Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(91), 2018

Синдром інфузії пропофолу. Аспекти безпечного використання

Авторы: Пасічник Г.П., Орел В.М., Матвієнко О.О., Гоца Р.В., Гнатів Ю.В.
Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Після комерційного запуску в 1986 році пропофол став одним із найпопулярніших препаратів, що застосовуються як для індукції та підтримки анестезії, так і для седації пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії. Синдром інфузії пропофолу, хоча і досить рідкісний, але потенційно смертельно небезпечний побічний ефект, що має винятково ятрогенний характер.

После коммерческого запуска в 1986 году пропофол стал одним из самых популярных препаратов, применяющихся как для индукции и поддержки анестезии, так и для седации пациентов в отделениях интенсивной терапии. Синдром инфузии пропофола, хотя и достаточно редкий, но потенциально смертельно опасный побочный эффект, который носит исключительно ятрогенный характер.

After commercial launch in 1986, propofol has become one of the most popular drugs used for induction and maintenance of anesthesia and for sedation of patients in the intensive care units. Propofol infusion syndrome, although is a rather rare, but potentially life-threatening side effect that is exclusively of iatrogenic nature.

Ключевые слова

пропофол; синдром інфузії пропофолу

пропофол; синдром инфузии пропофола

propofol; propofol infusion syndrome

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.4.91.2018.137858

Вступ

Загальноприйнятого визначення синдрому не існує, і в більшості випадків описано різні комбінації ускладнень (невияснений метаболічний ацидоз, рабдоміоліз, гіперкаліємія, гепатомегалія, ниркова недостатність, гіперліпідемія, аритмія та швидко прогресуюча серцева недостатність), які об’єднані в поняття синдрому інфузії пропофолу (СІП). Перші випадки ускладнень були описані у дітей на початку 90-х років. СІП не привертав до себе значної уваги, поки Cremer не опублікував дослідження, першим підкресливши, що сукупна доза пропофолу була основним фактором розвитку ускладнень у семи нейрохірургічних пацієнтів відділення інтенсивної терапії. Через кілька місяців Американська асоціація з контролю за лікарськими засобами та харчуванням (FDA) заборонила застосування пропофолу для тривалої седації у педіатричній практиці. У 2006 році FDA обмежила максимальну дозу пропофолу, рекомендованого для седації, до 4 мг/кг/год. Водночас європейські регулюючі органи запропонували провести моніторинг з приводу можливого розвитку у пацієнтів метаболічного ацидозу, гіперкаліємії, рабдоміолізу або підвищеного рівня креатинкінази та/або ознак серцевої недостатності при використанні пропофолу. Якщо у пацієнтів виникали будь-які з цих ускладнень, було рекомендовано зменшити дозу або припинити інфузію пропофолу.

Сучасні дослідження наводять суперечливі дані про зв’язок тривалості інфузії пропофолу і його дози з можливим розвитком ускладнень. У літературі описані випадки аритмії, гіпертригліцеридемії та лихоманки при застосуванні невисоких доз пропофолу. Серцева недостатність і метаболічний ацидоз є дозозалежними ускладненнями, тоді як аритмія та рабдоміоліз частіше виникають після тривалої інфузії пропофолу незалежно від його дози. Європейське агентство з лікарських засобів за період з грудня 2001 року по березень 2015 року зареєструвало 394 випадки захворювання на СІП, з яких 137 (35 %) випадків були смертельними.

Мета дослідження — визначення безпеки використання пропофолу при анестезіологічному забезпеченні хірургічних втручань та інвазивних процедур у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (неврологічне) інсультного центру КЛ «Феофанія» ДУС.

Матеріали та методи

Зважаючи на суперечливі дані про частоту та причини виникнення ускладнень, у дослідженні не було факторів виключення та контрольної групи. Усі пацієнти, яким проводилися планові хірургічні втручання, включались у дослідження. Загалом станом на травень 2018 року було проведено 28 хірургічних втручань різної складності та тривалості із застосуванням тотальної внутрішньовенної анестезії, міорелаксації та штучної вентиляції легень.

Пацієнти були розподілені на 3 групи за тривалістю хірургічного втручання (табл. 1): 1-ша група — до 60 хвилин (хв); 2-га група — від 61 до 180 хв; 3-тя група — понад 181 хв.

Усім пацієнтам перед хірургічним втручанням проведено: фізикальний огляд, МСКТ або МРТ, електрокардіографію, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, спірометрію, забір крові для клінічного дослідження з обов’язковим визначенням рівня трансаміназ, тригліцеридів, лактатдегідрогенази та креатинінфосфокінази.

З метою премедикації усім пацієнтам застосовувалась комбінація наркотичного анальгетика (переважно 2% розчин промедолу — 1 мл) та транквілізатору бензодіазепінового ряду (0,5% розчин сибазону або діазепексу — 2 мл) за 40 хв до початку хірургічного втручання. Інфузійна передопераційна підготовка не проводилась.

Для забезпечення аналгетичного ефекту використовувався 0,005% розчин фентанілу. Як увідний наркоз і підтримка анестезії використовували 1% та 2% розчин пропофолу (Дипрофол, ТМ «Фармак»). При хірургічних втручаннях тривалістю понад 60 хв з метою зменшення жирового навантаження як гіпнотик уводили 2% розчин пропофолу (Дипрофол 2%, ТМ «Фармак»). Маючи на увазі те, що в літературі описані випадки бактеріальних ускладнень при застосуванні пропофолу під час хірургічних втручань тривалістю понад 180 хв, ми використовували пропофол з етилендіамінтетраоцтовою кислотою (EDTA) як консервантом (Дипрофол 2% EDTA, ТМ «Фармак»).

З метою запобігання міоплегії використовувався атракуріуму бесилат (тракріум). Тест-доза становила 10 мг, дозування релаксації проводилось відповідно до маси тіла пацієнта. Деполяризуючі міорелаксанти ми не застосовували з метою максимального нівелювання їх впливу на рівень креатинінфосфокінази та лактатдегідрогенази в післяопераційний період.

Респіраторна підтримка проводилась з використанням наркозної станції Drager Primus Anesthesia Machine + Sevofluran, киснево-повітряною сумішшю з SpO2 40 %. Галогенізовані анестетики при проведенні анестезіологічних забезпечень хірургічних втручань не використовувались з метою запобігання їх негативному впливу на рівень транс–аміназ.

Інфузійна терапія під час хірургічного втручання переважно проводилась із застосуванням кристалоїдів (0,9% розчину хлориду натрію, розчину Рінгера, стерофундину) в об’ємі до 400 мл за годину.

Усім пацієнтам у ранньому післяопераційному періоді здійснювався контроль електрокардіографії та забір крові для визначення рівня трансаміназ, тригліцеридів, лактатдегідрогенази та креатинінфосфокінази.

Результати та обговорення

У жодного пацієнта 1-ї групи не було виявлено клінічно значущих підвищень рівнів трансаміназ, холестерину або тригліцеридів. Проте у 2 пацієнтів відзначалося підвищення рівня лактатдегідрогенази та креатинінфосфокінази. Жодних змін на електрокардіограмі у пацієнтів цієї групи не виявлено.

У 3 пацієнтів 2-ї групи відзначались клінічно значущі підвищення рівня трансаміназ, проте рівень тригліцеридів і холестерину залишався стабільним. Також у 2 пацієнтів було клінічно значуще підвищення рівня лактатдегідрогенази та креатинінфосфокінази. Як і в 1-й групі, жодних змін на електрокардіограммі у 2-й групі пацієнтів не було.

У жодного пацієнта 3-ї групи не було значущих підвищень рівня трансаміназ, тригліцеридів, лактатдегідрогенази та креатинінфосфокінази, але відзначались зміни на електрокардіограмі (в одного пацієнта було порушення ритму у вигляді тригіменії, в іншого виникла синусова брадикардія).

Жодного випадку гіпертермії, анафілактичних реакцій або бактеріальних ускладнень у пацієнтів усіх груп виявлено не було.

Слід зауважити, що лабораторні показники, які були підвищені у пацієнтів понад норму, протягом 72 годин повністю поверталися до фізіологічних норм без застосування специфічної терапії.

Висновки

На сьогодні пропофол є найбільш широко застосовуваним гіпнотиком для індукції та підтримки анестезії і седації хворих. Проте слід пам’ятати, що при використанні Дипрофолу протягом тривалого часу рівень тригліцеридів у сироватці крові може підвищуватися. Пацієнтам, яким планується виконання тривалих хірургічних втручань або продовженої седації, рекомендовано застосовувати 2% розчин пропофолу EDTA з метою зменшення ліпідного навантаження та профілактики можливої бактеріальної контамінації. Пацієнтам, яким планується проведення нетривалих хірургічних втручань або діагностичних процедур, рекомендовано застосування 1% розчину Дипрофолу з метою доброї керованості анестезіологічного забезпечення та короткого післянаркозного сну. У пацієнтів, для яких існує ризик гіперліпідемії, необхідно визначати рівень тригліцеридів у сироватці крові, оскільки 1 мл розчину препарату містить приблизно 0,1 г жиру. Під час використання Дипрофолу пацієнтам для запобігання брадикардії необхідно призначати М-холіноблокатори. З огляду на швидке відновлення свідомості після припинення дії препарату дуже важливо, щоб його введення тривало до кінця процедури. При дотриманні режиму дозування ризик виникнення побічних явищ є мінімальним.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.

Список литературы

1. Krajčová Adéla, Waldauf Petr, Anděl Michal, Duška František. Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studiesand 153 published case reports // Crit. Care. 2015; 19: 398.

2. Vollmer J.P., Haen S., Wolburg H., Lehmann R., Stei–ner J., Reddersen S., Fend F., Fallier-Becker P. Propofol Related Infusion Syndrome: Ultrastructural Evidence for a Mitochondrial Disorder // Crit. Care Med. 2018 Jan; 46(1): e91-e94.

3. Fallier-Becker P., Vollmer J.P., Wolburg H., Haen S., Steiner J., Noell S., Lehmann R., Fend F. Case report: Propofol-related infusion syndrome // Ultrastruct. Pathol. 2017 Jan-Feb; 41(1): 106-107.

4. Zhou Z.B., Yang X.Y., Zhou X., Niu L.J., Xiao L.C., Huang W.Q., Feng X. Propofol-induced rhabdomyolysis: a case report // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2015 Oct; 53(10): 890-4.