Журнал «Медицина неотложных состояний» №6(93), 2018

Стаття є частиною дисертаційної роботи, що планується на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук «Нейроресусцитація та нейропротекція при тяжких перинатальних гіпоксично-ішемічних ураженнях головного мозку у доношених новонароджених». Шифр НДР (ДКР) ІН.03.11.

Вступ

Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (ГІЕ) попри значні досягнення в галузі технології моніторингу та розуміння фетальної і неонатальної патології, є однією з найбільш частих причин виникнення дитячого церебрального паралічу та інших видів тяжкого неврологічного дефіциту у дітей [2, 5, 9]. У Сполучених Штатах та більшості технологічно розвинутих країн світу частота ГІЕ досягає 1–8 випадків на 1000 пологів [10, 13, 15]. Захворюваність на ГІЕ є більш високою у країнах із обмеженими ресурсами, проте точних статистичних даних не існує. Незважаючи на обмеженість даних, через асфіксію при пологах щорічно у світі вмирає 920 тис. немовлят; також її пов’язують ще з 1,1 млн мертвонароджених. У більш ніж 1 млн дітей на рік, які виживають після тяжкої інтранатальної асфіксії, розвиваються такі тяжкі наслідки, як дитячий церебральний параліч, розумова відсталість, епілепсія, труднощі в навчанні та інші неврологічні дефекти [4, 6, 14, 15].

Аналіз випадків тяжкої ГІЕ демонструє наявність в анамнезі преконцептуальних та інтранатальних факторів ризику у 69 % новонароджених, при цьому 24 % немовлят мають комбінацію таких факторів, у 5 % виявляються тільки інтранатальні і лише у 5 % не виявляється значущих факторів ризику [1].

Антенатальні фактори ризику включають ожиріння, діабет, дисфункцію щитоподібної залози, кесарів розтин в анамнезі, прееклампсію, затримку внутрішньоутробного розвитку плода, патологічний об’єм амніотичної рідини та порушення серцевого ритму плода, гестаційний вік та масу тіла дитини при народженні. Серед інтранатальних факторів ризику виділяють відшарування плаценти, клінічний хоріоамніоніт, патологічний перебіг першого періоду та затяжний другий період пологів, застосування окситоцину, наявність меконію в амніотичній рідині [3, 7, 8, 11, 12].

Мета дослідження: дослідити антенатальні та інтранатальні фактори ризику розвитку гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у доношених новонароджених та їх вплив на подальший перебіг гострого періоду ГІЕ.

Матеріали та методи

Було ретроспективно проаналізовано антенатальні та інтранатальні фактори ризику у 205 доношених немовлят, які у 2009–2016 рр. перебували на лікуванні у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії для новонароджених (ВАІТН) КЗ «Дніпропетровська обласна дитяча клінічна лікарня» ДОР» з діагнозом «тяжка гіпоксично-ішемічна енцефалопатія». Досліджувався можливий зв’язок з перебігом гострого періоду ГІЕ таких факторів, як стать, гестаційний вік, маса тіла при народженні, перші чи повторні пологи, введення окситоцину, відшарування плаценти, кесарів розтин, дистрес плода, обвиття пуповини, наявність меконію в навколоплідній рідині, оцінка за Апгар на 1, 5 та 20-й хвилині після народження, проведення неонатальної реанімації при народженні, а також як швидко після пологів діти надходили до відділення інтенсивної терапії для проведення спеціалізованого лікування (0–6 годин, 6–24 години або 24–72 години). Як кінцеві показники були включені летальність, тривалість проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) та взагалі респіраторної підтримки (включаючи неінвазивну), тривалість знаходження у відділенні інтенсивної терапії та в цілому у лікарні до виписки на амбулаторне лікування, розвиток тяжкого ускладнення у вигляді церебральної лейкомаляції.

Критерії включення: доношені новонароджені гестаційного віку 37–42 тижнів та масою тіла ≥ 2500 г з оцінкою за Апгар при народженні менше 7 балів та оцінкою за Sarnat II–III ст., післянатальний вік до 72 годин після пологів.

Критерії виключення: вроджені вади розвитку серця та центральної нервової системи, гестаційний вік < 37 тижнів, маса тіла при народженні < 2500 г, післянатальний вік більше 72 годин після пологів.

Діагноз «гіпоксично-ішемічна енцефалопатія» встановлювався відповідно до Наказу МОЗ України від 08.06.2007 року № 312 «Про затвердження клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим» та Наказу МОЗ України від 28.03.2014 року № 225 «Уніфікований клінічний протокол «Початкова, реанімаційна та післяреанімаційна допомога новонародженим в Україні» за шкалою Sarnat (Sarnat H.B., Sarnat M.S., 1976, у модифікації Hill А., Volpe I.I., 1994).

Материнські та неонатальні фактори ризику були статистично проаналізовані з використанням показників середніх величин, медіани (25–75 %), стандартного відхилення та p-критерію вірогідності.

Результати

Усього проаналізовані дані лікування 205 доношених новонароджених, середній гестаційний вік у тижнях становив 39,6 ± 1,4 (37–42), маса при народженні у грамах — 3573 ± 549 (2440–5300). За статевою ознакою 128 немовлят (62,4 %) були хлопчики та 77 (37,6 %) — дівчатка. У перші 0–6 годин від народження до відділення надійшли 47 дітей (22,9 %), у період 6–24 години — 136 (66,3 %), 24–72 години — 19 (9,3 %) та 3 немовлят (1,5 %) — у термін понад 72 години; 28-денна летальність становила 3 з 205 дітей (1,46 %).

У 82 випадках (40 %) відбулися перші пологи, у 123 (60 %) — повторні. Частота кесаревого розтину становила 42 з 205 немовлят (20,5 %). Із 42 народжених через кесарів розтин 17 (40,5 %) вперше народжені та 25 (59,5 %) при повторних пологах (р = 0,994).

З даних, наведених у табл. 1, видно, що за гестаційним віком та масою при народженні статистично значущої різниці не встановлено. Стан новонароджених, оцінений на першій та п’ятій хвилині за шкалою Апгар, був статистично значимо кращий у дітей, народжених через кесарів розтин, ніж вагінальним шляхом. Проте рівень лактату при надходженні був однаковим та статистично не відрізнявся, але значно підвищеним в обох групах порівняно з нормою (до 2,5 ммоль/л), що підтверджувало перенесену гіпоксію-ішемію.

Важливо зазначити, що з тих, хто народився через кесарів розтин, 19 % (n = 8) були госпіталізовані у перші 6 годин від народження, 74 % (n = 31) — через 6–24 години після народження, після 24 годин були госпіталізовані 7 % (n = 9) новонароджених. Ми також визначили, що рівень лактату у дітей, народжених через кесарів розтин, які надійшли в перші 6 годин від народження, був статистично значимо вищий, ніж у тих дітей, які надійшли в термін 6–24 години після народження (16,4 (13,4–20,3) проти 5 (3,6–9,9), р = 0,004); у термін 24–72 години госпіталізовані двоє новонароджених з визначеним рівнем лактату лише в одного, який дорівнював 20 ммоль/л. На нашу думку, таке розходження можна пояснити тяжкістю стану новонароджених в перші години після народження: для дітей в критичному стані транспортування до лікувальної установи вищого рівня з пологових будинків було організовано швидше, ніж для дітей, які перебували у відносно стабільному стані.

Дані табл. 2 свідчать про те, що пацієнти, народжені через кесарів розтин, перебували у більш тяжкому стані, що потребувало довшої штучної вентиляції легень, а також статистично значущого більшого перебування у ВАІТН та довшого перебування у лікарні. Враховуючи, що пацієнти були однакової маси тіла, гестаційного віку, за кількістю первонароджених ми припустили, що акушерська тактика щодо визначення методу пологів визначалася, виходячи з інших показників акушерської ситуації, таких як тривалість безводного періоду, відшарування плаценти, дистрес плода тощо.

Дані у табл. 3 свідчать, що відшарування плаценти було майже абсолютним показанням до проведення кесаревого розтину. Обвиття шиї пуповиною, навпаки, не було показанням для операції кесарів розтин, оскільки частота проведення її у новонароджених з цим станом статистично значимо нижча. Такі фактори, як наявність меконію у навколоплідних водах та дистрес плода, не показали зв’язку із фактом проведення кесаревого розтину.

Подальший пошук факторів ми продовжили навколо акушерської ситуації, тобто тривалості безводного періоду, застосування окситоцину для стимуляції пологів та наявності факту першої вагітності.

У табл. 4 показано, що тривалість безводного періоду була значно подовжена при народженні дітей через кесарів розтин. На нашу думку, це свідчить про наявність слабкої родової діяльності чи інших факторів, які могли підвищити вірогідність ураження головного мозку (гіпоксично-ішемічне ураження) та подовжити час лікування в умовах ВАІТН [17, 18].

Дані у табл. 5 демонструють відсутність статистично значущої різниці тривалості безводного періоду серед жінок, які народжували вперше чи повторно, а частота застосування окситоцину була однаковою в обох групах вагітних. Разом із тим, відповідно до Наказу МОЗ України від 31.12.2004 № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» тривалість безводного проміжку при доношеній вагітності понад 10 годин вважається аномалією пологової діяльності й є незалежним фактором ризику розвитку гіпоксично-ішемічних уражень головного мозку. При цьому звертає на себе увагу той факт, що медіана тривалості безводного періоду у жінок, які народжували в перший раз, була вдвічі меншою порівняно з жінками, які народжували повторно. Оскільки відомо, що у фізіологічних умовах перший період при перших пологах триває приблизно 12–14 годин, а при наступних — 8–9 годин [16], очевидна значуща відмінність цього показника як поміж досліджуваними групами, так і порівняно з фізіологічними пологами.

Наступним етапом ми провели аналіз впливу факту проведення реанімації при народженні на клінічні показники перебігу ГІЕ.

Дані, наведені у табл. 6, підтверджують, що у новонароджених, які потребували реанімації, був статистично значимо гірший стан на першій та п’ятій хвилинах після народження, оцінений за допомогою шкали Апгар. Новонароджені не відрізнялися за масою при народженні та гестаційним віком. Звертають на себе увагу дані щодо меншої тривалості безводного періоду у матерів, чиї діти потребували реанімації при народженні, хоча це й не було статистично значимо. Таку ж тенденцію ми спостерігали при оцінюванні безводного періоду вагітних, які народжували вперше, порівняно з повторними пологами. Враховуючи це, ми проаналізували факт проведення реанімації при первинних і повторних пологах (табл. 7).

Враховуючи, що 61 % пацієнтів, народжених від перших пологів, потребували проведення реанімації, а також наявність тенденції до коротшого безводного періоду, можна свідчити про наявність ускладненого інтранатального періоду, пов’язаного із стрімкими пологами або надмірною стимуляцією пологової діяльності. Це, відповідно, могло сприяти розвитку інтранатальної гіпоксії-ішемії та ураженню центральної нервової системи. Окрім того, тривалість безводного періоду була статистично не значимо, але більшою при пологах у вагітних, які отримували окситоцин (29 (7–36) годин проти 7 (2–13,5) при р = 0,084).

Усі пацієнти, у яких проводилася реанімація після народження, були госпіталізовані до ВАІТН з середньотяжким (n = 21, 51 %) та тяжким (n = 20, 49 %) ступенем тяжкості ГІЕ за шкалою Sarnat (р = 0,306). Серед пацієнтів, яким проводилася реанімація при народженні, 68 % (n = 28) надійшли у відділення реанімації у стані коми (менше 8 балів за шкалою коми Глазго) та 32 % (n = 13) у стані сопору (р = 0,112). Лейкомаляція була у подальшому діагностована у 19 % (n = 8; p = 0,116) пацієнтів, у яких проводилася реанімація. У досліджуваній групі двом пацієнтам з трьох, які померли протягом лікування, при народженні проводилася реанімація.

Статистично значимий кореляційний зв’язок виявлено між тривалістю ШВЛ і загальною тривалістю респіраторної підтримки з фактом відшарування плаценти. Порівнявши значення цих показників у пацієнтів, які мали відшарування плаценти в анамнезі та без нього, ми визначили, що ця різниця також є статистично значимою. Результати наведені у табл. 8, 9.

Оцінка за шкалою Апгар новонароджених в групах з відшаруванням плаценти в анамнезі та без нього вірогідно не відрізнялась, медіана становила 4 (2–5) і 5 (2–6) балів на першій хвилині (р = 0,724) та, відповідно, 6 (5–7) і 6 (5–7) балів — на п’ятій хвилині (р = 0,835).

Ми також провели порівняльний аналіз частоти розвитку лейкомаляції та летальності серед пацієнтів залежно від відшарування плаценти в анамнезі. Загалом у всій когорті пацієнтів (n = 205) було зареєстровано 25 випадків лейкомаляції, що були підтверджені методами радіологічного дослідження. Серед немовлят, у яких в анамнезі було відшарування плаценти, лейкомаляція зареєстрована в 14,3 % (n = 1; р = 0,903) та жодного випадку летальності не встановлено. Двоє пацієнтів з відшаруванням плаценти потребували проведення реанімації при народженні (2 vs 5; p = 0,638). З цієї групи діагноз ГІЕ середнього ступеня тяжкості за шкалою Sarnat при надходженні до ВАІТН встановлено у 3 пацієнтів (42,9 %) та тяжкого ступеня — у 4 пацієнтів (57,1 %; р = 0,706). У 71,4 % пацієнтів з відшаруванням плаценти при надходженні встановлено порушення свідомості за шкалою коми Глазго до рівня коми (4–8 балів) та у 28,6 % — до рівня сопору (9–12 балів).

Обговорення

Проведений ретроспективний аналіз материнських та інтранатальних факторів ризику розвитку середньотяжкої та тяжкої ГІЕ у доношених новонароджених дозволяє узагальнити наступне. Не виявлено вірогідно значущої різниці щодо гестаційного віку немовлят, маси тіла при народженні, між вагінальними пологами і кесаревим розтином, а також у разі перших або повторних пологів. Наявність меконію у навколоплідних водах, обвиття пуповини, дистрес плода не могли бути враховані як надійні предиктори розвитку ГІЕ ІІ–ІІІ ступеня. Також не знайдено вірогідного впливу на розвиток ГІЕ застосування окситоцину відповідно до інформації з епікризів пологових будинків.

Таким чином, з проаналізованих факторів ризику лише відшарування плаценти, тривалість безводного періоду та факт проведення неонатальної реанімації при народженні були вірогідно значущими щодо перебігу гострого періоду ГІЕ.

Висновки

Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія у доношених новонароджених є поліетіологічним патологічним станом, розвиток якого залежить як від аномалії пологової діяльності у матері, так і від нераціональної акушерської тактики ведення пологів. Не існує прогностично вірогідних материнських факторів ризику розвитку ГІЕ, окрім відшарування плаценти. При вирішенні питання щодо тактики подальшого лікування немовлят більше значення мають клінічна оцінка стану за шкалою Sarnat та лабораторні дані, що підтверджують перенесену гіпоксію-ішемію (підвищений рівень лактату крові), ніж характер перебігу пологів. Оцінка за шкалою Апгар може використовуватись для прийняття рішення щодо проведення неонатальної реанімації при народженні, але не може служити підґрунтям для встановлення діагнозу гіпоксично-ішемічної енцефалопатії.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.