Вступ
Контроль над болем залишається актуальною проблемою при стоматологічному лікуванні пацієнтів. Так, зокрема, при різноманітних стоматологічних маніпуляціях — множинному препаруванні (зішліфуванні) зубів, лікуванні пульпітів, видаленні зубів мудрості, проведенні дентальної імплантації — лікарям-стоматологам нерідко не вдається досягти тривалого і глибокого знеболювання навіть за умови застосування найсучасніших місцевих анестетиків [1–4]. У зниженні ефективності місцевої анестезії вагому роль відіграють не тільки наявні запальні зміни в навколозубних тканинах та пульпі зубів, але й надмірне хвилювання пацієнтів, страх, пригніченість, болюче лікування в минулому, упередженість щодо лікування та негативні очікування [5, 6]. Під впливом емоційних чинників деякі пацієнти повідомляють про біль високої інтенсивності навіть за відсутності відповідного для цього за силою больового подразника. Наляканий та психологічно виснажений болем зубів пацієнт має зменшену здатність до керування стресом, нижчий поріг болю і меншу терпимість до болю.
Адекватна анестезія важлива не тільки для пацієнта, але й для лікаря (зменшення стресу, зниження ризику травмування внаслідок мимовільних рухів пацієнта від болю). У той же час кожна додаткова анестезія вимагає співпраці з пацієнтами, які відчувають страх перед кожною маніпуляцією, та спричиняє надмірне психоемоційне навантаження [5, 6]. Нерідко пацієнти беруть перерву в лікуванні або навіть відмовляються від його продовження. Дослідження доводять, що ін’єкції місцевого анестетика та можливе неадекватне знеболювання є маніпуляціями, що викликають найбільший страх у пацієнтів стоматологічних клінік [7].
Багаторазові ін’єкції місцевих анестетиків при недостатньому ефекті знеболювання підвищують ризик виникнення невідкладних станів у стоматологічному кріслі внаслідок токсичної дії на організм пацієнта з розвитком судом, апное тощо. Особливі застереження викликають такі маніпуляції в пацієнтів із хворобами серцево-судинної системи, очними захворюваннями, у яких можуть виникнути ускладнення внаслідок впливу вазоконстрикторів, що входять до місцево-анестезуючих препаратів.
Для проведення стоматологічного лікування таких пацієнтів необхідні особливі підходи до знеболювання зубів та психічного комфорту пацієнта. Одним із таких шляхів є застосування комбінованого методу анальгоседації та місцевої анестезії [8].
Метою дослідження було підвищення ефективності стоматологічного лікування пацієнтів, які виявляли ознаки надмірного хвилювання та страху перед лікуванням через недостатнє знеболювання в анамнезі, шляхом впровадження комбінованого методу анальгоседації і місцевої анестезії для знеболювання зубів.
Матеріали та методи
Клінічні особливості запропонованого методу описано на підставі записів у медичних картах 42 пацієнтів, яким було проведено стоматологічне лікування зубів (12 — ендодонтичне, 10 — ортопедичне, 20 — хірургічне стоматологічне лікування) у стоматологічному центрі «Клініка Заблоцького» та центрі стоматологічної імплантації та протезування «ММ» із використанням комбінованої анальгоседації протягом 2014–2016 років. Рівень хвилювання від майбутніх стоматологічних маніпуляцій визначали шляхом опитування й оцінювали за ВАШ стоматологічного хвилювання. Пацієнтів із високим рівнем хвилювання згідно з цією шкалою інформували про можливість лікування під медичним сном і роз’яснювали особливості такого лікування. Перед проведенням анальгоседації пацієнтів направляли на лабораторні дослідження: загальний аналіз крові з формулою, коагулограма, біохімічний аналіз крові (калій, кальцій, натрій, сечовина, креатинін, загальний білірубін, цукор, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза), електрокардіограма, за потреби — на консультацію терапевта. З урахуванням юридичних моментів пацієнти проходили обстеження на гепатит А, В, С, СНІД, сифіліс. Усі пацієнти були соматично здоровими або ж зі супутньою патологією в компенсованому стані (ASA I-II за шкалою анестезіологічного ризику). Результати аналізів та додаткових обстежень загального стану організму ретельно вивчали та обговорювали анестезіолог та стоматолог. Рішення про тактику лікування приймали спільно, шляхом консиліуму. Отримані письмові інформовані згоди на проведення стоматологічного лікування під анальгоседацією. До контрольної групи увійшли 39 пацієнтів із потребою стоматологічного лікування, які в анамнезі вказували на недостатню місцеву анестезію при лікуванні зубів (у 13 — ендодонтичне, у 8 — ортопедичне, у 18 — хірургічне стоматологічне лікування). Дані пацієнти відмовлялись від лікування під анальгоседацією. Статистично контрольна та досліджувана групи не відрізнялись між собою (табл. 1).
/54-1.jpg )
Для вимірювання рівня седації та клінічної її інтерпретації з-поміж інших існуючих способів використано шестиступеневу шкалу Ramsey [9]. Бажаного рівня седації при стоматологічному лікуванні досягали на рівнях 3–5 (відповідь тільки на вербальні стимули; поверхневий сон, швидке прокидання від легкого подразнення; глибокий сон, млява реакція на подразнення).
Лікування під анальгоседацією та місцевою анестезією розпочиналось переважно в ранкові години. Пацієнт приходив натще або ж щонайменше за 6 годин до початку лікування не вживав їжі і 2 години не пив простої води. Середня тривалість лікування становила 210 ± 60 хвилин. Стоматологічне лікування та місцеве знеболювання забезпечували лікар-стоматолог і асистент лікаря-стоматолога, а проведення анальгоседації — лікар-анестезіолог та анестезист.
Алгоритм проведення анальгоседації пацієнта в стоматологічному кабінеті передбачав використання такого обладнання: монітор життєво важливих функцій (ЕКГ, пульс, частота дихання, неінвазивне вимірювання артеріального тиску, сатурація крові, температура тіла), концентратор кисню (всім пацієнтам подавався 40% кисень — FiO2 0,4 — через носові канюлі з потоком 3 л/хв). У клініках наявні ліцензії на анестезіологію з можливістю використання наркотичних анальгетиків, є апаратура для ліквідації невідкладних станів та проведення серцево-легеневої реанімації, у тому числі дефібрилятор.
Перед лікуванням при неспокої в пацієнта застосовувалась премедикація: внутрішньо — корвалтаб, гідазепам, тенотен (один із перерахованих), довенно — атропін 0,05 мг/кг (за потреби і відсутності протипоказань), дексаметазон 4 мг. Безпосередньо перед операцією: нестероїдні протизапальні препарати — декскетопрофен 50 мг або кеторолак 100 мг. Анальгоседація: в/в пропофол 2–6 мг/кг/год із фентанілом 0,05–0,1 мг кожні 20–40 хвилин, місцева анестезія: артикаїн з адреналіном (1 : 1 00 000), мепівастезин (при протипоказанні до застосування адреналіну в місцевому знеболюванні) відповідно до маси тіла. За 10–20 хв до закінчення стоматологічного лікування вводився 1 г метамізолу або 500–1000 мг парацетамолу. Післяопераційне знеболювання полягало в призначенні внутрішньо нестероїдних протизапальних препаратів (ібупрофен, німесулід, кеторолак) у вікових дозах. Ця методика відповідає концепції мультимодальної седації й анестезії — досягнення адекватної анальгоседації за рахунок сумарної дії застосованих ліків, що дозволяє призначати їх у мінімальних дозах та знизити частоту побічних дій цих препаратів [10].
Ефективність анестезії пацієнти оцінювали за ВАШ — інтенсивність болю від 1 (відсутність болю) до 10 балів (максимальний біль), візуальними та слуховими спогадами. Візуально-аналогова шкала становить собою горизонтальну 10-сантиметрову лінію, на одному кінці якої написано «немає болю», а на іншому — «найсильніший біль, який можна уявити». Пацієнт відзначає на цій лінії точку, що відповідає рівню пережитих ним больових відчуттів. Відстань, виміряна між початком лінії «відсутність болю» та зазначеною точкою, є цифровою оцінкою болю [10].
Критерії виписки пацієнта після анальгоседації [9]:
— наявність свідомості, орієнтація в часі та просторі;
— стабільні життєві показники;
— контроль болю пероральними анальгетиками;
— контроль нудоти і блювання;
— кровотеча післяопераційна;
— можливість самостійно рухатись без головокружіння;
— наявність супроводжуючої особи по дорозі додому;
— письмові післяопераційні рекомендації при виписці пацієнту і супроводжуючій особі, забезпечення медикаментами;
— підтвердження пацієнтом готовності до виписки;
— контрольний дзвінок додому.
Дані критерії відповідали готовності виписки пацієнта додому за шкалою PADS (post anesthesia discharge system) [9] (табл. 2).
Максимум 10 балів, якщо 9–10 балів — виписка пацієнтів.
Протягом доби після анальгоседації пацієнтам забороняли сідати за кермо машини, працювати з небезпечними механізмами, підписувати юридичні документи.
Результати та обговорення
Кожен сьомий дорослий, за даними низки досліджень, потрапляє до категорії з високим рівнем страху перед стоматологічними втручаннями [5]. Дорослі з дентальною тривогою мають, як правило, більшу кількість хворих і втрачених зубів, гірший стан стоматологічного здоров’я і пов’язаної з ним якості життя та потребу в більш об’ємному комплексному лікуванні, ніж ті, які не бояться візиту до стоматолога. Чільне місце належить страху болю та страху ін’єкцій, але загалом перелік побоювань чималий: ін’єкції (уколи) анестетиків, відчуття оніміння після анестезії, недостатній ефект знеболювання («мене не бере анестезія») тощо.
При цьому в контролюванні болю в стоматології залишаються проблеми неповного знеболювання при хірургічних маніпуляціях, а також недостатнього знечулення так званого гарячого зуба (hot tooth) — зуба з гострим дифузним запаленням пульпи, при якому пацієнт страждає від інтенсивного самовільного болю [1–4]. На сьогодні для лікування таких категорій дорослих запропоновано комбінацію місцевого знеболювання з різними видами медикаментозного пригнічення свідомості, серед яких виділяють такі [9]:
— поверхневу седацію (ансіолізис, conscious sedation) — стан медикаментозного сну, протягом якого пацієнти реагують на голосові команди. Хоча когнітивні функції і фізична координація можуть бути порушені, фізіологічні рефлекси збережені, дихання пацієнта самостійне, адекватне, гемодинаміка стабільна;
— помірну седацію, або седацію середнього ступеня (седація при свідомості, moderate sedation) — стан медикаментозного сну, протягом якого пацієнти реагують на голосові команди. Хоча когнітивні функції і фізична координація можуть бути порушені, фізіологічні рефлекси збережені, дихання пацієнта самостійне, адекватне, гемодинаміка стабільна;
— глибоку седацію (анальгоседацію, потенційоване знечулення, контрольовану анальгезію, англ. deep sedation) — препарат-індукована депресія свідомості, протягом якої пацієнти цілеспрямовано відповідають на голосові команди (самостійно або при легкій тактильній стимуляції). Дихання самостійне, дихальні шляхи прохідні. Гемодинаміка стабільна;
— загальну анестезію (загальне знеболювання, наркоз — total anaesthesia) — медикаментозне виключення свідомості пацієнта з втратою захисних рефлексів, без відповіді на стимули, із забезпеченням анальгезії, нейровегетативної блокади та, за потреби, міорелаксації.
Опрацьований алгоритм взаємних клінічних дій із застосуванням комбінованого методу анальгоседації та місцевої анестезії дозволив провести заплановане стоматологічне лікування всіх пацієнтів досліджуваної групи в повному обсязі за один візит. Застосована методика відповідала концепції мультимодальної анестезії та седації: досягнення адекватної анестезії та седації за рахунок синергічної дії різних препаратів. Комбінація місцевого анестетика, наркотичного анальгетика, нестероїдного протизапального препарату, допоміжних ад’ювантних та седативних засобів дозволила провести повноцінне стоматологічне лікування всім пацієнтам досліджуваної групи, при цьому кількість місцевого анестетика була меншою на 35–50 %, ніж у контрольній групі. Пацієнти під час анальгоседації нічого не відчували і прокидались із відчуттям спокою і комфорту.
Вихід з анальгоседації до моменту виписки з клініки тривав 50 ± 30 хвилин. Рівень болю в цій групі за ВАШ становив 0–1 бал, у 1-шу добу після лікування — 1–2, на 3-тю добу після лікування — 0–1. У контрольній групі повноцінне стоматологічне лікування за одне відвідування вдалось провести 12 пацієнтам (5 чоловіків, 7 жінок), за два відвідування — 14 пацієнтам (10 чоловіків, 4 жінки), за три — 13 пацієнтам (11 чоловіків, 2 жінки). У пацієнтів контрольної групи рівень болю під час лікування за ВАШ становив 4–6 балів, у 1-шу добу після лікування — 1–4, на 3-тю добу після лікування — 0–3. Це свідчить про неадекватну місцеву анестезію в даної категорії пацієнтів, страх перед болем через попередній негативний досвід. Необхідно враховувати суб’єктивну оцінку болю пацієнтом, психологічні моменти й особливості його психіки. З дослідження видно, що чоловіки швидше погоджуються на лікування зубів під анальгоседацією, ніж жінки, проте жінки з неадекватною місцевою анестезією зубів в анамнезі при повторному лікуванні без анальгоседації більш терплячі до болю.
На сьогодні тотальна внутрішньовенна анестезія на основі гіпнотика ультракороткої дії — пропофолу вважається найбільш безпечною. Ускладнення від токсичної дії місцевого анестетика в рази перевищують ускладнення від сучасних ліків, що застосовуються під час седації чи наркозу. Однак варто все ж пам’ятати про можливі ускладнення анальгоседації: глибока седація без реакції на стимули, гіпотензія, брадикардія, тахікардія, збудження, агресія, гіповентиляція, депресія дихання, обструкція дихальних шляхів, апное, кровотеча. Вони визначаються характером втручання і станом пацієнта. У нашому дослідженні ускладнень не було. Медикаментозна підготовка пацієнта анестезіологом, ліквідація стресу, моніторинг життєво важливих функцій і своєчасна їх корекція під час стоматологічного лікування є запорукою успішного перебігу.
Висновки
Застосування методу поєднання анальгоседації на основі пропофолу і фентанілу та місцевої анестезії дає змогу надати безболісну стоматологічну допомогу пацієнтам із недостатньою анестезією зубів в анамнезі та фобією стоматологічного лікування за одне відвідування стоматолога. Рівень забезпеченості не повинен відрізнятись від стаціонарних умов та дотримання принципів анестезіологічного супроводу в амбулаторних умовах. Емоційний стан пацієнта після втручання під анальгоседацією більш позитивний, ніж після лікування без загального медикаментозного супроводу. Післяопераційний період протікає більш гладко, тому що на післяопераційний зубний біль сприятливо впливає залишковий фон медикаментів центральної дії, що дозволяє здебільшого відмовитися від прийому анальгетиків протягом перших годин після лікування.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Інформація про внесок кожного автора
Пайкуш В.А. — концепція дослідження, збір та статистичне опрацювання даних, написання та підготовка статті до друку.
Дидик Н.М. — дизайн дослідження, участь у проведенні дослідження, аналіз отриманих результатів, написання й оформлення статті.
/55-1.jpg )