Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(94), 2018

Вступ

На сьогодні в Україні зареєстровано близько 9 тис. осіб, яким вперше в житті встановлено діагноз психічних розладів, пов’язаних із вживанням наркотичних засобів. Із загальної кількості зареєстрованих молодь віком від 15 до 35 років становила 75,1 %. Розподіл за статтю свідчить, що основні споживачі наркотичних засобів — чоловіки (85,2 %); жінки становлять 14,8 % [1, 2]. За розподілом за місцем проживання на мешканців міста припадає 83,7 %, на сільських мешканців — 16,3 % (1489 осіб). У сільській місцевості відмічається зменшення показника первинної захворюваності на 7,5 % — з 4,0 до 3,7 на 100 тисяч відповідного населення, тоді як у містах цей показник зменшився на 16,8 % — з 13,1 до 10,9 на 100 тисяч відповідного населення.

Найбільший показник поширеності наркоманії відмічався переважно у Південних, Південно-східних регіонах України: Запорізькій (364,61), Кіровоградській (262,2), Одеській (235,47), Миколаївській (213,93), Дніпропетровській (210,3), Херсонській (181,7), Чернігівській (165,93) областях та м. Києві (293,87). Нижче від середнього українського рівня показник поширеності відмічається у Рівненській (97,95), Харківській (88,73), Чернівецькій (74,77), Вінницькій (71,56), Івано-Франківській (68,94), Житомирській (66,65), Київській (63,21), Львівській (56,27), Тернопільській (48,69), Закарпатській (17,54) областях [1, 2]. Під профілактичний нагляд у зв’язку з епізодичним вживанням наркотичних засобів було взято близько 5,5 тис. осіб. Із загальної кількості виявлених у 40,8 % встановлено диспансерний нагляд у зв’язку із залежністю від наркотичних засобів [1, 2].

Розподіл за видами вживання наркотичних засобів особами диспансерної групи виглядає так: опіоїди — 65,5 %; канабіноїди — 9,7 %; кокаїн — 0,02 %; галюциногени — 0,08 %; кілька наркотичних засобів та інших психоактивних речовин — 24,2 %.

Із загальної кількості первинно зареєстрованих уживали наркотичні засоби у внутрішньовенний спосіб близько 33,4 %. Із них 81,9 % особам встановлено синдром залежності від наркотичних засобів (диспансерна група нагляду). Частка споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) у профілактичній групі нагляду становить 23,7 %. Таким чином, у загальній структурі захворюваності на наркоманію частка споживачів ін’єкційних наркотиків залишається домінуючою.

Найбільші показники поширеності СІН серед регіонів відмічаються у Запорізькій (323,3), Миколаївській (204,4), Дніпропетровській (186,4), Херсонській (163,1), Кіровоградській (158,4), Чернігівській (150,8), Одеській (149,6) областях та м. Києві (281,7) на 100 тисяч населення. Найменші показники у Закарпатській (14,6), Тернопільській (42,0), Львівській (43,5), Івано-Франківській (44,5), Житомирській (57,3), Вінницькій (57,2), Чернівецькій (68,7) областях на 100 тисяч населення [1, 2].

У загальній структурі розладів психіки та поведінки внаслідок вживання наркотичних засобів (диспансерної групи нагляду — 60 587 осіб) припадає: на опіоїди — 70,4 % (42 656 осіб — 99,42 на 100 тис. населення); каннабіноїди — 7,3 % (4440 осіб — 10,35 на 100 тис. населення); кокаїн — 0,07 % (44 особи — 0,1 на 100 тис. населення); галюциногени — 0,04 % (28 осіб — 0,07 на 100 тис. населення); кількох наркотичних засобів та інших психоактивних речовин — 20,8 % (12 657 осіб — 29,5 на 100 тисяч населення) [1, 2].

У 2017 р. Верховна Рада України ухвалила закон «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо посилення відповідальності військовослужбовців та деяких інших осіб». Законом передбачено, що розпивання алкогольних, слабоалкогольних напоїв або вживання наркотичних засобів, психотропних речовин чи їх аналогів військовослужбовцями, військовозобов’язаними та резервістами під час проходження зборів на території військових частин, військових об’єктів, або поява таких осіб на території військової частини в нетверезому стані, у стані наркотичного чи іншого сп’яніння, або виконання ними обов’язків військової служби в нетверезому стані, у стані наркотичного чи іншого сп’яніння, а також відмова таких осіб від проходження огляду на стан алкогольного, наркотичного чи іншого сп’яніння тягнуть за собою накладення штрафу від сімдесяти до ста сорока п’яти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або арешт з утриманням на гауптвахті на строк до п’яти діб. При цьому передбачено, що участь начальників (командирів) та інших керівників у таких діях тягне за собою накладення штрафу від ста сорока п’яти до двохсот п’ятнадцяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або арешт з утриманням на гауптвахті на строк від п’яти до семи діб. Такі дії, вчинені в умовах особливого періоду або особою, яку протягом року було піддано адміністративному стягненню за такі самі порушення, тягнуть за собою накладення штрафу від двохсот п’ятнадцяти до двохсот вісімдесяти п’яти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або арешт з утриманням на гауптвахті на строк від семи до десяти діб [3].

Вищевикладене стало підґрунтям для узагальнення нормативно-правової бази з питань організації профілактики та виявлення пияцтва, наркозалежності та токсикоманії в масштабах країни та зокрема в Збройних силах України.

Мета дослідження: аналіз нормативно-правової бази для розробки науково обґрунтованих заходів профілактики та виявлення пияцтва, наркозалежності та токсикоманії в Збройних силах України як важливого елемента системи медичного забезпечення бойової готовності військ.

Матеріали та методи

Проведений аналіз публікацій, що стосуються проблемних питань організації профілактики та виявлення пияцтва, наркозалежності та токсикоманії. Опрацьовані рекомендації, регламентуючі документи з питань своєчасного виявлення хворих на алкоголізм, токсикоманію, наркозалежних та встановлення наркологічних протипоказань до певних видів діяльності. Розглянуті нормативні документи щодо проведення протиалкогольних і протинаркотичних заходів та обов’язкових профілактичних наркологічних оглядів в Збройних силах України та інших силових міністерствах та відомствах.

Результати та обговорення

Профілактика пияцтва, наркозалежності та токсикоманії серед військовослужбовців включає комплекс організаційних, соціальних, виховних, психолого-педагогічних, медичних заходів. Вона полягає у своєчасному виявленні та оцінці фактів зловживання військовослужбовцями спиртними напоями, створенні соціальних та організаційних бар’єрів на шляху розвитку цього негативного явища, кваліфікованому роз’ясненні військовослужбовцям фізіологічних, психологічних і соціальних наслідків пияцтва, наркозалежності та токсикоманії.

Психоактивні засоби, що є предметом зловживання, поділяються на дві великі групи — наркотичні засоби та психотропні речовини. Більш детально їх можна класифікувати, беручи за основу такі критерії: вихідна речовина для їх виготовлення; чи є вони натуральними або синтетичними; потенціал зловживання та наркоманійна пристрасть; фізичний і психічний вплив тощо. Так, за хімічною природою основної речовини виділяють такі класи: опійні наркотичні засоби, амфетаміни, барбітурати, бензодіазепіни тощо [4–7].

На сьогодні частіше за все застосовуються такі види наркотичних засобів і психотропних речовин: продукти переробки коноплі у вигляді подрібнених частин цієї рослини (гашиш, анаша, марихуана) або зв’язаних у букет; смоли коноплі (таблетки чорного або буро-коричневого кольору); продукти переробки маку опійного у вигляді опію-сирцю; героїн (діацетилморфін — кристалічна речовина білого кольору); синтетичні наркотики (метадон, амфетамін, засоби на основі алкалоїдів опійної групи); фармацевтичні препарати тощо. Слід відзначити ще одну групу речовин, які досліджуються, — прекурсори. Ці речовини не є наркотичними чи психотропними, але використовуються для їх виготовлення і тому є об’єктами хімічних досліджень. До прекурсорів, наприклад, належать оцтовий ангідрид, ефедрин, ергометрин, лізергінова кислота тощо [7–12].

В Україні з метою своєчасного виявлення хворих на алкоголізм, токсикоманії, наркозалежних та встановлення наркологічних протипоказань до певних видів діяльності запроваджений профілактичний наркологічний огляд.

Порядок проведення наркологічного огляду визначають:

— Постанова Кабінету Міністрів України № 1238 від 06.11.1997 «Про обов’язковий профілактичний наркологічний огляд і порядок його проведення» (надалі — Постанова № 1238) [13];

— Наказ МОЗ України № 339 від 28.11.1997 «Про вдосконалення системи профілактичних протиалкогольних та протинаркотичних заходів та обов’язкових профілактичних наркологічних оглядів» (надалі — Наказ № 339) [14];

— Наказ МВС України № 1296 від 04.11.2003 «Про медичне забезпечення в закладах охорони здоров’я системи МВС України» [15];

— Наказ МВС України № 1340 від 11.12.2014 р. «Про внесення змін до наказу МВС України від 04 листопада 2003 року № 1296» [16];

— Наказ Служби безпеки України № 310 від 17.07.2012 «Про порядок проведення наркологічних та психіатричних оглядів у Службі безпеки України» [17].

Нормативні документи передбачають проходження первинного, періодичного та позачергового наркологічного оглядів. Первинний огляд проходять особи, які працевлаштовуються на певну посаду. Періодичний огляд проводиться через визначені проміжки часу (різні для різних професій) протягом усього періоду роботи на своїй посаді. Питання про позачерговий огляд вирішується індивідуально.

Проводити наркологічний огляд може лікар-нарколог, який має сертифікат за спеціальністю «наркологія». До роботи допускаються спеціалісти, які пройшли спеціальну підготовку за затвердженою МОЗ програмою (Наказ № 339), тестування та отримали Посвідчення за формою № 146/0. Навчання з питань сучасного проведення наркооглядів лікар має проходити що три роки. Лікарі-наркологи, які не пройшли відповідне навчання, не можуть проводити профілактичні огляди.

У разі виявлення ознак наркологічного захворювання або у разі незгоди з результатами профілактичного наркологічного огляду громадянин має пройти додатковий наркологічний огляд, психологічне тестування та медичне лабораторне обстеження в стаціонарному відділенні наркологічної лікарні на десятиденний термін. Порядок, за яким буде проходити профілактичний наркологічний огляд, прописаний в Наказі Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «наркологія» від 21.09.2009 № 681. За результатами десятиденного обстеження засідає лікувально-консультативна комісія, яка складається з 3 лікарів-наркологів. Саме вона і робить остаточний висновок про придатність чи непридатність особи до виконання певної роботи.

Після проведення профілактичного наркологічного огляду і додаткового профілактичного наркологічного огляду в умовах стаціонару громадянину видається Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду (ф. № 140-0 (облікова)), який є єдиним стандартним документом, згідно з Наказом № 339, що засвідчує наявність чи відсутність у осіб, які підлягають обстеженню, наркологічних протипоказань до виконання функціональних обов’язків та провадження видів діяльності згідно з переліком професій і видів діяльності, для яких є обов’язковим проходження первинного і періодичного профілактичного наркологічного огляду.

Згідно з пунктом 17 «Переліку професій та видів діяльності, для яких є обов’язковим первинний і періодичний профілактичний наркологічний огляд», затвердженого Постановою № 1238, з метою своєчасного виявлення хворих на алкоголізм, токсикоманії, наркозалежних, профілактичному наркологічному огляду підлягають особи, які вступають на службу до Міноборони, в тому числі такі, що призиваються на строкову військову службу.

Місцем проведення профілактичного наркологічного огляду МОЗ України визначило наркологічні заклади (згідно з Постановою № 1238). Перелік закладів, де можна пройти наркоогляд, затверджує своїм наказом МОЗ України в тому випадку, якщо ці заклади мають державну форму власності. Перелік закладів, що належать до комунальної форми власності, затверджують: управління охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

Значна частина громадян України проходить цю процедуру в наркологічному закладі за місцем свого постійного проживання, крім співробітників Міністерства внутрішніх справ; Служби безпеки України; Служби зовнішньої розвідки України; Державної прикордонної служби України. Особи, які працюють у вищеперерахованих структурах, проходять наркологічні огляди у відомчих медичних закладах.

Так, наркологічні огляди у Службі безпеки України проводяться лікарями-наркологами лікувально-профілактичних закладів СБУ, наркологічні огляди під час медичного огляду ВЛК проводяться лікарями-наркологами у складі ВЛК. Обов’язкові періодичні та позачергові наркологічні огляди особам рядового та начальницького складу МВС України, працівниками органів та підрозділів внутрішніх справ, незалежно від підпорядкування, проводяться лікарями-психіатрами медичних центрів МВС України.

Необхідно зазначити, що організація проведення обов’язкового профілактичного наркологічного огляду громадян в осіб, які вступають на службу до Міноборони та проходять військову службу, у відомчих лікувально-профілактичних закладах не регламентовано.

Окрім того, в разі необхідності проведення позачергових оглядів осіб рядового і начальницького складу, працівників органів внутрішніх справ, військовослужбовців, працівників Національної гвардії України в умовах неможливості їх проведення у відомчих медичних закладах, це питання вирішується шляхом проведення цих оглядів в державних та комунальних закладах охорони здоров’я на госпрозрахункових засадах, за рахунок коштів замовника.

Якщо особа пройшла наркологічний огляд в медичному закладі, що не внесений до затвердженого списку, сертифікат такого огляду буде визнаний недійсним.

Згідно з Постановою № 1238, профілактичний наркологічний огляд проводиться за обов’язковою програмою, що передбачає лікарський наркологічний огляд, психологічне тестування та медичне лабораторне обстеження в порядку, встановленому МОЗ.

Відповідно до Наказу МОЗ України № 507 від 28 грудня 2002 р. «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги», токсикологічний аналіз має складатися з 2 етапів.

1. Попередня діагностика (скринінг). Методологія скринінгу допускає неправильні позитивні результати, але повністю виключає неправильні негативні результати. Тому усі негативні результати скринінгу приймають як остаточні без будь-якої перевірки [18–21].

2. Кінцева діагностика. Зразки, що показали позитивний результат, повинні бути обов’язково підтверджені іншими, більш селективними, методами. Для цього користуються тонкошаровою, газорідинною, високоефективною рідинною хроматографією, а також комбінаціями двох останніх із мас-спектрометрією. Етапність токсикологічного аналізу підвищує вірогідність кінцевого висновку і відповідає як міжнародним, так і вітчизняним стандартам діагностики [18–21].

У Збройних силах України відсутні військово-медичні заклади, які мають право проводити профілактичні наркологічні огляди в повному обсязі, а саме відсутні лабораторії, що мають право проводити медичне лабораторне обстеження в порядку, встановленому МОЗ України. Тому для забезпечення виконання вимог чинного законодавства щодо порядку проведення наркологічного огляду медична служба Збройних сил України у разі потреби проведення позачергових наркологічних оглядів військовослужбовців під час проходження військової служби, зокрема в умовах ООС, організовує проведення цих оглядів на госпрозрахункових засадах в державних і комунальних закладах охорони здоров’я, які входять до Переліку закладів, де можна пройти наркологічний огляд, затвердженим наказом МОЗ України.

Застосування для проведення наркологічного огляду методики лабораторних досліджень, які не визначені у встановленому в порядку МОЗ України, зокрема побутових експрес-тестів для виявлення алкоголю, наркотичних речовини, має місце отримання результатів, які згідно з чинним законодавством вважаються недійсними і не мають легітимність та не можуть стати підставою для засвідчування наявності чи відсутності в осіб, які підлягають обстеженню, наркологічних протипоказань до виконання функціональних обов’язків.

Висновки

На основі вивчення нормативно-правової бази України щодо організації виявлення хворих на алкоголізм, токсикоманії, наркозалежних та проведення профілактичних наркологічних оглядів встановлено, що питання організації заходів профілактики та виявлення пияцтва, наркозалежності та токсикоманії в Збройних силах України остаточно неврегульоване. На основі отриманих даних нами розроблені такі пропозиції: передбачити законодавчі та організаційні заходи щодо розробки та затвердження міжвідомчого наказу про порядок проведення наркологічних та психіатричних оглядів в Збройних силах України; передбачити законодавчі та організаційні заходи щодо розробки та затвердження міжвідомчого наказу щодо координації дій фахівців Міністерства охорони здоров’я України та Міністерства оборони України при наданні психіатричної та медико-психологічної допомоги учасникам ООС; посилити контроль за роботою військових комісаріатів з вивчення призовних контингентів, збору необхідної інформації про алкогольну та наркотичну залежності громадян, які призиваються у Збройні сили України.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.