Резюме
Мета: вдосконалити хірургічне лікування хворих на гострий біліарний панкреатит із жовчною гіпертензією шляхом застосування індивідуального підходу до вибору декомпресійної технології в ранній фазі захворювання та ранньої профілактики інфекційних ускладнень із використанням озоно-кисневої суміші. Матеріали та методи. У дослідження було залучено 70 пацієнтів (22 чоловіки та 48 жінок) із гострим біліарним панкреатитом та жовчною гіпертензією різних вікових груп (середній вік — 57,2 року). В усіх пацієнтів біліарне походження панкреатиту діагностовано відповідно до критеріїв, запропонованих Голландською дослідницькою групою з вивчення панкреатиту. В усіх випадках застосовано вдосконалений алгоритм хірургічного лікування, що передбачав індивідуальний підхід до вибору декомпресійної технології в перші 72 год від первинного нападу абдомінального болю незалежно від терміну госпіталізації в клініку. Хворих розподілили на дві групи. У першій групі (n = 32) після усунення біліарної гіпертензії проводили профілактику інфекційних ускладнень шляхом ендобіліарного введення озоно-кисневої суміші, розчиненої в 0,9% NaCl, із концентрацією озону 2–4 мкг/мл, у другій групі (n = 38) профілактику не застосовували. Для виявлення можливої пошкоджуючої дії озоно-кисневої суміші на жовчну протоку нами досліджено міхурову протоку у 12 хворих на гострий біліарний панкреатит із жовчною гіпертензією, у яких видалили жовчний міхур у гострий період захворювання. Результати. Проведено 49 фіброгастродуоденоскопій із ендоскопічною папілосфінктеротомією та літоекстракцією, 10 перкутанних черезпечінкових пункційних дренувань, 13 лапароскопічних холецистектомій із зовнішнім дренуванням позапечінкових жовчних проток (у 5 пацієнтів виконано лапароскопічну холедохоскопію з літоекстракцією). Некротичні форми гострого панкреатиту розвинулися в 11 (34,37 %) пацієнтів першої групи, із них у 5 (45,45 %) сталося інфікування. Середня тривалість лікування становила 14,5 доби, летальність — 6,25 %. У другій групі некротичні форми гострого панкреатиту розвинулися в 15 (39,47 %) пацієнтів, із них у 7 (46,6 %) сталося інфікування. Середня тривалість лікування становила 16,46 доби, летальність — 10,5 %. Висновки. Застосування ранньої профілактики інфекційних ускладнень у хворих на гострий біліарний панкреатит із жовчною гіпертензією в поєднанні з виконанням декомпресійних оперативних втручань для ліквідації жовчної гіпертензії в перші 72 год від початку захворювання дає змогу зменшити частоту розвитку некротичних та інфікованих форм, тяжкість захворювання, рівень летальності та тривалість перебування в стаціонарі, in vitro не спричиняє альтеративних, дистрофічних чи дегенеративних змін як на клітинному, так і на тканинному рівні у всіх структурах стінки ductus cysticus.
Цель: усовершенствовать хирургическое лечение больных острым билиарным панкреатитом с желчной гипертензией путем применения индивидуального подхода к выбору декомпрессионной технологии в ранней фазе заболевания и ранней профилактики инфекционных осложнений с использованием озоно-кислородной смеси. Материалы и методы. В исследование были привлечены 70 пациентов (22 мужчины и 48 женщин) с острым билиарным панкреатитом и желчной гипертензией разных возрастных групп (средний возраст — 57,2 года). У всех пациентов билиарное происхождение панкреатита диагностировано в соответствии с критериями, предложенными Голландской исследовательской группой по изучению панкреатита. Во всех случаях применен усовершенствованный алгоритм хирургического лечения, который предусматривал индивидуальный подход к выбору декомпрессионной технологии в первые 72 ч после первичного приступа абдоминальной боли независимо от срока госпитализации в клинику. Больных распределили на две группы. В первой группе (n = 32) после устранения билиарной гипертензии проводили профилактику инфекционных осложнений путем эндобилиарного введения озоно-кислородной смеси, растворенной в 0,9 NaCl, с концентрацией озона 2–4 мкг/мл, во второй группе (n = 38) профилактику не применяли. Для выявления возможного повреждающего действия озоно-кислородной смеси на желчный проток нами исследован пузырный проток у 12 больных острым билиарным панкреатитом с желчной гипертензией, у которых удалили желчный пузырь в острый период заболевания. Результаты. Проведены 49 фиброгастродуоденоскопий с эндоскопической папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией, 10 перкутанных чреспеченочных пункционных дренирований, 13 лапароскопических холецистэктомий с внешним дренированием внепеченочных желчных протоков (у 5 пациентов выполнена лапароскопическая холедохоскопия с литоэкстракцией). Некротические формы острого панкреатита развились у 11 (34,37 %) пациентов первой группы, из них у 5 (45,45 %) произошло инфицирование. Средняя длительность лечения составила 14,5 суток, летальность — 6,25 %. Во второй группе некротические формы острого панкреатита развились у 15 (39,47 %) пациентов, из них у 7 (46,6 %) произошло инфицирование. Средняя длительность лечения составила 16,46 суток, летальность — 10,5 %. Выводы. Применение ранней профилактики инфекционных осложнений у больных острым билиарным панкреатитом с желчной гипертензией в сочетании с выполнением декомпрессионных оперативных вмешательств для ликвидации желчной гипертензии в первые 72 ч от начала заболевания позволяет уменьшить частоту развития некротических и инфицированных форм, тяжесть заболевания, уровень летальности и длительность пребывания в стационаре, in vitro не вызывает альтеративных, дистрофических или дегенеративных изменений как на клеточном, так и на тканевом уровне во всех структурах стенки ductus cysticus.
Background. The purpose is to improve the surgical treatment of patients with acute biliary pancreatitis (ABP) and bile hypertension by applying an individual approach to the choice of decompression technology in the early phase of the disease and early prevention of infectious complications through the use of ozone-oxygen mixtures. Materials and methods. The study involved 70 patients (22 men and 48 women) with ABP and bile hypertension of different age groups (mean age — 57.2 years). In all patients, the biliary origin of pancreatitis was diagnosed according to the criteria of the Dutch Pancreatitis Study Group. An improved algorithm for surgical treatment was used in all patients, which consisted in an individual approach to the choice of decompression technology in the first 72 hours from the initial attack of abdominal pain regardless of the duration of hospitalization. The patients were divided into two groups according to the method used for early prevention of infectious complications, which consisted in the application of ozone-oxygen mixture. In patients of the first group (n = 32) after the elimination of biliary hypertension, the prevention of infectious complications was carried out by endobiliary administration of ozone-oxygen mixture dissolved in 0.9% NaCl with ozone concentration of 2–4 µg/ml, in patients of the second group (n = 38), only the advanced algorithm of surgical treatment of biliary hypertension was used. To detect possible damaging effects of the ozone-oxygen mixture on the bile duct, we examined the bile duct in 12 patients with ABP and bile hypertension, whose gallbladder was removed during the acute period of the disease. Results. Forty nine endoscopic fibrogastroduodenoscopies with papillosphincterotomy and lithotomy, 10 percutaneous transhepatic puncture drainages, 13 laparoscopic cholecystectomies with external drainage of extrahepatic bile ducts were performed (in 5 patients, laparoscopic choledochoscopy with lithotomy was done). Necrotic forms of acute pancreatitis developed in 11 (34.37 %) patients in the first group, of which 5 (45.45 %) were infected. The average duration of treatment in this group was 14.5 days, and the mortality rate was 6.25 %. In group 2, necrotic forms of acute pancreatitis developed in 15 (39.47 %) patients, of which 7 (46.6 %) were infected. The average duration of treatment in patients of the second group was 16.46 days, and the mortality rate was 10.5 %. Conclusions. The early prevention of infectious complications in patients with ABP and biliary hypertension combined with decompression surgical interventions to eliminate biliary hypertension in the first 72 hours from the onset of the disease makes it possible to reduce the incidence of necrotic and infected forms, the severity of the disease, the mortality rate and the length of stay in the hospital, in vitro does not cause alterative, degenerative or degenerative changes both on the cellular and tissue level in all structures of the ductus cysticus wall.
Вступ
У країнах Західної Європи жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) трапляється в 30–55 % випадків гострого панкреатиту, який відносять до біліарного [1]. Рання ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія у пацієнтів із гострим біліарним панкреатитом (ГБП) без наявності холангіту не сприяла зменшенню ускладнень та летальності [2]. Жовчна гіпертензія (ЖГ) — важливий негативний багатовекторний чинник перебігу гострого панкреатиту, з яким пов’язують розвиток холангіту, інфікування вогнищ некрозу, порушення портального та печінкового кровотоку, що призводить до погіршення результатів лікування хворих на гострий панкреатит [3, 4]. Корекція ЖГ — одне з основних завдань хірургічного лікування хворих на ГБП у ранній фазі захворювання. ЖГ може мати різну природу при ГБП, тому вибір хірургічної технології декомпресії жовчних проток має бути індивідуальним. Дискусійним питанням є використання методу холангіотерапії для лікування та профілактики холангіту при ГБП [5].
Мета: вдосконалити хірургічне лікування хворих на гострий біліарний панкреатит з жовчною гіпертензією шляхом застосування індивідуального підходу до вибору декомпресійної технології в ранній фазі захворювання та ранньої профілактики інфекційних ускладнень із використанням озоно-кисневої суміші.
Матеріали та методи
У дослідження було залучено 70 пацієнтів (22 чоловіки та 48 жінок) із ГБП та ЖГ різних вікових груп (середній вік — 57,2 року), які перебували на лікуванні в Київському міському центрі хірургії захворювань печінки, жовчних проток та підшлункової залози імені В.С. Земскова та спеціалізованому відділенні Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в період із 2012 по 2017 р.
Діагноз гострого панкреатиту та його тяжкість у всіх пацієнтів встановлено за наявності принаймні двох із трьох ознак: 1) інтенсивний постійний наростаючий розпираючий біль у мезогастрії з іррадіацією в поперекову ділянку, який супроводжується блюванням і не минає після прийому анальгетиків; 2) концентрація ліпази або амілази в сироватці крові втричі або більше перевищує норму; 3) характерні ознаки гострого панкреатиту, виявлені при ультразвуковому дослідженні (УЗД), комп’ютерній або магнітно-резонансній томографії, відповідно до класифікації, прийнятої на симпозіумі в Атланті та переглянутої міжнародним конгресом у 2012 р. [6]. Визначення органної недостатності проведено за допомогою модифікованої шкали Marshall [7].
Біліарне походження гострого панкреатиту діагностовано в усіх пацієнтів відповідно до критеріїв, запропонованих Голландською дослідницькою групою з вивчення панкреатиту, що рекомендує запідозрити ГБП у випадках, якщо в пацієнта наявний принаймні один із трьох чинників: 1) ЖКХ (жовчні камені та/або сладж), діагностована при візуалізації; 2) розширення загальної жовчної протоки понад 8 мм у пацієнтів молодше 75 років або понад 10 мм у пацієнтів старше 75 років (за відсутності ЖКХ); 3) концентрація аланінамінотрансферази та аспартатамінотрансферази у сироватці крові вдвічі або більше перевищує максимально допустимі норми [1], та за умови відсутності в пацієнта інших чинників розвитку гострого панкреатиту (аліментарний, алкогольний, ідіопатичний, комбінований тощо).
Біліарну гіпертензію підтверджено інструментально (УЗД). Вона перебігала з підвищенням рівня білірубіну в крові або без нього. Провідним етіологічним чинником біліарної гіпертензії був холедохолітіаз (46 випадків — 65,7 %). У 24 хворих (34,3 %) біліарна гіпертензія була спричинена стисненням інтрамурального відділу загальної жовчної протоки внаслідок розвитку інтерстиційного набряку головки підшлункової залози (набряковий стеноз) у поєднанні з біліарним мікролітіазом і/або сладжем. Жовчний мікролітіаз підтверджено методом «висушеної краплі» [8].
У всіх випадках застосовано вдосконалений алгоритм хірургічного лікування, який передбачав індивідуальний підхід до вибору декомпресійної технології в перші 72 год від первинного нападу абдомінального болю незалежно від терміну госпіталізації в клініку.
Хворих розподілили на дві групи, порівнянні за основними клінічними характеристиками. У першій групі (n = 32) після усунення біліарної гіпертензії проводили профілактику інфекційних ускладнень шляхом ендобіліарного введення озоно-кисневої суміші, розчиненої в 0,9% NaCl, із концентрацією озону 2–4 мкг/мл, у другій групі (n = 38) профілактику не застосовували.
Консервативна терапія в обох групах була однаковою та залежала від тяжкості гострого панкреатиту. У разі легкого ступеня тяжкості (інтерстиціальний набряковий панкреатит) призначали антисекреторну, знеболювальну, спазмолітичну, симптоматичну, інфузійну (корекція порушень водно-сольового обміну) та дезінтоксикаційну терапію. У разі середнього і тяжкого ступеня (некротичний панкреатит) пацієнтів переводили у відділення реанімації й інтенсивної терапії, де проводили лікування гіповолемічного шоку і синдрому поліорганної недостатності (за наявності), епідуральну аналгезію, профілактику гострих виразок (антисекреторна терапія інгібіторами протонної помпи (пантопразолом)), антибіотикопрофілактику, зондове ентеральне введення розчинів, очищення кишечника, симптоматичну терапію та забезпечували функціональний спокій підшлункової залози.
Алгоритм раннього (до 72 год) хірургічного лікування полягав у проведенні декомпресійних хірургічних втручань. Пацієнтам із легким ступенем тяжкості панкреатиту після проведення обов’язкових обстежень за наявності холедохолітіазу виконували фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) з ендоскопічною папілосфінктеротомією (ЕПСТ) та літоекстракцією або лапароскопічну холецистектомію, холедохоскопію, літоекстракцію, а за відсутності холедохолітіазу (жовчні мікроліти, сладж) — лапароскопічну холецистектомію із зовнішнім дренуванням холедоху.
У пацієнтів із середнім і тяжким ступенем біліарного панкреатиту хірургічні декомпресійні втручання виконували після стабілізації гемодинаміки, а хірургічна тактика залежала від регресу органної недостатності. Операціями вибору у хворих без ознак наростання органної недостатності були: 1) ФЕГДС з ЕПСТ та літоекстракцією за наявності біліарної гіпертензії, спричиненої внутрішньопротоковими чинниками; 2) пункційні перкутанні черезпечінкові дренувальні операції, які виконували в пацієнтів із біліарною гіпертензією, спричиненою позапротоковими чинниками (біліарний мікролітіаз, сладж, набряковий стеноз), а також у випадках, коли проведення ФЕГДС з ЕПСТ було неефективним. У разі наростання органної недостатності та біліарної гіпертензії перевагу віддавали пункційному перкутанному черезпечінковому дренуванню жовчних шляхів, за винятком випадків, коли при проведенні ФЕГДС було виявлено ознаки вклинення конкременту. У таких випадках виконували ЕПСТ та літо–екстракцію.
У хворих із некротичними формами ГБП у пізній фазі захворювання перевагу віддавали застосуванню малоінвазивних діапевтичних втручань.
У разі прогресування захворювання, збільшення тяжкості інтоксикації та появи хірургічних ускладнень, незважаючи на застосування малоінвазивних діапевтичних технологій, операцією вибору була некрсеквестректомія [9].
Для виявлення можливої пошкоджувальної дії озоно-кисневої суміші на жовчну протоку дослідили міхурову протоку у 12 хворих на ГБП із ЖГ, у яких видалили жовчний міхур у гострий період захворювання.
Міхурову протоку довжиною не менше ніж 4 мм (середня довжина — 5,5 ± 1,0 мм) розрізали в поперечному напрямку на дві однакові частини без ідентифікації проксимальної чи дистальної її ділянки. Одну частину міхурової протоки поміщали на 30 хв у пробірку з ізотонічним розчином хлориду натрію за температури 37 °C, другу за таких же умов — в озоново-кисневу суміш в ізотонічному розчині. У подальшому контрольний або експериментальний розчин зливали і застосовували робочий розчин формаліну.
Гістологічні препарати було виготовлено відповідно до стандартизованих методів із фіксацією 10% розчином нейтрального забуференого формаліну, заливкою в пластичний парафін і забарвленням гематоксиліном та еозином. Гістологічні зрізи, товщина яких не перевищувала 7 мкм, забарвлювали трихромом за методом Масона. Цей метод ми застосовували для кращого розуміння та наочної демонстрації «тонких» змін у системі «сполучна тканина — м’язові комплекси — епітеліальні структури». Препарати досліджували за допомогою мікроскопа American Optical.
Результати та обговорення
У пацієнтів першої групи проведено 21 ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, папілосфінктеротомію, літоекстракцію з одноразовою інстиляцією дистального відділу холедоху озоно-кисневою сумішшю; 5 перкутанних черезпечінкових пункцій жовчних шляхів із подальшим налагодженням дренажної системи та інтрахоледохіальним фракційним введенням 20 мл озоно-кисневої суміші з експозицією 20 хв кожні 12 год. У 5 хворих озоно-кисневу суміш застосовано після лапароскопічної холецистектомії із зовнішнім дренуванням позапечінкових жовчних проток.
Некротичний панкреатит розвинувся в 11 (34,37 %) пацієнтів першої групи, інфікування відбулося у 5 (45,45 %).
Середня тривалість лікування в першій групі становила 14,5 ± 2,3 доби, летальність — 6,25 % (2 випадки).
У другій групі некротичні форми гострого панкреатиту розвинулися в 15 (39,5 %) пацієнтів, із них у 7 (46,6 %) відбулося інфікування. Середня тривалість лікування була більшою на 2 доби, ніж у першій групі, і становила 16,5 ± 2,7 доби (p < 0,01), летальність — 10,5 % (4 випадки).
Для статистичної оцінки безперервних (кількісних) параметрів використовували t-критерій та критерій Вілкоксона — Манна — Уїтні залежно від попередньої оцінки характеру розподілу даних за критерієм Шапіро — Уілка. Для аналізу якісних (категоріальних) параметрів використовували критерій хі-квадрат (χ2).
Зіставлення груп (табл. 1) свідчило про зниження відносного ризику (ВР) розвитку панкреатиту в першій групі на 29,1 % (ВР 0,709; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,34–1,45), зокрема про зниження ризику гострого набрякового панкреатиту на 22,4 % (ВР 0,876; 95% ДІ 0,40–1,90) та некротичного панкреатиту на 31,6 % (ВР 0,684; 95% ДІ 0,26–1,75), а також про зниження ризику інфікування на 5 % (ВР 0,95; 95% ДІ 0,15–5,8) та ризику летальності при панкреатитах на 43,3 % (ВР 0,567; 95% ДІ 0,05–4,30).
Ми зосередили увагу на пошуку альтеративних змін, тобто морфологічних ознак пошкодження як у слизовій оболонці, так і в інших шарах міхурної протоки. У нашому дослідженні до альтеративних змін мали би привести фізико-хімічні чинники.
Звертає на себе увагу відсутність осмолярно зумовлених реакцій як у контролі, так і в експерименті. Не спостерігали явищ набухання або зморщування цитоплазми, зміни її тинкторіальних властивостей. Жодним чином не реагувала значущо клітинна оболонка — цитолема. Були відсутні реакції як ядра загалом, так і його компонентів. Не спостерігали значущих змін в особливостях розподілу внутрішньоядерного хроматину.
Відсутність зазначених змін є характерною як для епітеліоцитів, слизової оболонки протоки, так і для клітин стромального компонента — підслизового, м’язового шарів та серозної оболонки.
На тканинному рівні не виявлено значущих судинних або внутрішньосудинних змін мікроциркуляторного русла, ознак набухання чи інших варіантів дистрофічно-дегенеративних процесів.
При тестовому застосуванні подвійного сліпого методу ми не виявили статистично значущих змін у морфологічній картині структур усіх шарів міхурової протоки після перебування її в озоново-кисневій суміші порівняно з контролем, де використовували ізотонічний розчин NaCl.
Висновки
1. Застосування ранньої профілактики інфекційних ускладнень у хворих на ГБП із жовчною гіпертензією в поєднанні з виконанням декомпресійних оперативних втручань для ліквідації жовчної гіпертензії в перші 72 год від початку захворювання дає змогу знизити відносний ризик розвитку гострого набрякового панкреатиту на 22,4 % — ВР = 0,876 (95% ДІ 0,40–1,90) та некротичного панкреатиту на 31,6 % — ВР = 0,684 (95% ДІ 0,26–1,75).
2. Застосування озоново-кисневої суміші in vitro не спричиняє альтеративних, дистрофічних чи дегенеративних змін як на клітинному, так і на тканинному рівні у всіх структурах стінки ductus cysticus. Морфологічне підтвердження відсутності пошкодження in vitro дає змогу задуматися над можливістю застосування вказаних сумішей у клініці хвороб біліарної системи.
3. Використання озоно-кисневої суміші з метою ранньої профілактики інфекційних ускладнень шляхом ендобіліарного введення дає змогу знизити ризик інфікування гострого некротичного панкреатиту на 5 % — ВР = 0,95 (95% ДІ 0,15–5,8) та ризику летальності при панкреатиті на 43,3 % — ВР = 0,567 (95% ДІ 0,05–4,3).
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial / S.A. Bouwense, M.G. Besselink, S. van Brunschot et al. // Trials. — 2012. — Vol. 13. — P. 225.
2. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials / M.S. Petrov, H.C. van Santvoort, M. Besselink et al. // Annals of Surgery. — 2008. — № 247. — P. 250-257.
3. Integrity of the pancreatic duct-acinar system in the pathogenesis of acute pancreatitis / G.J. Wang, Y. Li, Z.G. Zhou et al. // Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. — 2010. — № 9. — P. 242-247.
4. Hegyi P. The exocrine pancreas: the acinar-ductal tango in physiology and pathophysiology / P. Hegyi, O.H. Petersen // Reviews of Physiology, Biochemistry and Pharmacology. — 2013. — № 165. — P. 1-30.
5. Комплексне лікування хворих із гострим біліарним панкреатитом / А.Б. Кебкало, Є.В. Негря, Г.С. Лобинцева та ін. // Вісн. Сумс. держ. ун-ту. — 2011. — № 1. — С. 69-75.
6. Classification of acute pancreatitis — 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus / P. Banks, T. Bollen, C. Dervenis et al. // Int. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. — Vol. 62. — Р. 102-108.
7. Класифікація гострого панкреатиту: перегляд інтернаціональним консенсусом у 2012 р. класифікації, прийнятої в Атланті / І.А. Криворучко, В.М. Копчак, О.Ю. Усенко та ін. // Клін. хірургія. — 2014. — № 9. — С. 19-24.
8. Сусак Я.М. Взаимосвязь мицеллярности и литогенности желчи / Я.М. Сусак, М.В. Курик, Е.А. Крючина // Клін. хірургія. — 1996. — № 11–12. — C. 15-17.
9. Тактика хірургічного лікування гострого некротичного панкреатиту з використанням мініінвазивних діапевтичних втручань / І.В. Хомяк, М.В. Костилєв, О.В. Ротар, В.І. Ротар // Клін. хірургія. — 2017. — № 5. — С. 5-8.
/135-1.jpg)