Резюме
У пацієнтів інтенсивної терапії частою клінічною проблемою є прогресивна втрата маси тіла. Після періоду голодування та втрати маси тіла початок годування може призвести до розвитку рефідинг-синдрому. Цей стан включає порушення водного балансу, метаболізму глюкози, дефіцит вітамінів, гіпофосфатемію, гіпомагніємію, гіпокаліємію. У даній публікації ми хочемо науково обґрунтувати важливість скринінгу пацієнтів щодо можливого розвитку рефідинг-синдрому та описати клінічний випадок фатального перебігу захворювання в дитини з рефідинг-синдромом. Пацієнтка 15 років надійшла у відділення анестезіології й інтенсивної терапії Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру із скаргами на стрімку втрату маси тіла впродовж останніх 6 місяців, загальну слабість, швидку втомлюваність, втрату можливості самостійно пересуватися. З анамнезу життя встановлено, що дитина впродовж останніх 7 місяців свідомо знижувала масу тіла. При надходженні на лікування стан дитини був вкрай тяжким за рахунок пригнічення рівня свідомості до 8–9 балів за шкалою коми Глазго, гіпотермії 35 °С, брадипное 8–10/хв, брадикардії 46–52/хв, артеріальної гіпотензії 80/40 мм рт.ст., гіпоперфузії дистальних відділів кінцівок (відсутня пульсація артерій) та відсутності перистальтики кишок. Сечовиділення було збережене, темп понад 0,5 мл/кг/год, SpO2 становила 95 %. При антропометричному огляді отримано такі показники: маса тіла 23 кг (при належній масі щодо віку, зросту та статі 59 кг), дефіцит маси тіла 61 %, індекс маси тіла 8,4 кг/м2. Оцінка за шкалою Malnutrition Universal Screening Tool — 6 балів, встановлено високий ризик розвитку рефідинг-синдрому. Прогноз перебігу захворювання визначено як несприятливий, оскільки дефіцит маси тіла перевищував 50 %. Розпочато комбіновану нутритивну підтримку в мінімальному обсязі: трофічне ентеральне харчування зі швидкістю 10 мл/кг/добу й часткове парантеральне харчування в дозі 10 ккал/кг/добу, об’єм інфузії обмежено до 600 мл/добу. На другу добу лікування в дитини почала наростати гіпофосфатемія до 0,4 ммоль/л. Стан дитини на третю добу погіршився, верифіковано гостру серцево-судинну недостатність із набряком легень. Проводилася інтенсивна терапія із застосуванням адреноміметиків і проведенням штучної вентиляції легень, проте вона була неефективною, і пацієнтка померла на третю добу лікування. Рефідинг-синдром є життєво-загрозливим станом у пацієнтів, які зазнали тривалого голодування. Рутинний скринінг щодо факторів ризику недостатності харчування допоможе верифікувати тих пацієнтів, які мають значний ризик розвитку рефідинг-синдрому, і дасть можливість враховувати це при проведенні інтенсивної терапії.
У пациентов интенсивной терапии частой клинической проблемой является прогрессивная потеря массы тела. После периода голодания и потери массы тела начало питания может привести к развитию рефидинг-синдрома. Это состояние включает нарушение водного баланса, метаболизма глюкозы, дефицит витаминов, гипофосфатемию, гипомагниемию, гипокалиемию. В данной публикации мы хотим научно обосновать важность скрининга пациентов относительно возможного развития рефидинг-синдрома и описать клинический случай фатального течения заболевания у ребенка с рефидинг-синдромом. Пациентка 15 лет поступила в отделение анестезиологии и интенсивной терапии Западноукраинского специализированного детского медицинского центра с жалобами на стремительную потерю массы тела в течение последних 6 месяцев, общую слабость, быструю утомляемость, потерю возможности самостоятельно передвигаться. Из анамнеза жизни установлено, что ребенок в течение последних 7 месяцев сознательно снижал вес. При поступлении на лечение состояние ребенка было крайне тяжелым за счет угнетения уровня сознания до 8–9 баллов по шкале комы Глазго, гипотермии 35 °С, брадипноэ 8–10/мин, брадикардии 46–52/мин, артериальной гипотензии 80/40 мм рт.ст., гипоперфузии дистальных отделов конечностей (отсутствовала пульсация артерий) и отсутствия перистальтики кишечника. Мочеотделение было сохранено, темп более 0,5 мл/кг/ч, SpO2 составляла 95 %. При антропометрическом осмотре получены следующие показатели: масса тела 23 кг (при надлежащей массе для возраста, роста и пола 59 кг), дефицит массы тела 61 %, индекс массы тела 8,4 кг/м2. Оценка по шкале Malnutrition Universal Screening Tool — 6 баллов, установлен высокий риск развития рефидинг-синдрома. Прогноз течения заболевания определен как неблагоприятный, поскольку дефицит массы тела превышал 50 %. Начата комбинированная нутритивная поддержка в минимальном объеме: трофическое энтеральное питание со скоростью 10 мл/кг/сут и частичное парантеральное питание в дозе 10 ккал/кг/сут, объем инфузии ограничен до 600 мл/сут. На вторые сутки лечения у ребенка начала нарастать гипофосфатемия до 0,4 ммоль/л. Состояние ребенка на третьи сутки ухудшилось, верифицировали острую сердечно-сосудистую недостаточность с отеком легких. Проводилась интенсивная терапия с применением адреномиметиков и проведением искусственной вентиляции легких, однако она была неэффективной, и пациентка умерла на третьи сутки лечения. Рефидинг-синдром является жизнеугрожающим состоянием у пациентов, подвергшихся длительному голоданию. Рутинный скрининг факторов риска недостаточности питания поможет верифицировать пациентов, имеющих значительный риск развития рефидинг-синдрома, и даст возможность учитывать это при проведении интенсивной терапии.
Current problem in patients of the intensive care units is progressive loss of body weight during severe illnesses. After a period of starvation and weight loss, feeding initiation might lead to refeeding syndrome. This state involves abnormalities in fluid balance, glucose metabolism, vitamin deficiency, hypophosphatemia, hypomagnesemia, and hypokalemia. The purpose of this work was to prove the importance of screening patients with suspected high level of refeeding syndrome and to describe a clinical case of fatal course of disease in a child with refeeding syndrome. 15-year-old female patient was admitted to the department of anesthesiology and intensive care of the Western Ukrainian Specialized Children’s Medical Centre with history of rapid weight loss during the last 6 months, general weakness, rapid fatigability, loss of the ability to move independently. Medical history: during last 7 months, the girl deliberately lowered her body weight. Hospital course: the level of consciousness was 8–9 points according to the Glasgow Coma Scale, the patient had hypothermia 35 °C, bradypnea 8–10 per minute, bradycardia 46–52 per minute, arterial hypotension 80/40 mmHg, hypoperfusion of distal parts of the limbs (no pulsation on the arteries) and no peristalsis of the intestines. Urine secretion was maintained at a rate of more than 0.5 ml/kg/h, SpO2 was 95 %. Body weight was 23 kg (with proper weight for age, height and gender — 59 kg), body weight deficiency — 61 %, body mass index — 8.4 kg/m2. On the Malnutrition Universal Screening Tool, the patient was assessed at 6 points, and it was identified that she had a high risk of developing refeeding syndrome. The prognosis of the disease course was determined as unfavorable because body weight deficiency exceeded 50 %. Combined nutritional support was initiated in a minimal volume: trophic enteral feeding at a rate of 10 ml/kg/day and partial parenteral nutrition at a dose of 10 kcal/kg/day, the volume of infusion was limited to 600 ml/day. On the second day of treatment, severe hypophosphatemia up to 0.4 mmol/l was detected. The patient had developed symptomatic pulmonary edema on the third day after presentation and was unresponsive requiring mechanical ventilation and administration of adrenomimetics. However, the current state of the patient was life-threatening, intensive therapy was ineffective, and the gril died on the third day of hospitalization. Refeeding syndrome is a life-threatening condition for patients, who experienced prolonged starvation. Routine screening for risk factors of malnutrition will help to verify individuals with a significant risk of refeeding syndrome and to take this into account during intensive care.
Вступ
Однією з актуальних проблем пацієнтів відділень інтенсивної терапії є прогресуюча втрата маси тіла за наявності тяжкої соматичної патології. Встановлено, що індекс маси тіла (ІМТ) менше від 19 кг/м2 є незалежним предиктором летальності, а дефіцит маси тіла понад 45–50 % від належної є фатальним [1, 2]. Окрім того, при гострому зниженні маси тіла хворого на 5 % тривалість його госпіталізації збільшується вдвічі, а частота виникнення ускладнень — у 3,3 раза. У метааналізі 18 європейських та північноамериканських досліджень, до яких увійшло понад 10 000 стаціонарних хворих, було показано, що 31 % хворих мали синдром недостатності харчування. З іншого боку, швидке та інтенсивне лікування нутритивного дефіциту в таких пацієнтів може призвести до рефідинг-синдрому. Це особливий патологічний стан, що розвивається в пацієнтів, які після тривалого періоду недостатнього харчування починають отримувати їжу пероральним, ентеральним або парентеральним шляхом [7, 8].
У даній публікації ми хочемо науково обґрунтувати важливість скринінгу пацієнтів щодо можливого розвитку рефідинг-синдрому та описати клінічний випадок фатального перебігу захворювання в дитини з рефідинг-синдромом.
Клінічний випадок
Пацієнтка К., 15 років, надійшла у відділення анестезіології та інтенсивної терапії Західноукраїнського спеціалізованого дитячого медичного центру зі скаргами на стрімку втрату маси тіла впродовж останніх 6 місяців, загальну слабість, швидку втомлюваність, втрату можливості самостійного пересування. З анамнезу життя встановлено, що дитина впродовж останніх 7 місяців свідомо знижувала масу тіла, бажаючи схуднути (не влаштовував власний зовнішній вигляд). З анамнезу захворювання встановлено, що погіршення загального стану відбулось напередодні надходження в стаціонар, коли в дівчинки наросла загальна слабість і вона перестала самостійно себе обслуговувати.
При надходженні на лікування стан дитини був вкрай тяжким за рахунок пригнічення рівня свідомості до 8–9 балів за шкалою ком Глазго, гіпотермії 35 °С, брадипное 8–10/хв, брадикардії 46–52/хв, артеріальної гіпотензії 80/40 мм рт.ст., гіпоперфузії дистальних відділів кінцівок (відсутня пульсація артерій) та відсутності перистальтики кишок. Сечовиділення було збережене, темп понад 0,5 мл/кг/год, SpO2 становила 95 %.
При антропометричному огляді отримано такі показники: маса тіла 23 кг (при належній масі щодо віку, зросту та статі 59 кг), дефіцит маси тіла 61 %, індекс маси тіла 8,4 кг/м2. За шкалою Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) стан пацієнтки оцінено в 6 балів, встановлено високий ризик розвитку рефідинг-синдрому. Прогноз перебігу захворювання визначено як несприятливий, оскільки дефіцит маси тіла перевищував 50 %.
При лабораторних дослідженнях встановлено такі відхилення від показників норми: зсув лейкоцитарної формули вліво з часткою незрілих форм лейкоцитів 17 % та загальною кількістю лейкоцитів у периферичній крові 8,5 • 109/л, тромбоцитопенія 124 • 109/л, глюкоза капілярної крові 6,5 ммоль/л, загальний білірубін 30,6 мкмоль/л, альбумін 37,8 г/л при рівні загального білка 63 г/л, сечовина 16,3 ммоль/л, а також були значно підвищеними аланінамінотрансфераза, рівень якої становив 204 МО/л, аспартатамінотрансфераза — 110 МО/л, лактатдегідрогеназа — 2079 МО/л, амілаза — 327 Од/л. Рівні електролітів (натрію, калію, кальцію, магнію, хлору й неорганічного фосфору) були в межах норми. На рентгенографії органів грудної клітки, ультрасонографії внутрішніх органів, ехокардіографії відхилень від норми не виявлено. Встановлено клінічний діагноз: тяжка нутритивна недостатність (дефіцит маси тіла 61 %), двобічна вогнищева позагоспітальна пневмонія.
Особливості проведення інтенсивної терапії. Зважаючи на високий ризик розвитку рефідинг-синдрому, розпочато комбіновану нутритивну підтримку в мінімальному обсязі: трофічне ентеральне харчування зі швидкістю 10 мл/кг/добу та часткове парентеральне харчування в дозі 10 ккал/кг/добу, об’єм інфузії обмежено до 600 мл/добу. Для профілактики рефідинг-синдрому показані препарати фосфору, проте на той час жоден з таких препаратів не був доступним на фармацевтичному ринку України. Враховуючи підвищену кількість незрілих форм лейкоцитів і періодичне підвищення температури тіла, пацієнтці призначили антибіотикотерапію. На другу добу лікування стан дитини залишався без суттєвої динаміки, клінічних та інструментальних ознак (ехокардіографія в динаміці) серцевої недостатності не виявлено, темп сечовиділення відповідав об’єму рідинного навантаження й був у межах норми. Проте наростити ентеральне харчування було неможливо (дитина не засвоювала попередньо призначеного трофічного харчування внаслідок наявності інтестинальної дисфункції). Для забезпечення добової потреби в рідині й мінімальної корекції надходження макронутрієнтів об’єм інфузійної терапії та парентерального харчування було збільшено до 1000 мл та 400 ккал/добу відповідно (приблизно 20 ккал/кг фактичної маси тіла/добу). У дитини почала наростати гіпофосфатемія до 0,4 ммоль/л, рівень магнію становив 0,9 ммоль/л. Стан дитини на третю добу погіршився, верифіковано гостру серцево-судинну недостатність (різнокаліберні вологі хрипи при аускультації над обома легенями, тахікардія та артеріальна гіпотензія), що потребувала призначення постійної інфузії адреноміметиків. Інфузійну терапію припинено. Дитину заінтубовано та налагоджено штучну вентиляцію легень, але інтенсивна терапія була неефективною, наприкінці третьої доби лікування констатовано клінічну смерть, серцево-легенева реанімація була неефективною, констатовано біологічну смерть.
Встановлено патологоанатомічний діагноз: а) основний: неврогенна анорексія, загальна атрофія всіх органів; б) ускладнення: вогнищевий кардіосклероз і гіпертрофія лівого шлуночка; двобічна пневмонія, лівобічний фібринозний плеврит, негнійний менінгіт і арахноїдит; вогнищеві крововиливи у внутрішні органи; набряк головного мозку; в) супутній: двобічний полікістоз нирок.
Обговорення
Механізми, що призводять до втрати маси тіла, можна розділити на кілька груп:
І. Недостатнє надходження нутрієнтів (анорексія, хвороби ротової порожнини, глотки та стравоходу тощо).
ІІ. Порушення травлення та/або всмоктування (синдроми мальдигестії й мальабсорбції).
ІІІ. Прискорений катаболізм (при сепсисі, у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (ХСН), онкологічними захворюваннями, інфекціями, гіпертиреозом, цукровим діабетом тощо).
ІV. Підвищена втрата нутрієнтів (при нефротичному синдромі, хронічному обструктивному захворюванні легень, кишкових свищах, плазмореї при опіках).
V. Підвищена потреба в нутрієнтах (у період реконвалесценції після травм та гострих інфекційних захворювань, після операцій).
Загальновідомо, що при тривалому голодуванні виснажуються запаси м’язової й жирової тканини. Глікоген, що є основним джерелом енергії, використовується в перші 24–72 години голодування. Після виснаження його запасів організм переключається з вуглеводного метаболізму на метаболізм білків та жирів [2, 6]. У результаті зниженого перорального харчування й зниженої концентрації інсуліну в плазмі крові в пацієнтів критично знижуються внутрішньоклітинні запаси фосфатів, магнію й калію. Проте, незважаючи на знижений вміст цих електролітів у внутрішньоклітинному депо, у плазмі крові їх концентрація може довгий час залишатися в межах норми. При поверненні пацієнта до нормального харчування швидке насичення вуглеводами призводить до раптової перебудови жирового обміну на вуглеводний. Збільшується секреція інсуліну, глюкоза знову стає основним джерелом енергії. Інсулін стимулює повернення магнію й калію в клітини, сприяє глікогенезу й синтезу жирів і білків. Ці анаболічні процеси потребують фосфорилювання проміжних речовин і, як наслідок, високих витрат внутрішньоклітинних фосфатів. Внутрішньоклітинне депо електролітів поповнюється за рахунок швидкого зменшення останніх у плазмі крові. Тому характерною біохімічною ознакою даного синдрому є гіпофосфатемія, гіпомагніємія й гіпокаліємія [3, 4], що зазвичай виникають упродовж перших 3–4 днів після початку відновлення харчування.
Виснаження запасів фосфатів є надзвичайно небезпечним станом, при якому порушуються майже всі фізіологічні клітинні процеси. Відомо, що фосфати відіграють важливу роль у процесах окисного фосфорилювання, оскільки його перший етап — гліколіз — включає фосфорилювання глюкози. Потрібні достатні запаси фосфатів для утворення молекул аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ). Фосфати також беруть участь у підтримці функцій внутрішньоклітинних ферментів, включаючи синтез 2,3-дифосфогліцерату, що регулює дисоціацію кисню з гемоглобіну.
Загрозливою для життя є кахексія, як украй тяжка форма нутритивного дефіциту. Основними її причинами є онкологічні захворювання; хронічні захворювання легень, кишечника, печінки, хронічна серцева недостатність; деякі ендокринні захворювання; сепсис; туберкульоз та інші інфекційні захворювання; СНІД; психоневрологічні захворювання. При виникненні кахексії в її патогенезі наявні одразу декілька різнонаправлених механізмів порушення метаболізму та його нейрогуморальної регуляції, що суттєво утруднює лікування й погіршує прогноз щодо виживання.
Попри це на сьогодні однозначних критеріїв діагностики кахексії не існує. У літературі можна зустріти як різні визначення кахексії, як і численні її синоніми: гіпотрофія, білково-енергетична, живильна або нутритивна недостатність. Під час діагностики важливо враховувати не тільки абсолютне зниження маси тіла, але і його темп. У рекомендаціях [1, 7] запропоновано такі критерії діагностики кахексії: зниження маси тіла менше від 70 % від ідеальної, або ІМТ менше від 16–17 кг/м2, або зниження маси тіла більше ніж на 7,5–10 % від вихідної впродовж останніх 3–6 місяців.
Проблема діагностики тяжких нутритивних порушень не лише лежить у площині верифікації динаміки маси тіла пацієнта, але й стосується питання труднощів виявлення пацієнтів із ризиком розвитку рефідинг-синдрому, що, у свою чергу, часто призводить до їх смерті.
Отже, клінічні ознаки рефідинг-синдрому головним чином є наслідком дефіциту фосфатів, магнію й калію. Низькі концентрації електролітів у плазмі впливають на трансмембранний потенціал, необхідний для нормального функціонування нервової, серцево-судинної систем і клітин скелетної мускулатури. Змінений потенціал призводить до розвитку різних неврологічних симптомів, аритмій, порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту, міопатії скелетних м’язів і рабдоміолізу. Зниження кількості АТФ погіршує цю клітинну дисфункцію, що призводить до серцевої недостатності й порушення функції скелетних і дихальних м’язів.
Крім того, у пацієнтів, які недоїдають, може виникати дефіцит тіаміну — важливого кофактора, що бере участь у вуглеводному обміні. При насиченні вуглеводами без попереднього адекватного поповнення запасів тіаміну в пацієнтів, які мають довгий час дефіцит вітаміну В1, можуть розвиватись енцефалопатія Верніке й лактат-ацидоз [2, 4].
Лікування хворих із тяжкою гострою мальнутрицією повинно включати дві фази: ініціальної стабілізації, під час якої лікують життєво-загрозливі ускладнення, та нутритивної реабілітації, коли в дітей досягають прибавки росту. Під час першої фази потрібно використовувати низькобілкову низькоенергетичну формулу на основі молока як терапевтичне харчування. Під час другої фази використовують формули з більшим вмістом протеїнів і вищою енергетичною цінністю. WHO описує стадію стабілізації як таку, що вже пройдена, якщо в дитини з’являється відчуття голоду. Окрім того, ще є транзиторна фаза (триває приблизно 2 дні між І та ІІ фазами), коли дитина отримує харчування вже з вищою енергетичною цінністю в об’ємі, який був під час використання формули з низькою енергетичною цінністю, і лише після цього можна починати нарощувати об’єм харчування [9].
Фізіологічним підґрунтям рефідинг-синдрому є секреція інсуліну у відповідь на велику кількість вуглеводів, що надходять із їжею. Глибока гіпофосфатемія, гіпокаліємія і/або гіпомагніємія часто є передвісниками клінічної катастрофи [2, 5]. Зниження рівня фосфору є маркером рефідинг-синдрому. Чим тяжчою є мальнутриція, тим вищим буде ризик рефідинг-синдрому. Клінічно рефідинг-синдром може маніфестувати серцевою недостатністю або шоком, гострою аритмією й прогресувати аж до раптової смерті, гіповентиляцією й дихальною недостатністю, гострою нирковою недостатністю, будь-якими серйозними відхиленнями в клінічному стані. Це може бути інтерпретовано клініцистом як сепсис, він може призначити антибіотики [5].
Національний інститут здоров’я і якості медичної допомоги Великобританії (NICE) рекомендує проводити рутинний скринінг госпіталізованих хворих на наявність у них факторів ризику недостатності харчування (табл. 1, рис. 1).
У наш час немає стандартизованих протоколів з лікування рефідинг-синдрому через відсутність рандомізованих контрольованих досліджень. Проте це не може позбавити таких пацієнтів надання їм допомоги. Національний інститут здоров’я і якості медичної допомоги Великобританії [5] надає такі рекомендації:
І. У пацієнтів з високим ризиком рефідинг-синдрому першочергова цінність харчування повинна становити 10 ккал/кг/добу.
ІІ. Об’єм харчування повинен збільшуватися поступово впродовж наступних кількох днів з урахуванням клінічного стану пацієнта й електролітного балансу.
ІІІ. Досягати цільового об’єму харчування слід упродовж не менше від одного тижня.
ІV. Одночасно слід відновлювати харчування й електролітний баланс, у першу чергу здійснювати корекцію гіпофосфатемії, гіпомагніємії й гіпо–каліємії.
Ідеальної загальноприйнятої схеми корекції електролітних порушень немає. Але вкрай важливо, щоб до початку відновлення харчування було призначено вітамінні препарати, а саме тіамін та інші вітаміни групи В.
Варто пам’ятати, що прогноз щодо життя при тяжкому нутритивному дефіциті в дітей та дорослих осіб часто є несприятливим. Відновити здатність клітин організму до нормального метаболізму в такої категорії пацієнтів при початку їх харчування є надзвичайно складним, а часто й нездійсненним завданням.
Висновок
Рефідинг-синдром є життєво-загрозливим станом у пацієнтів, які зазнали тривалого голодування. Рутинний скринінг щодо факторів ризику недостатності харчування допоможе верифікувати тих пацієнтів, що мають значний ризик розвитку рефідинг-синдрому, і враховувати це при проведенні інтенсивної терапії.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
/122-1.jpg )