Журнал «Медицина неотложных состояний» №6(93), 2018

Сучасний рівень розвитку медицини вимагає від лікаря-анестезіолога оволодіння великим обсягом теоретичних знань та практичних навичок, здатності використовувати їх у складних і критичних умовах. З огляду на це оптимізація навчального процесу потребує реструктуризації систем оцінки та контролю набутих знань та практичних навичок. На кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти три роки тому для проміжного контролю теоретичних знань та практичних умінь лікарів-інтернів першого року навчання було впроваджено об’єктивний структурований клінічний іспит (Objective Structured Clinical Exam — ОSСЕ). Понад 40 років тому професор із Великобританії Р. Харден розробив і впровадив цей метод контролю знань як альтернативу традиційним методам. Такий вид іспиту за останні роки був втілений у систему освіти Ізраїлю, Сполучених Штатів Америки, Монгольської Народної Республіки та інших країн.

У 2010 році Американська рада з анестезіології встановила нові вимоги до оцінки практичних навичок і сертифікації. Лікарі повинні пройти курс симуляції за програмами, затвердженими Американським товариством анестезіологів (American Society of Anesthesiologists). З 2019 року ОSСЕ буде включений у другу частину (усну) іспиту з первинної сертифікації анестезіологів [1]. ОSСЕ забезпечує об’єктивність оцінки реальних клінічних знань і навичок інтернів, що пояснюється чіткою структурованістю даної методики. При аналізуванні отриманих результатів за допомогою сучасних математичних методів була виконана формативна оцінка іспиту, що свідчила про високу ефективність методики ОSСЕ [2].

Основний шлях досягнення об’єктивності при ОSСЕ — стандартизація вимог. Молоді колеги впродовж навчання повинні мати вільний доступ до алгоритмів, клінічних протоколів і, що особливо важливо, постійно відпрацьовувати їх на практичних заняттях під керівництвом викладача. Для більш ефективного засвоєння ці алгоритми можна знайти у мережі Internet у розділі «Підготовка до об’єктивного структурованого клінічного іспиту (ОSСЕ)» [3].

Метою даної роботи став аналіз результатів проведення об’єктивного структурованого клінічного іспиту та оцінка проміжних знань і практичних навичок у лікарів-інтернів першого року навчання за фахом «анестезіологія та інтенсивна терапія» згідно з методологією OSСЕ.

Організація, керівництво та забезпечення успішного проведення ОSСЕ вимагають неабияких професійних знань, досвіду й андрагогічної майстерності. У підготовчому періоді робоча група повинна створити раціональний банк запитань і проінструктувати екзаменаторів. Що стосується підготовки стандартизованих пацієнтів за спеціальністю «анестезіологія та інтенсивна терапія», то виникають певні труднощі, оскільки здебільшого такі хворі та постраждалі не є спроможними до продуктивного контакту. У цьому разі поширюються межі до творчості: можна використати «постановних» родичів пацієнта, колег, свідків події тощо.

Для отримання вірогідних результатів при проведенні OSСЕ важливо приділяти увагу кожному елементу забезпечення якості, оскільки неякісна стандартизація пацієнтів, недостатня підготовка екзаменаторів, недоліки питань і неадекватна бальна оцінка тих чи інших розділів іспиту чинять негативний вплив на вірогідність оцінок OSСЕ. Крім того, на точність результатів можуть впливати недостатня реалістичність питань та невідповідність очікуваних результатів навчальному плану.

З метою оптимізації навчального процесу для проведення об’єктивного структурованого клінічного іспиту виділяється окремий день згідно з навчальним розкладом. Для визначення переліку станцій OSСЕ була проаналізована типова навчальна програма інтернатури з підготовки за фахом «анестезіологія та інтенсивна терапія», сформована матриця компетентностей, на підставі якої було складено перелік станцій, на яких лікар-інтерн повинен продемонструвати різні сторони своєї підготовки. Для кожної станції були визначені необхідні ресурси, час проходження станції та необхідний час для просування від станції до станції, схема руху інтернів, підготовлено методичне забезпечення, що включало завдання для інтерна на станції, інструкцію для стандартизованого пацієнта на станції, інформацію для екзаменатора на станції й оціночний лист. На проходження кожної станції виділяли 10 хвилин, протягом 5–7 хвилин лікарі-інтерни переходять до іншої станції. Кожний етап іспиту забезпечують двоє досвідчених викладачів. На більшості станцій іспит приймали з використанням сучасних манекенів, муляжів, симуляторів, тренажерів і справжнього обладнання для анестезії (відеоларингоскоп, дихальні контури, ендотрахеальні трубки, ларингеальні маски, наркозна станція Leon, електрокардіограф), обладнання та реактиви для забезпечення інфузійно-трансфузійної терапії. Для проведення іспиту було підготовлено 7 станцій: клінічні станції, що включали взаємодію лікарів-інтернів з реальним або стандартизованим пацієнтом; практичні станції (виконання технічних процедур і маніпуляцій) та статичні (теоретичні) станції за такими тематичними напрямками:

1. Теорія та практика проведення серцево-легеневої реанімації (відпрацювання на манекені).

2. Теорія та практика алгоритму дії при тяжких дихальних шляхах (відпрацювання на манекені: встановлення ларингеальної маски, інтубація трахеї з відеоларингоскопом і стандартна).

3. Оцінка стану пацієнта перед оперативним втручанням і доопераційна підготовка (пункція та катетеризація периферичної вени на манекені).

4. Внутрішньовенна анестезія та м’язові релаксанти.

5. Інгаляційна анестезія (підготовка апарату штучної вентиляції легень (ШВЛ) для роботи з інгаляційними анестетиками).

6. Теорія та практика з гемотрансфузіології (визначення групи крові, резус-фактора).

7. Теорія та практика ЕКГ-діагностики (запис і розшифровка електрокардіограми).

Перед кожним іспитом лікарів-інтернів було розподілено на групи по 7–8 осіб. На кожній станції запитання змінювались, що робило неможливим прецедент, коли б інтерн заздалегідь знав запитання. Інструментами оцінювання були оціночні листи та адаптована до професійних вимог глобальна рейтингова шкала (Global Rating Scale).

На жаль, практично неможливо було включити до основної частини іспиту оцінку якості підготовки лікарів-інтернів у клінічних умовах. Це пояснюється недостатньою кількістю тематичних хворих за фахом «анестезіологія та інтенсивна терапія» на головній клінічній базі. Проте кафедра працює у 6 лікувально-профілактичних закладах, які можуть повною мірою забезпечити якісне проведення практичної частини іспиту, що здійснюється групами викладачів у інший час.

Серед 32 інтернів, які складали іспит, 10 набрали понад половину від можливої кількості балів, решта — менше. Середній бал становив 10,3 (із 14 можливих), що свідчило про те, що більшість інтернів, яких ми вважали такими, що успішно склали цей екзамен, ледь перевищили показник у 60 %. Найвищі оцінки лікарі-інтерни отримали за доопераційну оцінку хворих, гемотрансфузіологію, а також за демонстрування реанімаційних навичок на манекені. Низькі оцінки інтерни отримали за відповіді з внутрішньовенної анестезії та за практичну навичку із встановлення ларингеальної маски [4].

У процесі обговорення результатів іспиту на кафедральних засіданнях більшість викладачів позитивно оцінили перший досвід проведення структурованого клінічного екзамену, незважаючи на складність і трудомісткість його підготовки та проведення. За результатами анонімного анкетування серед інтернів, більшість респондентів позитивно оцінили новітній методологічний підхід до проведення іспиту. Було висловлено побажання приділити проведенню практичних тренінгів більше навчального часу.

Вже 3 роки поспіль ОSСЕ проводився на кафедрі після завершення 1-го півріччя навчання для лікарів-інтернів першого року. У подальшому ми плануємо розробити додаткові станції згідно з вимогами типової навчальної програми з інтернатури Міністерства охорони здоров’я України, вдосконалити методичне забезпечення для кожної нової станції, адаптувати критерії оцінки практичних навичок і впровадити їх для підсумкової атестації на звання лікаря-спеціаліста. Незважаючи на тимчасові фінансові складнощі, так само, як неминучим є шлях розвитку спеціальності «анестезіологія та інтенсивна терапія», неминучим має бути і шлях підвищення кваліфікації лікарів-анестезіологів. Тому необхідно впроваджувати позитивний закордонний і вітчизняний досвід у системі навчання лікарів-анестезіологів та оцінки її якості.

Висновки

1. Впровадження до навчального процесу об’єктивного структурованого клінічного іспиту (ОSСЕ) дозволяє виявити недоліки в підготовці лікарів-інтернів і своєчасно внести зміни у процес навчання щодо опанування практичними навичками.

2. Для забезпечення максимальної об’єктивності при проведенні іспиту із застосуванням імітаційних технологій з ОSСЕ слід оцінювати валідність контрольних листів, використовувати рейтингові шкали для оцінки нетехнічних навичок.

3. З метою розробки адекватних засобів оцінки компетентності лікарів-інтернів необхідно активно проводити роботу щодо впровадження сучасних технологій у майбутню систему атестації й аналізувати отриманий досвід.

4. Практичний іспит у клінічних умовах, зважаючи на специфіку фаху «анестезіологія та інтенсивна терапія», доцільно проводити в інший день кількома професорсько-викладацькими групами на різних клінічних базах кафедри.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.