїдної анестезії при проведенні операцій аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровообігу. У дослідження увійшли 11 пацієнтів віком 69,5 ± 6,2 року, яким було виконано аортокоронарне шунтування зі штучним кровообігом. Усі пацієнти були прооперовані в умовах ендотрахеального наркозу. Середня тривалість анестезії становила 257,4 ± 19,1 хв. Індукція включала пропофол (1,52 ± 0,05 мг/кг), фентаніл (1–1,5 мкг/кг), піпекуронію бромід (0,1 мг/кг). Підтримка анестезії: севофлуран (1,5–2 МАК), кетамін (0,5 мг/кг), лідокаїн 1 мг/кг болюсно, з налагодженням безперервної інфузії (1,5–2 мг/кг/год). Середня доза фентанілу, що була використана упродовж усього часу анестезіологічного забезпечення, становила 1,09 ± 0,03 мкг/кг/год (у середньому 358,3 ± 27,1 мкг упродовж усього часу оперативного втручання). В результаті виконаних досліджень було встановлено, що мультимодальна малоопіоїдна методика знеболювання забезпечує адекватний аналгезуючий ефект і дозволяє відмовитися від інтраопераційного застосування високих доз наркотичних анальгетиків при виконанні високотравматичних операцій, що підтверджується відсутністю гемодинамічних і ендокринно-метаболічних порушень при її використанні.

Работа посвящена изучению эффективности мультимодальной малоопиоидной анестезии при проведении операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. В исследование вошли 11 пациентов в возрасте 69,5 ± 6,2 года, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением. Все пациенты были прооперированы в условиях эндотрахеального наркоза. Средняя продолжительность анестезии составила 257,4 ± 19,1 мин. Индукция включала пропофол (1,52 ± 0,05 мг/кг), фентанил (1–1,5 мкг/кг), пипекурония бромид (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии: севофлуран (1,5–2 МАК), кетамин (0,5 мг/кг), лидокаин 1 мг/кг болюсно, с налаживанием непрерывной инфузии (1,5–2 мг/кг/ч). Средняя доза фентанила, которая была использована на протяжении всего времени анестезиологического обеспечения, составила 1,09 ± 0,03 мкг/кг/ч (в среднем 358,3 ± 27,1 мкг на протяжении всего времени оперативного вмешательства). В результате выполненных исследований было установлено, что мультимодальная малоопиоидная методика обезболивания обеспечивает адекватный анальгезирующий эффект и позволяет отказаться от интраоперационного применения высоких доз наркотических анальгетиков при выполнении высокотравматических операций, что подтверждается отсутствием гемодинамических и эндокринно-метаболических нарушений при ее использовании.

The article deals with the study on the effectiveness of multimodal low-opioid anesthesia during coronary artery bypass surgery. The study included 11 patients aged 69.5 ± 6.2 years, who underwent coronary artery bypass surgery. All patients were operated under general anesthesia. The average duration of anesthesia was 257.4 ± 19.1 min. Induction included propofol (1.52 ± 0.05 mg/kg), fentanyl (1–1.5 μg/kg), pipecuronium bromide (0.1 mg/kg). Maintenance of anesthesia: sevoflurane (1.5–2 minimum alveolar concentration), ketamine (0.5 mg/kg), lidocaine 1 mg/kg bolus, with continuous infusion (1.5–2 mg/kg/h). The average dose of fentanyl used for the entire period of anesthetic management was 1.09 ± 0.03 μg/kg/h (358.3 ± 27.1 μg during surgery). The researches have shown that multimodal low-opioid anesthesia provides an adequate analgesic effect and allows refusing intraoperative use of high doses of narcotic analgesics when performing highly traumatic operations, which is confirmed by the absence of hemodynamic and endocrine-metabolic shifts during its use.

Ключевые слова

анестезія; аортокоронарне шунтування; мультимодальна малоопіоїдна анестезія

анестезия; аортокоронарное шунтирование; мультимодальная малоопиоидная анестезия

anesthesia; coronary artery bypass surgery; multimodal low-opioid anesthesia

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.2.89.2018.126607

Вступ

Серцево-судинні захворювання щорічно забирають життя 17,7 млн осіб, що в структурі світової летальності становить 31 % [1]. Згідно зі статистичними даними, у 2013 році ішемічна хвороба серця (ІХС) стала причиною близько 2/3 (65,5 %) усіх смертей у Болгарії, 1/4 (24,3 %) кількості летальних випадків у Данії та 25 % — у Франції [2].

Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками смертності від хвороб системи кровообігу (459,48 особи на 100 000 населення), які істотно перевищують аналогічні показники в Німеччині (75,09), Польщі (88,37), Великобританії (76,11) [3]. За даними Центру медичної статистики МОЗ України, у 2011 р. від ІХС померли 440 346 осіб, що становило 66,2 % від загального числа померлих від усіх причин [4].

Виcoкa чacтoтa інвaлідизaції при ІХC, a також cклaднocті в лікувaнні й рeaбілітaції пaцієнтів з ішeмією міокарда призвoдять до величезних eкoнoмічних збитків. Відпoвіднo до даних V.L. Roger і cпівaвт., вaртіcть тільки пeрвиннoї гocпітaлізaції з привoду інфаркту міокарда кoливaєтьcя в різних крaїнaх від 1,605 дo 9,196 тиc. дoлaрів CШA [5].

У зв’язку з цим вирішення даної прoблeми є oдним із нaйвaжливіших зaвдaнь cучacнoї медицини.

Нaйбільш eфeктивнoю й дoвгoчacнoю (у плa–ні пoзитивних відcтрoчeних рeзультaтів) серед мeтoдик лікування ІХС є аортокоронарне шунтування (AКШ) [5, 6].

Слід зазначити, що прoвeдeння подібних oпe–рaцій припуcкaє cтвoрeння оптимальних умoв для адекватного функціонування системної гeмoдинaміки та ранньої післяопераційної реабілітації пацієнтів.

Oднaк, нeзвaжaючи на вдосконалення мeтoдик регуляції ocнoвних життєво важливих функцій oргaнізму, при низьких пoкaзникaх гocпітaльнoї лeтaльнocті (0,4–2,4 %) [6] мacштaби уcклaднeнь під час кардіохірургічних oпeрaцій у пaцієнтів з ІХC зaлишaютьcя знaчними.

Цe вeликoю мірoю стосується і адекватності анестезіологічного зaбeзпeчeння, від ефективності якoгo бaгaтo в чoму зaлeжить уcпіх вcьoгo хірургічного втручaння.

Велика роль щодо цього належить таким факторам, як вихідний соматичний стан пацієнтів, вік хворих і т.п. Так, згідно з даними наукових досліджень, приблизно 53 % всіх хірургічних операцій проводяться в пацієнтів віком понад 65 років [7], переважний відсоток яких має супутню соматичну патологію.

Цілком очевидно, що анестезія в подібного контингенту хворих повинна забезпечувати максимальний рівень аналгетичного комфорту, адекватний гіпнотичний ефект із мінімальними побічними ефектами впливу на системну гемодинаміку і коронарний кровотік, забезпечуючи в той же час і можливість ранньої післяопераційної реабілітації.

Разом із тим слід зазначити, що використання в схемі анестезіологічного забезпечення рутинних доз опіоїдів справляє цілий ряд негативних ефектів, що включають у себе післяопераційну респіраторну депресію, розвиток післяопераційної нудоти, блювання і т.д. [8].

Сьогодні зростає число доказів, отриманих у дослідженнях як на людях, так і на тваринах, що підтверджують, що наркотичні анальгетики, які застосовуються під час операції, нерідко викликають стан післяопераційної гіпералгезії [9].

В інших дослідженнях було виявлено негативну імуномоделюючу дію деяких опіоїдів [10, 11] і навіть асоціацію підвищених показників рецидиву раку при використанні наркотичних анальгетиків [12].

Метою нашої роботи було визначення ефективності мультимодальної малоопіоїдної анестезії як методики анестезіологічного забезпечення у вікових пацієнтів при проведенні кардіохірургічних втручань в умовах штучного кровообігу.

Матеріали та методи

Об’єктом дослідження були 11 пацієнтів, яким на базі ДУ «Інститут серця МОЗ України» проведено аортокоронарне шунтування в умовах штучного кровообігу з використанням методики мультимодальної малоопіоїдної анестезії.

Протокол дослідження був схвалений Комітетом з етики ДУ «Інститут серця МОЗ України». На участь у дослідженні пацієнти давали усну та письмову згоду.

Вік пацієнтів коливався від 63 до 76 років (у середньому 69,5 ± 6,2 року). Середня вага становила 89,6 ± 13,9 кг (від 75 до 115 кг). Чоловіків було 7 (63,6 %), жінок — 4 (36,4 %).

Нами були відібрані пацієнти, соматичний стан яких відповідав 3–5 балам за Європейською системою оцінки ризику оперативного втручання для пацієнтів з ІХС.

Залежно від функціонального класу (ФК) стенокардії всіх пацієнтів розподілили так: II ФК — 2 пацієнти (18,2 %), III ФК — 6 пацієнтів (54,5 %), IV ФК — 3 пацієнти (27,3 %).

Середня тривалість оперативного втручання становила 219,3 ± 24,2 хв, середня тривалість анестезії — 257,4 ± 19,1 хв. Середня кількість накладених коронарно-венозних анастомозів становила 2,2 ± 0,5.

Всі пацієнти були прооперовані в умовах загальної анестезії.

Індукція складалася з внутрішньовенного введення (в/в) пропофолу в дозі 1,52 ± 0,05 мг/кг, який вводився по 40 мг із проміжком 10–15 с. Після введення гіпнотика всі хворі в/в отримували фентаніл в дозі 1–1,5 мкг/кг. Після досягнення адекватного рівня анестезії м’язова релаксація досягалася в/в введенням піпекуронію броміду в дозі 0,1 мг/кг. Інтубацію трахеї виконували ендотрахеальними термопластичними трубками Portex.

Для підтримання анестезії використовували інгаляцію севофлурану по напівзакритому контуру з цільовим підтриманням його концентрації згідно з віковим показником МАК. Цільову концентрацію севофлурану розраховували за формулою: МАКawake = 0,34 × МАCтабл. × 2. При дозуванні севофлурану орієнтувалися на показники BIS, підтримуючи їх у межах 40–50 %.

Перед початком оперативного втручання в/в додавали субнаркотичну дозу кетаміну (0,5 мг/кг) та лідокаїн 1 мг/кг болюсно з одночасним налагодженням безперервної внутрішньовенної інфузії останнього в дозі 1,5–2 мг/кг/год. Внутрішньовенну інфузію лідокаїну продовжували упродовж всієї операції до надходження пацієнта в палату інтенсивної терапії.

Підтримання аналгезії під час оперативного втручання проводилося введенням фентанілу. Середня доза фентанілу, що була використана упродовж всього часу анестезіологічного забезпечення, становила 1,09 ± 0,03 мкг/кг/год (у середньому 358,3 ± 27,1 мкг упродовж усього часу оперативного втручання).

Штучна вентиляція легень здійснювалась повітряно-кисневою сумішшю (FiO2 = 50 %) у режимі нормовентиляції (потік 2 л/хв) під контролем газового складу крові.

Штучний кровообіг проводився в умовах помірної гіпотермії (центральна температура дорівнювала +32 °С). Продуктивність апарата штучного кровообігу в період перфузії становила 2,5 л/хв/м2.

Для захисту міокарда на основному етапі операції використовувалась штучна електрична фібриляція серця, що здійснювалась за допомогою апарата змінного струму (Shtocer, Німеччина). Фібриляція створювалася низьковольтним генератором (частота струму — 50 Гц, напруга струму — 12 вольт, сила струму — 25 мА). При цьому вінцеві судини перфузувалися природним шляхом кров’ю з оксигенатора апарата штучного кровообігу.

Для клінічної оцінки стану гемодинаміки в групі обстеження був використаний моніторинг системних показників кровообігу (моніторні системи IntellsVue MP50 (Phillips, Нідерланди)), за допомогою яких оцінювалися електрокардіограма (ЕКГ), частота серцевих скорочень (ЧСС), інвазивний артеріальний тиск (АТ), рівень периферичної сатурації (SpO2), центральний венозний тиск, індекс периферичної перфузії (ІПП).

Для оцінки ефективності захисту міокарда та впливу анестезії на міокард аналізували: характер відновлення серцевої діяльності після основного етапу операції, дози симпатоміметиків, що застосовувалися в ранньому постперфузійному і післяопераційному періодах, наявність ішемічних змін на ЕКГ, динаміку зростання показників кардіоспецифічних ферментів (МВ-КФК, тропонін І).

Для визначення глибини анестезії використовувався BIS-моніторинг (монітор VISTA (Aspect Medical System Inc., США)). При цьому електроенцефалограму реєстрували в лобових відведеннях за схемою, рекомендованою фірмою-виробником, із подальшим розрахунком біспектрального індексу (BIS) (версія 3.1).

Рівень ендокринно-метаболічної відповіді визначався шляхом вимірювання в аналізах крові динаміки лактату та кортизолу. При дослідженні вмісту кортизолу в сироватці крові застосовувався хемілюмінесцентний метод (апарат СОBAS E411). Оцінка даних показників проводилася напередодні і наприкінці оперативного втручання.

Під час проведення анестезіологічного забезпечення усім пацієнтам здійснювалося рутинне визначення кислотно-лужного та газового складу крові.

Аналіз отриманих результатів проводився на персональному комп’ютері з використанням прикладних програм Exсel 2010 і Statistica 12.0.

Результати та обговорення

Під час індукції в анестезію відмічалося зниження ЧСС до 58,11 ± 7,29 уд. за 1 хв (на 19,8 ± 1,4 % щодо вихідних значень) (р = 0,01272) (табл. 1). Відносну брадикардію (зменшення частоти серцевих скорочень нижче 50 уд. за 1 хв), що була зафіксована у 8 (72,7 %) пацієнтів на даному етапі, ми пов’язували із синергізмом використовуваних анестетиків і β-блокаторів, які пацієнти отримували на доопераційному етапі.

На етапі інтубації трахеї відзначалося збільшення ЧСС щодо попередніх значень на 25,8 ± 2,6 % (табл. 1) (р = 0,01136).

Динаміка показників артеріального тиску на етапі індукції демонструвала тенденцію до зниження. Так, показники середнього артеріального тиску порівняно з вихідними даними зменшувалися на 35,1 ± 3,2 % (р = 0,00104) (табл. 1).

Подібні зміни пов’язані з тим, що препарати, які використовувалися для вводної анестезії, знижували тонус симпатичної нервової системи, перерозподіляли об’єм циркулюючої крові в ємнісну судинну мережу, що сприяло зменшенню перенавантаження. Зі свого боку, зменшення наповнення шлуночків серця приводило до меншого розтягування стінок як лівого, так і правого шлуночка, внаслідок чого згідно з механізмом Франка — Старлінга знижувало контрактильну здатність міокарда.

Значний внесок у зміну показників системної гемодинаміки внесла периферична вазодилатація, що спостерігалася під час індукції в анестезію. Підтвердженням цього була динаміка збільшення ІПП, який наприкінці вводного наркозу становив 1,83 ± 0,21 од. (референтні значення = 1,0 од.), що було вище від вихідних рівнів на 60,70 ± 4,29 % (р = 0,00131) (табл. 1).

На етапі підтримування анестезії до хірургічного розрізу після в/в введення субнаркотичних доз кетаміну і вищевказаних доз лідокаїну ЧСС реєструвалася в межах 65,50 ± 6,21 уд. за 1 хв, що було менше за попередні значення на 16,4 ± 2,3 % (табл. 1). При цьому показники АТср. були меншими, ніж відповідні значення, зареєстровані на попередньому етапі, на 10,1 ± 1,7 % (табл. 1). Звертало на себе увагу вірогідне підвищення ІПП, показники якого становили 1,950 ± 0,131 од., що перевищувало попередні значення на 43,6 ± 2,5 % (р = 0,000121) (табл. 1), що свідчило про подальше зниження рівня загальнопериферичного судинного опору.

При цьому показники BIS знаходилися в ме–жах 43,6 ± 4,2 од. На ЕКГ ми не спостерігали проявів додаткових ішемічних змін щодо вихідної картини.

Під час хірургічного доступу, стернотомії та підтримування анестезії до штучного кровообігу динаміка досліджуваних показників (ЧСС, АТ, ІПП, BIS) не мала вірогідних змін (р > 0,1) (табл. 1).

При цьому ми спостерігали зростання показників ІПП, які на етапі підтримування анестезії до початку штучного кровообігу становили 2,12 ± 0,09 од., що було більше відповідних значень, які ми фіксували після інтубації, на 48,11 ± 1,4 % (р = 0,00132) (табл. 1). Це свідчило про зниження рівня загальнопериферичного судинного опору і вимагало його корекції малими дозами норадреналіну.

Вищенаведені показники гемодинаміки і біспектрального індексу свідчили про адекватність анестезіологічного забезпечення та достатній рівень аналгезії (табл. 1).

Під час проведення штучного кровообігу і в ранньому постперфузійному періоді показники кровообігу у всіх обстежених хворих відповідали гемодинамічному профілю патології, що оперували.

Позитивний вербальний контакт був зафіксований через 18,6 ± 3,4 хв після закінчення анестезії та припинення інгаляції севофлурану.

Всі пацієнти були екстубовані в перші 3 години після закінчення операції. Біохімічні показники газів крові були задовільними, був відсутній метаболічний або дихальний ацидоз, врогідних змін в аналізах газового складу крові не спостерігалося.

Жоден пацієнт не повідомляв про інтраопераційні події і не пред’являв скарг на будь-які побічні ефекти, які могли бути пов’язані з використанням лідокаїну (аритмія, металевий присмак, шум у вухах і зорові порушення).

Динаміка середніх значень кардіоспецифічних ферментів у всіх пацієнтів була характерною для операцій подібної категорії складності, що свідчило про те, що мультимодальна малоопіоїдна методика анестезії, яка використовувалась в нашому дослідженні, не чинила негативного впливу на міокард і не викликала коронароконстрикторного ефекту (табл. 2).

Для визначення адекватності анестезіологічного забезпечення та ступеня антиноцицептивного захисту в роботі була проведена оцінка плазмової концентрації кортизолу, глюкози і лактату.

Рівень кортизолу в ранньому післяопераційному періоді становив 479,3 ± 26,4 нмоль/л, що не перевищувало показників норми (до 700 нмоль/л) і свідчило про відсутність стресової активації функції кори надниркових залоз на хірургічне втручання на тлі анестезіологічного забезпечення, що проводилося.

Середні показники інтраопераційного рівня лактату так само не виходили за межі референтних значень і становили 1,61 ± 0,20 ммоль/л, що свідчило про нормальний рівень тканинної перфузії і тканинного газообміну.

З метою обґрунтування компетентності мультимодальної малоопіоїдної анестезії доцільно зупинитися на фізіологічних механізмах формування больової чутливості і характеристиці препаратів, які використовуються в даній схемі анестезіологічного забезпечення.

Як відомо, формування болю — це рефлекторний процес, у виникненні якого беруть участь ноцицептори — больові рецептори периферичних сенсорних нервів, такі як слабомієлінізовані рецептори А-дельта — волокна середнього діаметра і немієлінізовані C-волокна малого діаметра з повільним проведенням імпульсу [13].

При дії на ноцицептори больових подразників виникає їх деполяризація, і імпульси насамперед надходять по швидкопровідних волокнах групи А-дельта з наступною активацією безмієлінових С-волокон [14]. Передача імпульсів здійснюється за допомогою медіатора болю — субстанції Р (нейропептид), що, вивільняючись із периферичних терміналей, викликає додаткове збудження із різким збільшенням притоку в мозок больової інформації, приєднуючись до плазмових факторів та запальних клітин у місці травми [15, 16].

Наркотичні анальгетики підвищують активність антиноцицептивної системи, відіграючи роль ендогенних опіатних пептидів, що звільняються на терміналях вставних нейронів, які вступають у контакт із нейронами желатинозної субстанції задніх рогів спинного мозку.

Препарати цієї групи переважно пригнічують біль, пов’язаний із підсумовуванням ноцицептивної імпульсації, що надходить із спинного мозку по неспецифічному шляху до неспецифічних ядер таламуса, порушуючи її поширення до верхньої лобової, тім’яної звилин кори мозку і до інших його відділів, зокрема до гіпоталамуса, мигдалеподібного комплексу, в яких формуються вегетативна, гормональна й емоційна реакції на біль. Сильні анальгетики (фентаніл) здатні пригнічувати проведення збудження специфічним ноцицептивним шляхом.

На сьогодні фентаніл є невід’ємною частиною анестезіологічного забезпечення більшості операцій. Однак інтраопераційне застосування великих доз опіоїдів може стати причиною добре відомих побічних ефектів: респіраторної депресії, ретенції сечопускання, пролонгації парезу кишечника, а також може бути пов’язане з післяопераційною гіпералгезією і підвищеною потребою в знеболюванні, що нерідко призводить до формування хронічного больового синдрому [17, 18].

Останнім часом подібні ризики, спричинені опіоїдами, викликали підвищену зацікавленість до використання неопіоїдних аналгетичних добавок [19]. Один із лікарських засобів, що являє потенційний інтерес у цьому плані, — це лідокаїн, що може використовуватися внутрішньовенно для купірування ноцицептивних реакцій.

Був опублікований ряд досліджень і метааналізів цих досліджень, де було показано, що внутрішньовенне інтраопераційне введення лідокаїну — дійсно ефективний метод, проте дані, що підтверджують його ефективність, варіюють залежно від виду хірургічної процедури [19].

Механізм блокування больової чутливості, що викликається лідокаїном, реалізується через блокаду потенціалзалежних натрієвих каналів, що перешкоджає генерації імпульсів у терміналях чутливих нервів і проведенню імпульсів по нервових волокнах. Даний препарат характеризується як швидкодіючий потужний анестетик із мінімальною кардіотоксичністю, що має вазодилатуючі властивості. Він пригнічує проведення не тільки больових імпульсів, але й імпульсів інших модальностей гіпералгезії [16].

Доцільність запровадження в схему мультимодальної малоопіоїдної анестезії такого препарату, як кетамін, зумовлюється тим, що він є безпосереднім антагоністом NMDA-рецепторів, який блокує центральну сенсибілізацію, інгібуючи активацію збудливих амінокислот, таких як глутамат [20]. А використання субнаркотичних доз препарату не викликатиме побічних дій, таких як галюцинації або кошмари [21].

З нашої точки зору схема мультимодальної малоопіоїдної анестезії, що ми пропонуємо, із використанням внутрішньовенного лідокаїну та субнаркотичних доз кетаміну як анестезуючих ад’ювантів має великий потенціал для поліпшення якості анестезіологічного забезпечення, післяопераційної анальгезії й ефективності лікування, зменшення ускладнень у післяопераційному періоді та скорочення термінів перебування пацієнтів у лікарні.

Висновки

1. Мультимодальна малоопіоїдна методика знеболювання забезпечує адекватний аналгезуючий ефект під час хірургічного втручання та дозволяє відмовитися від інтраопераційного застосування високих доз наркотичних анальгетиків при виконанні високотравматичних операцій, що підтверджується відсутністю гемодинамічних і ендокринно-метаболічних порушень при її використанні.

2. При використанні мультимодальної малоопіоїдної методики на основі севофлурану, субнаркотичних доз кетаміну та внутрішньовенної інфузії лідокаїну спостерігається підвищення індексу периферичної перфузії, викликаної вазодилатацією, що вимагало використання під час анестезії малих доз норадреналіну.

3. Мультимодальна малоопіоїдна методика знеболювання не чинила впливу на динаміку кардіоспецифічних ферментів. При її використанні не відзначалося негативної динаміки на електрокардіо–грамі, що свідчить про відсутність коронароконстрикторного ефекту даного методу знеболювання.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Okrainec K. Coronary artery disease in the develo–ping world / K. Okrainec, D.K. Banerjee, M.J. Eisenberg // Am. Heart J. — 2004. — Vol. 148, № 1. — Р. 7-15.

2. http://ec.europa.eu/eurostat/statistic-explained/index.php/Cardiovascular_ diseases_statistics. Causes of death — di–seases of the circulatory system, residents, 2014. Source: Eurostat (hlth_cd_aro) and (hlth_cd_asdr2).

3. Корнацький В.М., Дорогой А.П., Манойленко Т.С. та ін. Серцево-судинна захворюваність в Україні та рекомендації щодо покращання здоров’я в сучасних умовах: Аналітично-статистичний посібник. — К., 2012. — 117 с.

4. Гандзюк В.А. Аналіз захворюваності на ішемічну хворобу серця в Україні / В.А. Гандзюк // Український кардіологічний журнал. — 2014. — № 3 — С. 45-52.

5. Heart disease and stroke statistics — 2011 update: A report from the American Heart Association / V.L. Roger, A.S. Go, D.M. Lloyd-Jones [et al.] // Circulation. — 2011. — Vol. 123, № 4. — P. 18-209.

6. Уcтинoв A.В. Кaрдиoхирургия и интeрвeнциoннaя кaрдиoлoгия: прoблeмы и пeрcпeктивы рaзвития / A.В. Уcти–нoв // Укрaїнcький медичний чacoпиc. — 2012. — № 1(87). — C. 8-10.

7. Yang R. Unique Aspects of the Elderly Surgical Population: An Anesthesiologist’s Perspective / R. Yang, M. Wolfson, M.C. Lewis // Geriatr. Orthop. Surg. Rehabil. — 2011. — Vol. 2, № 2. — Р. 56-64.

8. Opioid-free total intravenous anaesthesia reduces postoperative nausea and vomiting in bariatric surgery beyond triple prophylaxis / P. Ziemann-Gimmel, A.A. Goldfarb, J. Koppman, [et al.] // Br. J. Anaesth. — 2014. — Vol. 112, № 5. — Р. 906-911.

9. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia / M. Lee, S.M. Silverman, H. Hansen, [et al.] // Pain Physician. — 2011. — Vol. 14, № 2. — Р. 145-161.

10. Levite M. The effects of opioids on immune cells, functions and diseases in Nerve Driven Immunity / Ed. by Ninkovic J., Sabita R. — Springer Vienna, 2012. — Р. 175-202.

11. State-of-the-Art-Review: Immunomodulatory effects of opioids / Odunayo A., Podam J.R., Kerl M.R. [et al.] // J. Vet. Emerg. Crit. Care. — Vol. 20, № 4. — Р. 376-385.

12. Opioids and cancer recurrence: a brief review of the lite–rature / Cata J.P., Bugada D., Marchesini M. [et al.] // Can. Cell. Microenviron. — 2016. — Vol. 3. — Р. 1159.

13. Schaible H.G. Peripheral and central mechanisms of pain generation / H.G. Schaible // Handb. Exp. Pharmacol. — 2007. — Vol. 177. — Р. 3-28.

14. Petho G. Sensory and signaling mechanisms of bradykinin, eicosanoids, platelet-activating factor, and nitric oxide in peripheral nociceptors / G. Petho, P.W. Reeh // Physiol. Rev. — 2012. — Vol. 92, № 4. — Р. 1699-1775.

15. Овсянников В.Г. Общая патология: патологическая физиология: Учебник. Ч. I. Общая патофизиология / В.Г. Овсянников; ГБОУ ВПО РостГМУМинздрава России. — 4-е изд. — Ростов н/Д.: Изд-во РостГМУ, 2014.

16. Шлапак І.П. Анестезіологія та інтенсивна терапія: Підручник для лікарів-інтернів та слухачів вищих навчальних закладів 3–4 рівня акредитації та закладів післядипломної освіти. Т. 1 / За ред. проф. І.П. Шлапака. — К.: Ніка-Прінт, 2012. — 550 с.

17. Weinbroum A.A. Role of anaesthetics and opioids in perioperative hyperalgesia: оne step towards familiarisation / A.A.Weinbroum // Eur. J. Anaesthesiol. — 2015. — Vol. 32, № 4. — Р. 230-243.

18. Funk R.D. Perioperative opioid usage: Avoiding adverse effects / R.D. Funk, P. Hilliard, S.K. Ramachandran // Plast. Reconstr. Surg. — 2014. — Vol. 134(4 Suppl. 2). — Р. 32-39.

19. Dunn L.K. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine / L.K. Dunn, M.E. Durieux // Anesthesiology. — 2017. — Vol. 126, № 4. — Р. 729-737.

20. Chizh B.A. Low dose ketamine: a therapeutic and research tool to explore N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor-mediated plasticity in pain pathways / B.A. Chizh // J. Psychopharmacol. — 2007. — Vol. 21, № 3. — Р. 259-271.

21. Effect of a low-dose ketamine regimen on pain, mood, cognitive function and memory after major gynaecological surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial / F. Aubrun, C. Gaillat, D. Rosenthal [et al.] // Eur. J. Anaesthesiol. — 2008. — Vol. 25, № 2. — Р. 97-105.