Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(90), 2018

Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда после проведения сердечно-легочной реанимации

Авторы: Солошенко С.В., Белецкий А.В., Рудный А.А., Иевлева В.И.
КУЗ «Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова», г. Харьков, Украина

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Резюме

У статті наведено опис клінічного випадку інфаркту міокарда з позитивним результатом після проведення тромболітичної терапії при наявності як мінімум двох відносних протипоказань.

В статье представлено описание клинического случая инфаркта миокарда с положительным исходом после проведения тромболитической терапии при наличии как минимум двух относительных противопоказаний.

The article describes a clinical case of myocardial infarction with a positive outcome after thrombolytic therapy with at least two relative contraindications.

Ключевые слова

інфаркт міокарда; тромболітична терапія; протипоказання

инфаркт миокарда; тромболитическая терапия; противопоказания

myocardial infarction; thrombolytic therapy; contraindications

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.3.90.2018.129498

Введение

Инфаркт миокарда (ИМ) — это ишемический некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате острой недостаточности коронарного кровообращения вследствие атеротромбоза (значительно реже вследствие других причин). Тромболитическая терапия в настоящее время является одним из наиболее эффективных патогенетически обоснованных методов лечения ИМ [1].

Показаниями к проведению тромболизиса являются: наличие на ЭКГ подъема интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, aVF (при подозрении на задний ИМ), наличие остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса, идиовентрикулярный ритм [2]. И чем раньше проводится тромболизис, тем лучше результаты лечения ИМ. Особенно эффективно проведение тромболитической терапии в первые 3 часа от предполагаемого начала ИМ. Когда ИМ диагностирован позже, больному целесообразно назначить тромболизис в ближайшие 6 часов от начала, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Однако если сохраняется болевой синдром, а на ЭКГ при сохраняющемся подъеме сегмента ST отсутствует патологический зубец Q, имеются достаточные основания для положительного прогноза относительно результата тромболитической терапии. Проведение тромболизиса в первые 24 часа от начала ИМ оказывает положительное влияние на течение заболевания [2–4].

Основные изменения, внесенные в новые рекомендации по лечению ИМ с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) 2017 г., указывают на то, что чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) более предпочтительно, чем тромболизис (если предполагаемое время доставки пациента в центр ЧКВ от момента установления диагноза STEMI составляет менее 120 мин), минимальное время от установления диагноза до проведения тромболизиса — 10 мин. Тромболизис является важной реперфузионной стратегией при отсутствии возможности проведения ЧКВ, максимальная эффективность будет достигнута, если он проведен в первые 2 часа от начала симптомов. Тромболизис рекомендуется проводить в первые 12 часов от начала симптомов и только в том случае, если отсутствует возможность проведения ЧКВ в течение 120 мин от установления диагноза STEMI [5].

Абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются: активное кровотечение, в том числе кровотечение из желудочно-кишечного тракта, на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не более 6 месяцев) геморрагический инсульт, крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (например, тяжелая черепно-мозговая травма) в последние 3 недели перед ИМ.

Относительными противопоказаниями считают: предполагаемое расслоение аорты, внутримозговую патологию, не относящуюся к абсолютным противопоказаниям (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту), свежую травму, крупную операцию давностью менее 3 недель, множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом, язвенную болезнь в фазе обострения, тяжелые болезни печени (цирроз печени), геморрагический диатез, гломерулонефриты, болезни крови с кровоточивостью, тяжелую, плохо корригируемую артериальную гипертензию с показателями АД более 180/110 мм рт.ст., сахарный диабет с тяжелой ангиоретинопатией, беременность, лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах, пункцию сосудов, не поддающихся прижатию, недавнее лечение сетчатки глаза лазером, травматическую или длительную реанимацию (более 10 мин), сведения об аллергических реакциях на введение тромболитических препаратов [2–4].

Мы представляем информацию о клиническом случае с положительным исходом после проведения тромболитической терапии при наличии как минимум 2 относительных противопоказаний.

Описание клинического случая

В 5:10 врачебной бригадой ЭМП доставлена в реанимационное отделение женщина 48 лет с предварительным диагнозом: ИБС. Острый задний инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Кардиогенный шок. Пост–реанимационная болезнь. Из анамнеза известно, что у женщины накануне вечером на фоне физической нагрузки, которую больная ранее переносила безболезненно, появилось чувство тяжести за грудиной и под левой лопаткой, которое проходило в покое. Больная не придала этому значения и за медпомощью не обращалась. Ночью, около 2:00, болевой синдром возник вновь уже в покое, что не давало больной уснуть. Будучи медработником, больная заподозрила у себя острый коронарный синдром и вызвала бригаду экстренной медицинской помощи (ЭМП) (3:30). На момент прибытия состояние больной тяжелое, находится в сознании, отмечается психомоторное возбуждение, выраженный болевой синдром, частота дыхания (ЧД) 22 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. ЭКГ демонстрируется на рис. 1.

Помощь бригады ЭМП: морфин 10 мг в/в, кордарон 300 мг в/в, сибазон 10 мг в/в, дофамин в/в, фленокс 0,8 в/в, плавикс 300 мг.

Во время транспортировки у больной в 4:15 произошла остановка эффективного кровообращения. На ЭКГ-мониторе фибрилляция желудочков сердца. Проведена реанимационная акция в течение 30 мин, во время которой сделано 9 дефибрилляций бифазным дефибриллятором с рекомендуемой мощностью 220 Дж. В 4:45 сердечная деятельность восстановлена. Для поддержания эффективного кровообращения начата инфузия дофамина со скоростью 6 мкг/кг/мин. Больная госпитализирована в КУЗ «Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова».

При доставке в реанимационный зал объективно: состояние больной крайне тяжелое, уровень нарушения сознания — глубокая кома (оценка по GCS — 3 балла). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится мешком Амбу через ларингеальную маску, ЧСС — 52 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст. на фоне инфузии дофамина со скоростью 6 мкг/кг/мин. Сахар крови 19,0 ммоль/л.

Немедленно произведена интубация трахеи, продолжена ИВЛ аппаратом «Бриз». Наркоз, защита мозга: натрия оксибутират 8000 мг болюсно. Коррекция гликемии: инсулин 6 ЕД в/в. После повторного снятия ЭКГ (на фоне нарушения ритма — элевация сегмента ST в II, III, aVF, V4-V6, S1-S4) проведена ургентная рентгенография органов грудной клетки с целью исключения торакальной травмы. Заключение: нет признаков переломов ребер и грудины, гемопневмоторакса; имеется правосторонняя пневмония, вероятно аспирационная.

Консилиумом принято решение о том, что в связи с невозможностью проведения ангиографии больной показана тромболитическая терапия. Был введен препарат актилизе (альтеплаза) 90 мг в течение часа на фоне инфузии дофамина 8 мкг/кг/мин.

После проведения тромболитической терапии состояние больной с положительной динамикой и признаками значительного улучшения сократительной способности миокарда. Признаки: стабилизация центральной гемодинамики с появлением тенденции к артериальной гипертензии, снижение потребности в дофамине, постепенное снижение скорости его введения. В 9:00 прекращена инфузия дофамина. В 10:00 уровень нарушения сознания — оглушение: все глазные рефлексы присутствуют и не нарушены, реагирует на болевую стимуляцию, восстановился мышечный тонус, выполняет команды, восстановилось адекватное самостоятельное дыхание. После получасового наблюдения с мониторированием показателей центральной гемодинамики и процентного насыщения капиллярной крови кислородом произведена экстубация трахеи. Болевой синдром отсутствует, ритм синусовый. ЭКГ в 10:00 со значительной положительной динамикой демонстрируется на рис. 2.

После проведения курса лечения в стационаре больная выписана с рекомендацией в плановом порядке выполнить коронарографию и ЧКВ.

Выводы

Предшествующая сердечно-легочная реанимация не является противопоказанием для проведения тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда, если исключены травматические повреждения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Марков В.А. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда / В.А. Марков, Е.В. Вышлов — Томск: НИИ кардиологии СО РАМН, 2011. — 148 с. — Access mode: http://www.cardio-tomsk.ru/attachments/article/160/22-Book.pdf

2. Тромболизис — показания, противопоказания [электронный ресурс] / Meduniver Кардиология. — Access mode: http://meduniver.com/Medical/cardiologia/290.html

3. Rivera-Bou W.L. Thrombolytic Therapy [электронный ресурс] / W.L. Rivera-Bou / Medscape: Drugs & Diseases [Updated: Dec 31, 2017] — Access mode: https://emedicine.medscape.com/article/811234-overview

4. Gibson C.M. Fibrinolysis for acute ST elevation myocardial infarction: Initiation of therapy [электронный ресурс] / C.M. Gibson, R. Corbalan / UpToDate [updated: Aug 21, 2017] — Access mode: https://www.uptodate.com/contents/fibrinolysis-for-acute-st-elevation-myocardial-infarction-initiation-of-therapy

5. Колесник М. Острый инфаркт миокарда: что нового? [электронный ресурс] / М. Колесник // Український медичний часопис. Актуальні питання клінічної практики ONLINE [2017-10-12] — Access mode: https://www.umj.com.ua/article/115273/ostryj-infarkt-miokarda-chto-novogo