Резюме
Актуальність. У пацієнтів з поєднаними травмами різних органів і систем відзначається високий рівень ризику розвитку шоку, ускладнень і смерті. На сьогодні існують системи оцінки, що дозволяють встановити ступінь тяжкості політравми й визначають прогноз захворювання, але їх чутливість значно обмежена тим, що вони є суб’єктивними. Останніми роками велика увага приділяється газовим трансмітерам, до яких відносять оксид азоту (NO), монооксид вуглецю (СО) і сульфід водню (H2S). Оскільки виробництво газових трансмітерів багатьма типами клітин підвищується при пошкодженні тканини, припускають, що їх концентрація та продуктів їх окиснення в сироватці крові являє собою маркер політравми, що корелює з прогнозом. Мета: визначити ступінь порушення ендотеліальної дисфункції й патогенетичну роль газотрансмітерів як маркерів розвитку органної дисфункції в гострому періоді політравми. Матеріали та методи. У роботі наведені дані клінічного обстеження й лікування 28 хворих із політравмою. Середній вік постраждалих становив 48,4 ± 5,2 року. Залежно від тяжкості пацієнтів при надходженні проведена стратифікація за шкалою APACHE II: 1-ша група (n = 22) — середньотяжка політравма; 2-га група (n = 6) — тяжка політравма. Результати. Відбувалось значне зменшення рівня нітроксиду вже при госпіталізації в пацієнтів 1-ї і 2-ї груп порівняно з нормою — 0,49 ± 0,06 мкмоль/л, р = 0,001. Після доби інтенсивної терапії у пацієнтів обох груп рівень NO крові зростав 0,43 ± 0,03 мкмоль/л і 0,45 ± 0,03 мкмоль/л відповідно. При надходженні у пацієнтів міжгрупові відмінності середнього рівня NOx крові були вірогідними (р = 0,003). Після проведення інтенсивної терапії в пацієнтів обох груп рівень NO2 + NO3 продовжувався збільшуватися (р = 0,001 порівняно з попереднім етапом), а між групами статистично значущих відмінностей не було (р = 0,475). Середній рівень H2S у крові при надходженні пацієнтів 1-ї і 2-ї груп був вірогідно вищим за норму (р = 0,025). Відмінності між групами були невірогідними (р = 0,117). Проведення інтенсивної терапії супроводжувалось нормалізацією рівня H2S. Висновки. У хворих із політравмою в гострому періоді спостерігається розвиток ендотеліальної дисфункції, що підтверджується статистично значущими змінами рівня газотрансмітерів сироватки крові. Концентрації NO та продуктів його окиснення (NOx) у сироватці крові, визначені при госпіталізації, являють собою чутливі маркери тяжкості політравми. Низький рівень NOx у хворих із вкрай тяжкою травмою при госпіталізації може прогнозувати несприятливий перебіг гострого періоду травматичної хвороби.
Актуальность. У пациентов с сочетанными травмами отмечается высокий уровне риска развития шока, осложнений и смерти. В наше время существуют системы оценки, которые позволяют установить степень тяжести политравмы и определяют прогноз заболевания, но их чувствительность значительно ограничена тем, что они являються субъективными. В последние годы большое внимание уделяется газовым трансмиттерам, к которым относятся оксид азота (NO), монооксид углерода (СО) и сульфид водорода (H2S). Поскольку производство газовых трансмиттеров многими типами клеток повышается при повреждении ткани, допускают, что их концентрация, а также концентрация продуктов их окисления в сыворотке крови представляют собой маркер политравмы, коррелирующий с прогнозом. Цель: определить степень нарушения эндотелиальной дисфункции и патогенетическую роль газотрансмиттеров как маркеров развития органной дисфункции в остром периоде политравмы.
Материалы и методы. В работе приведены данные клинического обследования и лечения 28 больных с политравмой. Средний возраст пострадавших — 48,4 ± 5,2 года. В зависимости от тяжести пациентов при поступлении проведена стратификации по шкале APACHE II: 1-я группа (n = 22) — среднетяжелая политравма; 2-я группа (n = 6) — тяжелая политравма. Результаты. Происходило значительное уменьшение уровня нитроксида уже при госпитализации у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с нормой — 0,49 ± 0,06 мкмоль/л, р = 0,001. Спустя сутки интенсивной терапии у пациентов обеих групп уровень NO крови возрастал до 0,43 ± 0,03 мкмоль/л и 0,45 ± 0,03 мкмоль/л соотвественно. При поступлении у пациентов межгрупповые отличия среднего уровня NOx крови были достоверными (р = 0,003). После проведения интенсивной терапии у пациентов обеих групп уровень NO2 + NO3 продолжал увеличиваться (р = 0,001 по сравнению с предыдущим этапом, а между группами статистически значимых отличий не было (р = 0,475). Средний уровень H2S в крови при поступлении пациентов 1-й и 2-й групп был достоверно выше нормы (р = 0,025). Отличия между группами были недостоверными (р = 0,117). Проведение интенсивной терапии сопровождалось нормализацией уровня H2S. Выводы. У больных с политравмой в остром периоде наблюдается развитие эндотелиальной дисфункции, которая подтверждается статистически значимыми изменениями уровня газотрансмиттеров в сыворотке крови. Концентрации NO и продуктов его окисления (NOx) в сыворотке крови, определенные при госпитализации, являются чувствительными маркерами тяжести политравмы. Низкий уровень NOx у больных с крайне тяжелой травмой при госпитализации может прогнозировать неблагоприятный исход острого периода травматической болезни.
Background. Patients with multiple organ and system traumas are at high risk of shock, complications and death during few years of follow-up. Nowadays, all known scales used to determine the severity of multiple trauma and its prognosis are of limited sensitivity because of their subjectivity. In recent years, a lot of attention is paid to gas transmitters, in particular nitrogen oxide (NO), carbon monoxide (СО) and hydrogen sulfide (H2S). Since the tissue damage results in the elevation of gas transmitter production by different cells it can be assumed that the levels of gas transmitters and oxidized products in the blood serum serve as markers of multiple trauma and correlates with its prognosis. This investigation was done to determine the severity of endothelial dysfunction and the role of gas transmitters as markers of organ dysfunction in acute phase of multiple trauma. Materials and methods. Clinical study and treatment data of 28 multiple trauma patients are presented. The mean age of them was 48.4 ± 5.2 years. Upon admission, all patients were stratified according to Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scale depending on trauma severity: group 1 (n = 22) — with moderate and group 2 (n = 6) — with severe multiple trauma. Results. The significant decrease of NO concentration occurred in both groups already at the admission as compared to the normal values (0.49 ± 0.06 μmol/l, р = 0.001). The concentration of NO in the blood serum increased to 0.43 ± 0.03 μmol/l and 0.45 ± 0.03 μmol/l, respectively, after 24 hours in the intensive care unit. At admission, the difference between the mean levels of NOx in the blood serum of patients from two groups was significant (р = 0.003). Intensive therapy resulted in the increase of NO2 + NO3 concentration in both groups (р = 0.001 compared to the baseline), and the difference between groups was not statistically significant anymore (р = 0.475). Upon admission, the mean level of H2S in the blood serum of patients from both groups was significantly higher than normal (р = 0.025). The difference between groups was not significant (р = 0.117). Intensive care was accompanied by the normalization of H2S level. Conclusions. The endothelial dysfunction occurs in patients with acute multiple trauma which is confirmed by significant changes of gas transmitter levels in the blood serum. The concentrations of NO and its oxidized products (NOx) at admission serve as the sensible markers of multiple trauma severity. The low level of NOx upon admission in patients with extremely severe trauma can predict an unfavourable outcome of the acute phase of multiple trauma.
Вступ
Регуляція фізіологічних функцій організму передбачає два основні шляхи реалізації сигнальних впливів — гуморальний і нейрогенний. Останніми роками як вітчизняні, так і зарубіжні дослідники приділяють велику увагу третьому шляху — газовим трансмітерам. До них відносять оксид азоту (NO), монооксид вуглецю (СО) і сульфід водню (H2S) [1]. Відкриття ролі азоту як регулятора клітинного метаболізму зіграло вагому роль у розумінні механізмів дисфункції ендотелію судин [2].
Ендотеліальна дисфункція — це багатогранний процес, основними проявами якого є порушення біодоступності NO, посилення його деградації, пригнічення експресії й інактивація ендотеліальної NO-синтази й зменшення синтезу NO, зниження щільності на поверхні ендотеліальних клітин рецепторів (зокрема, мускаринових), подразнення яких у нормі приводить до утворення NO. При несприятливому перебігу захворювання руйнування NO відбувається раніше, ніж речовина досягне свого місця дії [3, 4].
Як внутрішньоклітинний і міжклітинний месенджер, NO бере участь у регуляції низки метаболічних реакцій, чим сприяє нормальному функціонуванню організму. NO має широке коло біологічних властивостей і задіяний у регуляції кровотоку, ней–ротрансмісії, механізмах антимікробного захисту й імуномодуляції [5]. NO чинить протекторну дію завдяки здатності перешкоджати інтраваскулярним тромбозам шляхом інгібування адгезії тромбоцитів і нейтралізації токсичних радикалів оксигену. Оксид азоту виконує як прозапальну, так і протизапальну роль. Він виявляє регуляторну дію in vivo та in vitro на процеси генетично запрограмованої смерті клітин, блокуючи TNF-α-індукований апоптоз, який запускає каспазозалежний механізм клітинної загибелі [6]. Дослідження різноманітних аспектів біологічної дії оксиду азоту не втрачають своєї актуальності і є надзвичайно перспективними. За одних умов оксид азоту має протекторну дію, за інших — сприяє формуванню патологічних процесів. Такі різноспрямовані ефекти цієї молекули визна–чаються як хімічними властивостями, так і її концентрацією, характером обмінних процесів у тканинах тощо [7].
Серед досліджених газотрансмітерів сірководень (H2S) є найменш вивченим. Спочатку він був описаний як фактор, що бере участь у нейрональній активності, а пізніше були відкриті його вазорелаксуючі властивості [8]. Сірководень зв’язується з залізом в гемі цитохром-С-оксидази, яка при цьому втрачає активність. У результаті зупиняється окисне фосфорилювання в мітохондріях і порушується клітинне дихання. Сірководень ендогенно синтезується з амінокислоти L-цистеїну за допомогою піридоксаль-5`-фосфат-залежних ферментів двома шляхами з продукуванням цього газу в центральній нервовій і серцево-судинній системі [9]. Він стимулює АТФ-залежні калієві канали в гладком’язових клітинах судин, нейронах, кардіоміоцитах і b-клітинах підшлункової залози, беручи участь у регуляції судинного тонусу, скороченні кардіоміо–цитів, нейротрансмісії, секреції інсуліну. [10,11]. Крім нейромодуляторної функції, H2S відіграє роль захисника нейронів від окиснювального стресу і є антиоксидантним протектором мозку [12]. Активація макрофагів, стимульованих ендотоксином, приводить до індукції синтази оксиду азоту, що каталізує утворення NO з L-аргініну. За даними K. Sakemi et al. (1998), вкрай необхідно вивчати рівень нітратів і нітритів — NO2 + NO3 (NOx) крові [13].
Мета роботи: визначити ступінь порушення ендотеліальної дисфункції й патогенетичну роль газотрансмітерів як маркерів розвитку органної дисфункції в гострому періоді політравми.
Матеріали та методи
У роботі наведені дані клінічного обстеження й лікування 28 хворих із політравмою, доставлених у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) Комунальної міської клінічної лікарні швидкої допомоги м. Львова. Середній вік постраждалих становив 48,4 ± 5,2 року. Механізм травми: дорожньо-транспортна пригода — 78 %, падіння з висоти — 5 %, побутова травма — 17 %. Термін госпіталізації до стаціонару в середньому становив 0,5 години. На догоспітальному етапі хворим проводились транспортна іммобілізація, введення знеболювальних препаратів, інфузійна терапія.
Залежно від тяжкості стану пацієнтів при надходженні проведена стратифікація за шкалою APACHE II: 1-ша група (n = 22) — середньотяжка політравма — від 15 до 25 балів за APACHE II; 2-га група (n = 6) — тяжка політравма — від 26 до 35 балів за APACHE II.
Група регіонарної норми (n = 10) — здорові добровольці віком від 30 до 50 років, середній вік 37,3 ± 5,2 року. У дослідження не включали осіб із декомпенсованою хронічною супутньою пато–логією.
Усі пацієнти з політравмою були госпіталізовані в протишокову палату ВАІТ, де проводився комплекс клініко-лабораторних і інструментальних досліджень з визначенням характеру й тяжкості травматичних ушкоджень і тяжкості стану пацієнта (стратифікація пацієнтів груп дослідження за шкалою ISS, прогноз для життя за шкалою APACHE II). Проводилася оцінка клінічних ознак травматичного шоку при надходженні: тест наповнення капілярів — симптом білої плями, температура тіла, колір і вологість шкіри, пульс, артеріальний тиск (АТ), систолічний АТ, центральний венозний тиск, погодинний і добовий діурез, парез кишечника, порушення свідомості. Лабораторні методи досліджень включали: визначення групи й резус-фактора крові, загальний клінічний аналіз крові й сечі, біохімічне дослідження крові (глюкоза, креатинін, сечовина, білірубін і його фракції, печінкові трансамінази, протеїнограма), дослідження системи гемостазу, кислотно-основної рівноваги й водно-електролітного балансу.
Інструментальні методи включали дослідження показників центральної гемодинаміки неінвазивним методом, пульсоксиметрію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, оглядову рентгенографію органів грудної клітки й черепа, кісткового скелета, електрокардіографію, комп’ютерну томографію голови й внутрішніх органів, плевральну пункцію, лапароцентез (за показаннями).
Обстеження пацієнтів і надання їм медичної допомоги здійснювалося згідно з Протоколом надання медичної допомоги «Політравма» (наказ МОЗ № 24 від 17.01.2005); Уніфікованим клінічним протоколом екстреної медичної допомоги «Політравма» (наказ МОЗ № 34 від 15.01.2014), Міжнародним протоколом ведення пацієнтів із травмою Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition / ATLS Subcommittee; American College of Surgeons, Committee on Trauma (2013) [14].
Протишокова терапія включала зупинку кровотечі, адекватне знеболювання, забезпечення адекватного газообміну. Забезпечувався центральний венозний доступ шляхом катетеризації підключичної вени, встановлювалися назогастральний зонд, сечовий катетер. Об’єм і темп інфузійної терапії визначався дефіцитом об’єму циркулюючої крові з відновленням гострої крововтрати. Виконувалися екстрені оперативні втручання з метою ліквідації станів, що загрожують життю. Усім хворим проводилась корекція водно-електролітної рівноваги й метаболічних порушень, респіраторна терапія за показаннями, –призначалися антибактеріальна терапія, аналгоседація, корекція порушень гемостазу, симптоматична терапія.
Дослідження ендотеліальної дисфункції за вмістом газотрансмітерів у сироватці крові (NO, NO2 + NO3, H2S) виконувалося на базі лабораторії кафедри біохімії ЛНМУ імені Данила Галицького. Концентрацію нітрит-аніона (NO2–) (мкмоль/л), кінцевого стабільного продукту метаболіту NO, визначали, використовуючи відцентрифуговану при охолодженні кров і реактив Грісса. Визначення суми нітратів і нітритів проводили за реакцією утворення забарвленого комплексу з реактивом Грісса за методом І.О. Кіселика (2001). Визначення гідрогенсульфіду у плазмі крові (мкмоль/л) проводили за R.A. Dombkowski, 2004.
Математичний аналіз результатів дослідження здійснювався за допомогою ліцензійних пакетів прикладних програм: табличного редактора Microsoft Office Exсel 2010, пакета статистичного аналізу даних Statistica 6. Порівняння статистичних характеристик у різних групах і в динаміці спостереження проводилось із використанням параметричних і непараметричних критеріїв (з урахуванням закону розподілу). Результати при p < 0,05 вважалися статистично значущими.
Результати та обговорення
У пацієнтів з поєднаними травмами різних органів і систем відзначається високий рівень ризику розвитку шоку, ускладнень і смерті протягом декількох років. На сьогодні існують системи оцінки, що дозволяють встановити ступінь тяжкості політравми й визначають прогноз захворювання, але їх чутливість значно обмежена їх суб’єктивністю. Оскільки продукція оксиду азоту багатьма типами клітин підвищується при ушкодженні тканини, припускають, що концентрація NO у сироватці крові й продуктів його окиснення (NOx) являє собою відповідний маркер політравми, що корелює з прогнозом [15, 16].
При вивченні динаміки рівня газотрансмітерів сироватки крові у хворих із політравмою відповідні значення порівнювались із показниками регіонарної норми. При спостереженні за динамікою середнього рівня оксиду азоту сироватки крові в постраждалих обох груп дослідження реєструвалося значне зниження рівня цього показника вже на 1-му етапі спостереження порівняно з регіонарною нормою — у середньому до 0,49 ± 0,06 мкмоль/л, Ме 0,43 (0,43; 0,57) мкмоль/л. Так, на фоні політравми при надходженні до стаціонару середній рівень NO сироватки крові пацієнтів 1-ї і 2-ї груп досягав значень 0,34 ± 0,02 мкмоль/л і 0,35 ± 0,02 мкмоль/л відповідно (табл. 1). Це було нижче за показники регіонарної норми в 1,44 і 1,40 раза відповідно (р = 0,001), відмінності між групами не були статистично значущими (р1 = 0,938).
На тлі проведення інтенсивної терапії в пацієнтів 1-ї і 2-ї груп рівень NO у сироватці крові збільшувався до 0,43 ± 0,03 мкмоль/л і 0,45 ± 0,03 мкмоль/л відповідно, але не досягав межі норми.
При надходженні реєструвалося різноспрямована динаміка середніх значень NOx сироватки крові порівняно з регіонарною нормою — 1,78 ± 0,08 мкмоль/л, Ме 1,7 (1,56; 2,04) мкмоль/л (табл. 2).
Отже, при надходженні в пацієнтів 1-ї групи середній рівень NOx у сироватці крові збільшився на 33 % порівняно з нормою — до 2,37 ± 0,16 мкмоль/л. У хворих з украй тяжкою травмою середні значення становили 1,71 ± 0,08 мкмоль/л (р = 0,746 до рівня норми). При цьому міжгрупові відмінності були статистично значущими (р1 = 0,003).
На тлі проведення інтенсивної терапії в пацієнтів 1-ї групи рівень NO2 + NO3 продовжував зростати і досягав 2,83 ± 0,15 мкмоль/л (р2 = 0,001 порівняно з попереднім етапом). У хворих 2-ї групи реєстрували аналогічну динаміку: рівень суми нітратів збільшився на 45,5 % до 2,59 ± 0,29 мкмоль/л і вірогідно не відрізнявся від середніх значень показника хворих із середньотяжкою травмою (р1 = 0,475).
При спостереженні за динамікою середнього рівня сульфіду водню сироватки крові при госпіталізації реєструвалося статистично значуще збільшення рівня цього показника у хворих 1-ї і 2-ї груп спостереження порівняно з регіонарною нормою — 59,4 ± 0,3 мкмоль/л, Ме 59,5 (59,2; 59,6) мкмоль/л (табл. 3). Так, на тлі політравми при надходженні середній рівень H2S у крові пацієнтів 1-ї і 2-ї груп досягав значень 64,5±1,41 мкмоль/л (р = 0,033 до норми) і 62,1 ± 0,47 мкмоль/л (р = 0,025) від–повідно. Відмінності між групами були невірогідними (р = 0,117).
На тлі проведення інтенсивної терапії в пацієнтів 1-ї і 2-ї груп рівень H2S крові зменшувався і досягав рівня норми у хворих 1-ї групи — 59,2 ± 1,4 мкмоль/л. У хворих 2-ї групи динаміка H2S крові була спрямована на подальше зменшення нижче від норми — до 57,0 ± 1,1 мкмоль/л. Через великий розкид значень міжгрупові відмінності не були вірогідними (р1 = 0,249).
Отже, з перших годин політравми реєструвалось статистично значуще зниження рівня NO в 1,4 раза від норми, можливо, за рахунок підвищення деградації, пригнічення експресії й інактивації ендо–теліальної NO-синтази, а також зниження його синтезу. Це обумовлювало вірогідність розвитку ендотеліальної дисфункції протягом гострого періоду травматичної хвороби. Вихід із травматичного шоку супроводжувався тенденцією до нормалізації рівня NO, що свідчило про ефективність інтенсивної терапії, зокрема рідинної ресусцитації.
Наші результати корелюють з даними літератури (Beitl E. et al., 2016) [17], які продемонстрували, що підвищений рівень NOx і лактату в сироватці крові пацієнтів із політравмою є маркером тяжкого клінічного перебігу, тоді як нормальний рівень NOx у поєднанні з дуже високим рівнем лактату може сигналізувати про фатальний прогноз. Нами виявлено, що пацієнти 2-ї групи, які померли протягом першої доби після травми, мали найнижчі значення NOx у сироватці крові.
Висновки
1. У гострому періоді політравми спостерігається розвиток ендотеліальної дисфункції, що підтверджується статистично значущими змінами рівня газотрансмітерів сироватки крові у хворих із політравмою, зокрема NO, NOx і H2S.
2. Концентрації NO та продуктів його окиснення (NOx) у сироватці крові, визначені при госпіталізації, являють собою чутливі маркери тяжкості –політравми. На тлі проведення адекватної інтенсивної терапії спостерігається тенденція до нормалізації показників протягом першої доби інтенсивної терапії.
3. Низький рівень NOx у хворих з украй тяжкою травмою при госпіталізації може прогнозувати несприятливий перебіг гострого періоду травматичної хвороби.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної –статті.
Список литературы
1. Роль ендогенного сірководню в регуляції фізіологічних функцій організму / В.Я. Березовський, Л.М. Плотнікова // Медична гідрологія та реабілітація / Medical hydrology and rehabilitation. — 2013. — № 1. — С. 117-122.
2. Цикл оксида азота и деятельность центральной нервной системы / Б.А. Насибуллин, А.И. Гоженко // Патологія. — 2005. — Т. 2, № 3. — С. 15-19.
3. Современные представления о дисфункции эндотелия и методах ее коррекции при атеросклерозе / Е.В. Шляхто, О.А. Беркович, Л.Б. Беляева [и др.] // Международный неврологический журнал. — 2002. — № 3. — С. 9-13.
4. Targeting vascular (endothelial) dysfunction / А. Daiber, S. Steven, А. Weber [et al.] // Br. J. Pharmacol. — 2016. doi: 10.1111/bph.13517.
5. Enhanced nitric oxide generation from nitric oxide synthases as the cause of increased peroxynitrite formation during acute restraint stress: Effects on carotid responsiveness to angiotensinergic stimuli in type-1 diabetic rats / Moreira J.D., Pernomia N.L., Gomes M.S. [et al.] // Eur. J. Pharmacol. — 2016. — Vol. 783. — P. 11-22. doi: 10.1016/j.ejphar.2016.04.050. Epub 2016 Apr 23.
6. Регуляция апоптоза клеток с использованием газовых трансмиттеров (оксида азота, монооксид углерода и сульфид водорода) / В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева, Е.Г. Старикова и др. // Вестник науки Сибири. — 2011. — Т. 1, № 1. — С. 635-640.
7. Shear-induced endothelial mechanotransduction: the interplay between reactive oxygen species (ROS) and nitric –oxide (NO) and the pathophysiological implications / Hsieh H.J., Liu C.A., Huang B., Tseng A.H., Wang D.L. // J. Biomed. Sci. — 2014. — 21. — P. 3. doi: 10.1186/1423-0127-21-3.
8. The vasorelaxant effect of H2S as a novel endogenous gaseous KATP channel opener / Zhao W., Zhang J., Lu Y., Wang R. // EMBO J. — 2001. — Vol. 20. — P. 6008-6016. doi: 10.1093/emboj/20.21.6008.
9. Production of the neuromodulator H2S by cystathionine beta-synthase via the condensation of cysteine and homocysteine / Chen X., Jhee K.H., Kruger W.D. // J. Biol. Chem. — 2004. — Vol. 279. — P. 52082-52086. DOI: 10.1074/jbc.C400481200
10. The Role of Hydrogen Sulphide in Blood Pressure Regulation / S. Cacanyiova, A. Berenyiova, F. Kristek // Physiol. Res. — 2016. — 65 (Suppl. 3). — S273-S289. PMID: 27775417
11. Роль сероводорода в реализации физиологических функций организма / О.А. Мясоедова, В.И. Коржов // Журнал НАМН Украины. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 191-199.
12. Effect of noise stress on cardiovascular system in adult male albino rat: implication of stress hormones, endothelial dysfunction and oxidative stress / Said M.A., El-Gohary O.A. // Gen. Physiol. Biophys. — 2016. — 35. — P. 371-377. doi: 10.4149/gpb_2016003. Epub 2016 May 13.
13. NO2–/NO3– levels in blood and principal organs in rats treated with lipopolysaccharide / Sakemi K., Ohno Y., Tsuda M. // Kokuritsu Iyakuhin Shokuhin Eisei Kenkyusho Hokoku. — 1998. — Vol. 116. — Р. 101-106.
14. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons’ Committee on Trauma; International ATLS working group / Chapleau W., Al-khatib J., Haskin D. [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2013. — 74(5). — P. 1363-1366. doi: 10.1097/TA.0b013e31828b82f5.
15. Stress, adaptation, and nitric oxide / Malyshev I.Y., Manu-
khina E.B. // Biochemistry (Mosc). — 1998. — 63. — P. 840-853.
16. Hydrogen sulfide and acute lung injury / Song Y., Wang L. // World Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. — Vol. 5, Issue 12. — 2016. — Р. 367-386. DOI: 10.20959/wjpps201612-7760.
17. Nitric oxide as an indicator for severity of injury in polytrauma / E. Beitl, A. Banasova, M. Vlcek, D. Mikova, V. –Hampl // Bratislava Medical Journal. — 2016. — Vol. 116, № 4. — Р. 217-220. PMID: 27075385
