Журнал «Медицина неотложных состояний» №6(93), 2018

Розвиток післяопераційного делірію на сьогодні можна вважати однією з невирішених проблем сучасної хірургії й анестезіології, особливо в пацієнтів похилого віку. Раніше цією проблемою нехтували, але зараз за кордоном з’являється все більше робіт, у яких визнається важливість цієї теми в повсякденній практиці. Так, нещодавнє дослідження [1] зарахувало післяопераційний делірій до найбільш важливих «Запропонованих компетенцій у геріатричній допомозі пацієнтам для використання в оцінці для початкової та подальшої атестації лікарів-хірургів». Також більшість фахівців висловлюють думку, що післяопераційний делірій — це складний багатокомпонентний синдром, який викликається поєднанням безлічі додаткових і пускових чинників, а його розвиток не є результатом неадекватної роботи лікаря-анестезіолога.

Одне з найбільш повних керівництв, присвячених цьому питанню, було опубліковано в журналі European Journal of Anaesthesiology в 2017 році. European Society of Anaesthesiology evidence-basedand consensus-based guideline on postoperative delirium був складений групою експертів, яка включала анестезіологів, хірургів, геріатрів і психіатрів.

Метою керівництва було надання заснованих на доказах рекомендацій з профілактики й передопераційної ідентифікації пацієнтів з ризиками розвитку й лікування післяопераційного делірію. У даному керівництві розглядаються особливості післяопераційного делірію в пацієнтів усіх вікових груп, як у дорослих, так і в дітей.

Ми звернули свою увагу на це керівництво й вирішили надати його аналіз і розглянути можливості його упровадження в повсякденну практику лікаря-анестезіолога в сучасних реаліях нашої країни, зупинившись на рекомендаціях тільки для дорослих пацієнтів, не розглядаючи педіатричні особливості.

Керівництво було розроблено відповідно до рекомендацій Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE II) [2–4].

Під час роботи над керівництвом групами експертів були проаналізовані 9425 джерел із різних баз даних, включаючи PubMed, Cochrane, Scopus, ISI Web ofsciences і Embase. Згідно з керівництвом, післяопераційний делірій (ПОД; postoperative delirium — POD) є несприятливим післяопераційним ускладненням, що може виникати в пацієнтів будь-якого віку, частота його різниться в окремих вікових групах і суттєво залежить від пов’язаних із пацієнтом факторів ризику. Крім того, ПОД є поширеним ускладненням у дітей дошкільного віку, частіше зустрічається в усіх вікових групах за наявності таких факторів ризику, як великі або ургентні оперативні втручання, поліорганна недостатність, тривала госпіталізація тощо.

Визначення

Дефініції делірію не змінилися, як і раніше, актуальними є визначення Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) і 10-ї редакції International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). В обох підкреслюється, що ПОД — «гострий минущий розлад свідомості з порушенням розуміння і уваги». Якщо говорити саме про ПОД, то його виникнення обмежується 5-ю добою після операції. Варіанти перебігу ПОД припускають наявність гіпо-, гіпер- і змішаних форм.

Актуальність

Щороку в усьому світі виконується понад 230 мільйонів хірургічних втручань, із яких понад 80 мільйонів — у Європі [5, 6]. Частота розвитку ПОД залежить від періопераційних і інтраопераційних факторів ризику й варіює в широкому діапазоні. Наприклад, метааналіз 26 досліджень ПОД повідомив про захворюваність від 4,0 до 53,3 % у пацієнтів із переломами стегна і від 3,6 до 28,3 % — в інших групах пацієнтів [7–11].

На жаль, делірій часто розглядається як тимчасова зміна функції мозку, однак існують переконливі докази того, що ПОД пов’язаний з більш довгостроковими когнітивними й некогнітивними порушеннями, а також подальшим зниженням якості життя, збільшенням смертності в короткостроковій і довгостроковій перспективі. Описано докази впливу розвитку ПОД на смертність у плановій і ургентній хірургії [12–17], деякі дослідження підтвердили зв’язок між розвитком делірію й летальністю [18]. Є дані про те, що ПОД пов’язаний з погіршенням пізнавальної діяльності, деменцією, посттравматичним стресовим розладом, може прямо призводити до збільшення загальної тривалості перебування в стаціонарі.

Фактори ризику

Існуюча на даний момент поширена модель делірію розрізняє сприятливі фактори (пов’язані з пацієнтом) і пускові чинники (які викликають початок делірію) [19]. І при оцінці ризику розвитку делірію необхідно враховувати їх взаємодію (табл. 1). Оцінка ризику повинна проводитися лікарями будь-яких спеціальностей, які беруть участь у передопераційній підготовці пацієнта.

Гіпотермія при надходженні з операційної також може бути чинником ризику для розвитку гіпоактивного типу делірію.

Моніторинг післяопераційного делірію

Для ефективної терапії вирішальне значення має рання діагностика післяопераційного делірію. Показано, що пацієнти не повинні переводитися в загальні профільні відділення без перевірки на наявність ПОД [20–25], причому найчастіше використовується Річмондська шкала седації.

Для діагностики делірію в палаті інтенсивної терапії рекомендується (клас рекомендації A) використовувати Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) і Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) [26], хоча підкреслюється, що обидва методи далеко не ідеальні щодо чутливості й специфічності. У зв’язку з цим особливу увагу слід приділяти навчанню лікарів і середнього медичного персоналу навичок роботи з відповідними шкалами. У педіатрії рекомендується метод The Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale. Контроль делірію рекомендується проводити кожної доби (до 5 діб) у всіх пацієнтів у післяопераційному періоді (клас рекомендації А). Через обмеженість знань і відсутність ефективних методів обмежене число положень отримали статус рекомендацій. Вони підсумовані в табл. 2.

Якщо ПОД діагностовано, пацієнти не повинні переводитися до загальних відділень без розпочатої етіологічно й симптоматично обґрунтованої терапії цього стану. Це пояснюється тим, що чим пізніше розпочата терапія делірію, тим гірший когнітивний результат [27].

Профілактика та лікування

Уже є доказові можливості профілактики й лікування для зменшення захворюваності й тривалості делірію. Якщо делірій відбувся, негайне лікування як факторів, так і симптомів, що його викликають, має суттєвий вплив на скорочення його тривалості [28–31] (рис. 1). Доказові й консенсусні твердження, що стосуються профілактики та лікування, наведені в табл. 3.

Так, відповідно до цих тверджень, фармакологічна премедикація (зокрема, бензодіазепіни) не завжди необхідна, а її рутинне використання було поставлено під сумнів [32]. Однак у пацієнтів із високим ступенем тривоги або тих, які вживали алкоголь або бензодіазепіни, можливе ретельне застосування премедикації для профілактики й лікування ПОД [33, 34]. Профілактика ПОД у пацієнтів із хронічним вживанням алкоголю може включати бензодіазепіни тривалої дії, нейролептики, α₂-агоністи. У групі пацієнтів з делірієм, що викликаний відміною алкоголю, бензодіазепіни повинні бути препаратами першої лінії. Як препарат другого ряду можуть бути використані α₂-агоністи або нейролептики. Але є дані, що використання бензодіазепінів може саме по собі викликати делірій, хоча це й залишається суперечливим. Періопераційні α₂-агоністи, наприклад дексмедетомідин або клонідин, можуть знижувати частоту ПОД після кардіохірургічних втручань [35–39].

Існують суперечливі результати щодо частоти й тяжкості ПОД у зв’язку з профілактичним введенням галоперидолу [40–42] або атипових нейролептиків. Хоча існують певні дані про те, що профілактичні низькі дози галоперидолу або атипових нейролептиків знижують частоту ПОД або зменшують його тяжкість і тривалість, ці дані залишаються недостатньо визначеними. Отже, їх рутинне використання в даний час не є доцільним.

Залишається незрозумілим, чи впливають на розвиток ПОД різні режими анестезії. Проведені дослідження показали суперечливі результати [43–48]. Проте важливим чинником є адекватне зниження стресу при достатній аналгезії, правильному виборі аналгезії й застосуванні інтраопераційних опіоїдів. У даний час залишається незрозумілим, чи впливає інтраопераційне застосування анальгетиків короткої дії на ПОД. Існують деякі дані, які дозволяють припустити, що аналгезія, яка забезпечується безперервним введенням реміфентанілу, може зменшити частоту виникнення ПОД порівняно зі схемою болюсного введення фентанілу, але для отримання переконливих висновків необхідні ще докази з рандомізованих клінічних досліджень.

Використання регіональних методик анестезії й аналгезії не виявило ніяких переваг щодо розвитку післяопераційного делірію [49].

Для запобігання й лікування ПОД у керівництві ще розглядається можливість нефармакологічного лікування — це належне оточення пацієнтів для кращого когнітивного, функціонального, соціального й емоційного відновлення, але доказових даних ще недостатньо.

Спеціальні групи пацієнтів

До спеціальних груп пацієнтів в даному керівництві віднесено 2 групи: геріатричні й педіатричні пацієнти. Вище ми вже обговорювали, що в нашій статті ми не розглядали особливості післяопераційного делірію в дітей.

Геріатричні пацієнти

У Європі частка людей віком понад 65 років в даний час коливається від 12 % у «молодих» країнах, таких як Ірландія, до 21 % у «старих» країнах, таких як Німеччина й Італія. З часом це буде мати значний вплив на попит на медичні послуги, особливо на оперативні втручання, а пацієнти віком понад 80 років вже є найбільш швидко зростаючою групою для проведення хірургічних втручань. Попит на хірургічне лікування у старших пацієнтів зростає, й розвиток післяопераційного делірію розглядається як одна з основних проблем.

Фактори ризику й передопераційна оцінка

Старіння передбачає загальні зміни біологічних і функціональних параметрів, що підвищують вразливість і зменшують функціональний запас органів. Старіння часто супроводжується хронічними захворюваннями, інвалідністю й слабкістю. Хоча хронологічний вік відіграє певну роль у схильності до ПОД, він, ймовірно, виступає як сурогатна змінна для накопичення всіх вікових факторів ризику, тобто це сума факторів ризику, що найважливіша у визначенні вірогідності ПОД.

Основними факторами, що сприяють розвитку післяопераційного делірію в літніх людей, вважають деменцію, когнітивні розлади й наявність супутньої патології. Мультиморбідність значно знижує функціональні резерви організму й збільшує загальну вразливість, включаючи ризик розвитку ПОД [50, 51]. Вважається, що найчастіше з факторами ризику ПОД пов’язані серцево-судинні й метаболічні захворювання.

Для оцінки якості життя літніх є визначені певні терміни, які ще недостатньо вживані в нашій країні. Це функціональний статус, що визначається як сума поведінки, яка необхідна для підтримки повсякденної діяльності, включаючи соціальні й пізнавальні функції, і термін frailty (слабкість, неспроможність). Термін frailty вказує на ситуацію критично знижених функціональних резервів, що включає декілька систем органів. Це проявляється обмеженою здатністю підтримувати фізіологічний і психосоціальний гомеостаз. Встановлено, що як погіршення функціонального стану (тобто зниження рівня самостійності, здібностей та соціалізації), так і неспроможність є факторами, що сприяють розвитку післяопераційного делірію в літніх хворих. Додатковими факторами було визначено втрату слуху, порушення зору, недоїдання й розлади, пов’язані з уживанням алкоголю. Висновки щодо факторів ризику післяопераційного делірію в літніх хірургічних хворих наведені в табл. 4.

Інтраопераційне й післяопераційне лікування

Інтраопераційний нейромоніторинг дуже важливий для того, щоб уникнути необґрунтованої глибокої анестезії. Крім того, запальні реакції внаслідок хірургічної травми після операції можуть бути набагато важливішими для подальшої системної дисфункції органів, включаючи головний мозок. Нещодавно було показано, що саме різкі зміни артеріального тиску, а не абсолютна або відносна гіпотензія призводили до ПОД у літніх пацієнтів після некардіохірургічних втручань.

Після операції геріатричні пацієнти потребують негайного лікування ПОД у палаті для відновлення через їх більш вразливий мозок. Необхідно уникати додаткових ускладнень, таких як депресія органів дихання й гіпоксія (наприклад, через аналгетичні засоби), незважаючи на те, що залишається незрозумілим, чи є післяопераційна гіпоксія незалежним прогностичним фактором ПОД. Наявність болю й використання опіоїдів також пов’язане з підвищеним ризиком ПОД, що вимагає ретельного моніторингу [52–54].

У літньому віці нефармакологічні заходи зменшують випадки післяопераційного делірію [55–57].

Подальші дослідження повинні оцінювати різні багатокомпонентні програми профілактики для вибору найбільш корисних втручань. Загальний висновок, що базується на консенсусі стосовно профілактики й лікування ПОД у літніх хворих з рівнем доказовості В, можна сформулювати так: «ми пропонуємо запровадити нефармакологічні заходи для зменшення ПОД: орієнтацію (наявність годинника, зв’язку), візуальні/слухові апарати, зменшення шуму й підтримку денного/нічного ритму, уникнення непотрібних катетерів, ранню мобілізацію й раннє харчування».

Висновок

Післяопераційний делірій — це досить часте ускладнення, що вимагає профілактичних заходів, а також негайного й адекватного лікування. Незважаючи на те, що численні дослідження підтвердили клінічні й економічні наслідки ПОД, системні втручання, спрямовані на зменшення захворюваності й покращення якості життя, рідко реалізуються. На даний час персонал недостатньо зосереджений на безпеці пацієнта для зменшення довготермінових ушкоджень, таких як когнітивна дисфункція й посттравматичний стресовий розлад, що може погіршити якість життя. Незважаючи на величезні витрати на лікування ПОД і запобігання йому, делірію приділяється недостатньо уваги з погляду зору розподілу ресурсів з боку адміністрації лікарень і представників органів охорони здоров’я. До цього моменту у Європі не було застосовано ніяких національних стратегій, спрямованих на зведення до мінімуму ПОД або моніторингу його захворюваності. Проте управління процесом є ключовим питанням щодо успіху охорони здоров’я.

Беручи до уваги величезний тягар, який несуть постраждалі від делірію пацієнти та їх родини, анестезіологи, які працюють у Європі, повинні докладати зусиль до розробки комплексних заходів, спрямованих на зменшення захворюваності на ПОД і тривалості післяопераційного делірію. Ці зусилля стануть дієвими при застосуванні багатокомпонентного командного підходу. Шлях до співпраці щодо всіх запропонованих заходів для покращення «ланцюга якості» є ретельно обґрунтованим.

Основні кроки:

1) передопераційна оцінка ризику ПОД та ідентифікація пацієнтів, які мають  фактори ризику;

2) повідомлення про цей ризик пацієнтів, членів їхніх сімей і працівників служби догляду;

3) створення найкращих можливих передопераційних умов;

4) періопераційне уникнення використання антихолінергічних засобів і бензодіазепінів, крім випадків, коли це необхідно; бензодіазепіни можна розглядати у випадках вживання алкоголю;

5) спроби знизити хірургічний стрес разом з органопротекторним інтраопераційним менеджментом, включаючи нейромоніторинг, щоб уникнути надмірно глибокої анестезії, ефективна мультимодальна протимікробна терапія й упровадження розширених програм відновлення;

6) когнітивний моніторинг, що має бути спрямований на визначення наявності передопераційної когнітивної дисфункції й виявлення ПОД якомога раніше, у тому числі в кімнаті відновлення;

7) ефективне лікування ПОД за протоколами;

8) спостереження за пацієнтами з ПОД протягом усього періоду їх перебування в лікарні;

9) подальша інформація про пацієнта для надання адекватної медичної допомоги, щоб забезпечити безперервність догляду після виписки.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.