Журнал «Медицина неотложных состояний» №6(93), 2018

Введение

Гипонатриемия является наиболее распространенным электролитным нарушением у детей. Истинная частота развития гипонатриемии в педиатрической практике неизвестна, поскольку опубликованные данные основываются исключительно на исследовании госпитализированных детей. Кроме того, частота данного расстройства варьирует в широких границах и зависит от основного заболевания. В качестве примера можно привести несколько исследований: в Японии частота гипонатриемии у детей с лихорадкой составляет 17 % [1], а по данным итальянских исследователей, у детей с пневмонией достигает 45 % [2]. Большинство авторов отмечают, что у детей значительно чаще, чем у взрослых, развитие гипонатриемии связано с избыточным синтезом и секрецией антидиуретического гормона (АДГ) [1–3].

Все большую актуальность в педиатрии приобретает синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone — SIADH), при котором чрезмерная, неконтролируемая секреция АДГ либо повышенная чувствительность рецепторов вазопрессина в дистальных канальцах приводят к формированию гипоосмолярной гипонатриемии [4]. Секреция вазопрессина при SIADH является патологической, поскольку это происходит автономно и не коррелирует с осмолярностью плазмы или объемом циркулирующей крови. Осмолярность мочи при данном состоянии будет парадоксально высокой (обычно > 1000 мосм/л), а почечная экскреция натрия может составлять более 200 ммоль/л [5]. Основными критериями SIADH являются гипонатриемия, низкая осмолярность плазмы, олигурия, гиповолемия с возможным отечным синдромом, снижение уровня мочевой кислоты, отсутствие артериальной гипотензии, отсутствие жажды, нормальный или повышенный уровень скорости клубочковой фильтрации. К неспецифическим стимулам выброса АДГ относятся: общая анестезия, тошнота, боль, стресс, различные психозы [6].

Гипонатриемия обычно не распознается своевременно, поскольку она не имеет характерной симптоматики, за исключением ее самых тяжелых форм. Клиническая манифестация гипонатриемии зависит от уровня и скорости снижения сывороточного натрия. Так, при снижении натрия больше 125 ммоль/л клинические проявления наблюдаются только у 50 % детей. Важно подчеркнуть, что серьезные осложнения, вплоть до летального исхода, отмечаются не только вследствие гипонатриемии, но и на фоне ее коррекции, поэтому необходимо глубокое понимание патофизиологических механизмов и инструментов терапевтического воздействия на данный синдром.

Установлено, что гипонатриемия ассоциируется с увеличением продолжительности нахождения пациентов в стационаре, а это сказывается на стоимости госпитального этапа лечения [7].

По данным литературы, показатели летальности у госпитализированных пациентов с тяжелой гипонатриемией (< 125 ммоль/л) существенно выше, чем у аналогичных больных без гипонатриемии (28 против 9 %), при этом рост летальности является экспоненциальным по мере снижения уровня натрия [8].

Учитывая частоту развития гипонатриемии у детей, широкий спектр клинических симптомов, от едва заметных до тяжелых и даже угрожающих жизни, данная патология должна быть диагностирована своевременно с последующей правильно проведенной коррекцией.

Цель исследования: установить частоту развития гипонатриемии у детей с острой абдоминальной хирургической патологией.

Материалы и методы

Нами было обследовано 84 пациента школьного возраста, которые поступили на лечение в отделение интенсивной терапии КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница» ДОС» с диагнозом «острый аппендицит, разлитой перитонит». У всех пациентов в объеме диагностики проводились: сбор жалоб, анамнеза заболевания, перкуссия и аускультация живота, оценивались данные осмотра и объем догоспитальной помощи. У всех пациентов, кроме общеклинических анализов, определялись уровни натрия крови и мочи. Электролитный анализ проводился на аппарате Na/K/Clanalyzer EasyLyte Plus, в котором используется методика измерения на проточных ион-селективных электродах. Это помогло нам исключить неточности в полученных результатах в виде псевдогипонатриемии (лабораторный артефакт, который имеет место, когда аномально высокие концентрации липидов или белков в крови препятствуют точному измерению натрия).

По результатам полученных данных рассчитывался уровень фракционной экскреции натрия (EFNa) по формуле:

.

EFNa — показатель, представляющий собой то количество профильтрованного натрия, которое попадает в конечную мочу. Указанный индекс обладает высокой диагностической ценностью и, владея информацией о волемическом статусе пациента, позволяет провести дифференциальную диагностику при развитии SIADH.

Кроме того, учитывался уровень гликемии и мочевины для исключения транслокационной (компенсаторной) гипонатриемии.

Для большей репрезентативности дети были разделены на две группы: возраст от 6 до 12 лет и возраст от 12 до 18 лет. Всем пациентам, которые вошли в исследование, впоследствии произведено хирургическое лечение и подтвержден клинический диагноз. Из исследования исключены все те, кто имел сопутствующую хроническую патологию, которая могла приводить к электролитным расстройствам (различные тубулопатии, сольтеряющий церебральный синдром, сахарный диабет и т.д.), а также те, кому до момента обращения в стационар проводилась инфузионная терапия любыми инфузионными растворами. Точкой контроля был первичный осмотр ребенка и забор общеклинических анализов до начала проведения терапии.

Результаты и обсуждение

На основании анализа полученных данных был установлен исходный дефицит натрия у 24 из 84 пациентов, что в общем по обеим группам составило 28,5 %. В первой группе (возраст 6–12 лет) гипонатриемия встречалась чаще и имела место у 13 из 38 детей (34,2 %). Во второй группе (возраст 12–18 лет) зарегистрировано 11 случаев из 46 исследуемых (23,9 %).

Также нами проанализирована глубина дефицита сывороточного натрия. Из всех зафиксированных случаев у 21 пациента гипонатриемия имела легкую степень тяжести (снижение Na до 130 ммоль/л), а в 3 случаях отмечалась гипонатриемия средней степени тяжести (снижение Na до 125 ммоль/л). Следует отметить, что все события с более тяжелыми электролитными нарушениями относятся к группе младшего школьного возраста.

Установить сроки возникновения нарушений обмена натрия — острое течение (развитие до 48 часов) либо хроническое (более 48 часов) — нам не удалось ввиду того, что обращение за медицинской помощью было первичным.

Получены интересные результаты при расчете уровня фракционной экскреции натрия. Изменения, характерные для SIADH (EFNa > 0,5 %), зарегистрированы у 11 детей с гипонатриемией: в первой группе — у 6 пациентов, во второй группе — у 5 пациентов. Экстраренальные причины потери натрия (EFNa < 0,5 %) подтверждены в оставшихся 13 случаях: в первой группе — 7, во второй группе — 6.

Обобщенные данные проведенных исследований представлены в табл. 1.

Нами был проведен анализ основных симптомов, которые характерны для гипонатриемии: тошнота, головная боль, рвота, респираторный дистресс-синдром (РДСВ). Проанализирована частота встречаемости между детьми с подтвержденным дефицитом натрия и без него. Обращаем ваше внимание на то, что развитие РДСВ не было статистически значимым, тем не менее данные случаи зарегистрированы у детей со сниженным уровнем натрия. Таким образом, нельзя полностью исключить влияние гипонатриемии на ухудшение состояния у этих пациентов. Результаты представлены на рис. 1.

Выводы

1. У детей с острой абдоминальной хирургической патологией отмечается высокая частота развития гипонатриемии и составляет в среднем 28,5 %.

2. Пациенты младшего возраста в большей степени подвержены развитию электролитных нарушений, чем дети старшего возраста. По нашим данным, частота развития гипонатриемии в возрастных группах младшего и старшего школьного возраста составляет 34,2 и 23,9 % соответственно.

3. Более тяжелому дефициту уровня натрия подвержены дети младшего школьного возраста.

4. В большинстве случаев отмечается умеренно выраженная клиническая симптоматика гипонатриемии: тошнота без рвоты (21,05 %) и головная боль (23,68 %). Из тяжелых симптомов чаще встречается рвота (7,89 %). Развитие РДСВ имеет слабую связь с гипонатриемией, а случаев глубокого нарушения сознания в представленных группах не отмечалось.

5. Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH) является достаточно частым механизмом развития гипонатриемии у детей и составляет 13,09 %.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.