Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(94), 2018

Вступ

Можливості нейрохірургії та нейрореанімації дозволяють зберегти життя хворих після тяжкої черепно-мозкової травми (ЧМТ). У багатьох випадках на момент виходу пацієнтів з посттравматичної церебральної коми діагностують тривалі розлади свідомості (від 1 місяця до декількох років), які без повного раннього відновного лікування закінчуються летально. Ці хворі демонструють високий прогноз щодо відновлення свідомості та функціональних можливостей, що дозволяють їм інтегруватися в соціальне середовище. Число таких пацієнтів з року в рік збільшується, реабілітація викликає значні труднощі, а дороге лікування в основному є недоступним [11].

Однак через те, що нейрофізіологічні показники поки спорадично використовуються для визначення тактики та лікувальної стратегії відносно до подібних хворих на етапі, коли всі нейрохірургічні та реанімаційні заходи завершені і в основному базуються на даних нейровізуалізуючих досліджень, з’ясування особливостей кореляції отриманих результатів зі стадіями відновлення свідомості має важливе значення для клінічної практики і обґрунтування проведення ранніх реабілітаційних заходів.

Хоча комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку залишається високоінформативним методом дослідження органічних змін головного мозку в усіх періодах ЧМТ [12], нині велика увага приділяється пошуку нових діагностичних можливостей даних методу діагностики саме в контексті завдань нейрореабілітації [7]. Тому дослідження кореляцій між стадіями відновлення свідомості та даними КТ викликає неабиякий інтерес [4].

Мета роботи: з’ясувати особливості результатів комп’ютерно-томографічних досліджень у пацієнтів після ЧМТ на різних стадіях посткоматозного посттравматичного відновлення свідомості під час реабілітаційного лікування.

Матеріали та методи

В основу роботи покладено аналіз 220 хворих з травматичними посткоматозними розладами свідомості, які обстежувалися і проходили курси нейрореабілітаційного лікування в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» та в ТОВ «Науково-практичний центр нейрореабілітації «Нодус» з січня 2007 по липень 2018 року включно.

Кожному пацієнту було проведено КТ-дослідження головного мозку. Усі хворі (100 %, n = 220) з моменту події — у найгострішому та гострому періоді травматичного захворювання чи гострого пошкодження мозкового кровообігу (ГПМК) — знаходилися в реанімаційному відділенні лікувальної установи і перебували в церебральній комі не менше 10 діб з моменту ЧМТ чи ГПМК.

У середньому на кожен випадок посткоматозного стану в межах 12 місяців з моменту тяжкої ЧМТ припадало 3 КТ-дослідження, загалом 855 діагностичних процедур.

Середній вік хворих становив 36 років (х = 36,04; σ ± 16,2; m = 1,09); чоловіків — 85 % (n = 187), жінок — 15% (n = 33). Співвідношення жінок до чоловіків в даній групі дослідження становило 1 : 5,67, що свідчить про те, що чоловіки майже у 6 разів частіше отримували тяжку черепно-мозкову травму, ніж жінки.

КТ/спіральну комп’ютерну томографію (СКТ) головного мозку проводили в кістковому та паренхіматозному режимах, використовуючи стандартні укладки.

Травматичні пошкодження мозку зазначали як первинні або вторинні [3, 6]. Первинні: ділянки забоїв речовини півкуль мозку, мозочка, розчавлення, контузій, переломи кісток, дифузне аксональне пошкодження, ділянки забоїв стовбура мозку. Вторинні (виникали внаслідок первинних): внутрішньочерепні гематоми/крововиливи, набряк/набухання, гіпоксія, ішемія, гідроцефалія.

Основними показаннями для проведення КТ/СКТ були: рівень свідомості нижче 14 балів за шкалою коми Глазго, відсутність контакту з пацієнтом, наявність та утримання вогнищевого неврологічного дефіциту, ознаки перелому кісток основи та склепіння черепа, негативна динаміка вогнищевої симптоматики чи рівня свідомості під час реабілітаційного та відновного лікування, оцінка динаміки первинних і вторинних травматичних змін головного мозку, 3D-моделювання кісткових післяопераційних дефектів черепа для подальшої реконструктивної хірургії з метою виявлення інтракраніальних сторонніх предметів (металевих — у випадках вогнепальних поранень голови), а також визначення положення вентрикулярного катетера лікворошунтуючої системи. Обмежень для проведення КТ/СКТ головного мозку у досліджуваних хворих не відмічалось, оскільки навіть пацієнти, які тривало потребували кисневої підтримки та штучної вентиляції легень, не мали жодних клінічних чи технічно-організаційних протипоказань для цього обстеження.

Статистичну обробку отриманих даних проводили на основі роботи з електронними таблицями та базами даних, з використанням пакета прикладних програм Statistica 10 SPSS, ліцензійного програмного забезпечення Excel 2010–2013 і Biostat 3.03, в середовищі Windows 7 Professional 2013, MAC OS 2018. Описова статистика (вибіркове середнє арифметичне, частка, помилка середньої, стандартне відхилення, довірчий інтервал тощо) з елементами варіаційної статистики і розрахунком частотних характеристик досліджуваних показників (у %), середніх величин (середньої арифметичної — Х) та оцінки їх варіабельності (середнє квадратичне відхилення — σ), середньої похибки показників (m) здійснювались за прийнятими методиками відповідно до методологічних вимог до статистичних методів і підходів, прийнятих в 1998 році на Міжнародному конгресі з гармонізації статистики клінічних досліджень [9].

Результати

Відповідно до мети дослідження було проведено обстеження пацієнтів, які перенесли посткоматозне порушення свідомості на різних стадіях її відновлення після тяжкої ЧМТ.

Було проаналізовано випадки КТ-діагностики у пацієнтів з тривалими порушеннями свідомості після церебральної коми, показання до проведення даного обстеження було розділено на три клінічні групи:

1. Планове з’ясування динаміки посттравматичних змін головного мозку під час відновлення свідомості.

2. Гострий прояв клінічних ознак наростання внутрішньочерепної гіпертензії на будь-якій із стадій відновлення свідомості.

3. Негативна динаміка неврологічної загальномозкової симптоматики, швидкий регрес досягнутого рівня свідомості.

Розподіл клінічних груп показань до КТ головного мозку залежно від стадій посткоматозного відновлення свідомості подано в табл. 1. Як з’ясувалося, у переважній більшості випадків — 80,12 % (n = 685) дослідження проводилося в плановому порядку на тлі відносного стабільного загального стану пацієнтів. Лише у 17,54 % (n = 150) та 2,34 % (n = 20) показаннями для його проведення додатково були погіршення стану пацієнтів в динаміці відновлення свідомості після тяжкої ЧМТ.

Аналіз частоти використання КТ відповідно до стадій посткоматозного порушення свідомості свідчить про відносно рівномірне залучення даного променевого методу діагностики в план обстеження пацієнтів включно до стадії мовленнєво-рухової сплутаності свідомості з внутрішьостадійними, статистично незначимими коливаннями кількості цих досліджень. Починаючи з амнестичної сплутаності свідомості, кількість призначених СКТ головного мозку різко знижується на користь магнітно-резонансної томографії головного мозку.

Вивчення результатів проведених КТ головного мозку з метою виявлення інформативних особливостей врешті-решт звелося до з’ясування посттравматичних вогнищевих і дифузних змін паренхіми мозку на різних стадіях відновлення свідомості (рівноцінно розглядалися всі випадки, коли хворі досягли конкретної стадії і рухалися далі до вищого рівня і ті, які досягли, але залишилися на певній стадії в межах 1 року з моменту тяжкої ЧМТ, їх КТ-зміни групувалися під усіма пройденими та здобутими стадіями відновлення свідомості за Доброхотовою Т.А., 1985).

Відповідно до прийнятих класифікацій [2], що виділяють легкий, середній і тяжкий ступінь посттравматичних КТ змін головного мозку, легкими вогнищевими посттравматичними змінами вважають наявність однорідного зниження щільності (20–28 Н) в корі і підкірковій білій речовині без чітких меж, частіше в полюсно-базальних відділах лобових і скроневих частках мозку без рубцево-злукових змін, кістозних порожнин, грубої атрофії. Середньотяжкі — локальні зміни від 2,5–4,5 см в діаметрі з більш чітко обмеженими ділянками пониженої щільності (18–25 Н) в корі та прилеглій білій речовині лобової, скроневої часток, які займають частину чи весь їх полюс, досягаючи нерідко передніх і нижніх рогів шлуночкової системи з можливими кільцеподібними тінями чи тяжистими структурами незначно підвищеної щільності, що вказують на невиражені сполучнотканинні рубцеві процеси і кістозні порожнини невеликого діаметра, які найчастіше розміщуються в периферичних відділах півкуль. При цьому такі явища помірно впливають на лікворні простори. Тяжкими вогнищевими посттравматичними змінами визнавали ті, що характеризувалися поширеними зонами (більше 4,5 см в діаметрі) нерівномірного пониження щільності, в яких виділяли високощільні утворення різної форми та розмірів, що свідчить про наявність виражених гліальних рубців, сполучнотканинних, кістозних (поренцефалічних) порожнин в ділянках рубцево-злукових, атрофічних змін з частою деформацією не тільки шлуночків (підтягування), а й інших структур мозку.

За дифузні посттравматичні зміни легкого ступеня, як прийнято, свідчила поширена невиражена атрофія кори і білої речовини мозку з незначним розширенням шлуночкової системи, субарахноїдальних просторів (до 1–2 мм). Середньотяжкі дифузні зміни мали вигляд значного розширення шлуночкової системи, субарахноїдальних просторів (до 4 мм) із загальним зниженням щільності мозкової тканини на 2–4 Н. Тяжкими посттравматичні дифузні зміни вважалися, коли КТ-картина характеризувалася вкрай вираженим розширенням шлуночкової системи, субарахноїдальних просторів (більше 4 мм), тотальним зниженням щільності мозкової речовини більше 5 Н [5].

Розподіл випадків за ступенем тяжкості виявлених вогнищевих і дифузних порушень в речовині мозку залежно від стадії посткоматозного відновлення свідомості подано в табл. 2.

Як свідчать дані табл. 2, у досліджуваних хворих з різними посткоматозними станами вогнищевих змін легкого ступеня зареєстровано не було. У переважній більшості хворих діагностовано вогнищеві посттравматичні зміни середнього ступеня тяжкості, які комбінувалися з дифузними змінами легкого і середнього ступеня тяжкості. Саме такі пацієнти демонстрували впевнену динаміку відновлення свідомості до максимально високого рівня.

Детальніше розподіл виявлених КТ результатів залежно від стадії посткоматозного відновлення свідомості подано на рис. 1.

Згідно з рис. 1, у хворих, у яких упродовж 12 місяців з моменту тяжкої ЧМТ відмічалося відновлення свідомості з стадії вегетативного статусу до синдрому ясної свідомості, в основному виявляли вогнищеві зміни середньої тяжкості та легкі дифузні посттравматичні КТ-зміни. Однак серед цих хворих також спостерігалися випадки комбінації вогнищевих посттравматичних змін середньої тяжкості з середньотяжкими дифузними КТ-змінами, проте в такому разі на максимальне відновлення цих пацієнтів треба було майже в два рази (∆t ≥ 1,91) більше часу (до 6 місяців в першому випадку і майже до 12 місяців — у другому).

Пацієнти, у яких фіксували комбінацію вогнищевих КТ-змін середньої тяжкості з тяжкими дифузними посттравматичними змінами, в даному дослідженні відновитися вище стадії мовленнєво-рухової сплутаності свідомості в межах року з моменту тяжкої ЧМТ не змогли.

Незважаючи на різні чисельні коливання випадків комбінації тяжких вогнищевих змін з легкими, середньотяжкими та тяжкими дифузними КТ-змінами на кожній зі стадій, до 6Б стадії включно, імовірність мати якісніший рівень посткоматозної свідомості була вищою у хворих, в яких тяжкі вогнищеві зміни комбінувалися з легкими дифузними. У вегетативному стані лишилися ті пацієнти, результати КТ яких свідчили про наявність тяжких вогнищевих та тяжких дифузних посттравматичних змін головного мозку. Лише окремі з них (6,12 %; n = 12) в межах 1 року з моменту тяжкої ЧМТ досягли стадії акінетичного мутизму.

Перетворивши все вищеописане в кореляційні залежності, використавши логарифмічний масштаб (Log10), встановили, що для прогнозу виходу на високі рівні свідомості, так само як і залишитися у ВС, найбільше значення мав лише ступінь тяжкості дифузних посттравматичних змін (рис. 2), хоча існуючі літературні джерела вказують на відсутність залежності морфологічних змін в речовині мозку і рівня посттравматичної свідомості [1, 8, 10].

Чим тяжчий ступінь дифузних посттравматичних змін, тим з більшою імовірністю пацієнт залишиться у вегетативному стані, навіть якщо рівень вогнищевих змін є середньотяжким. І навпаки, чим легший ступінь дифузних посттравматичних змін, тим вірогідність досягти максимального якісного рівня свідомості є більшою, незважаючи навіть на тяжкі вогнищеві зміни.

Висновки

В результаті проведеного дослідження встановили, що, незважаючи на різні чисельні коливання випадків комбінації тяжких вогнищевих змін з легкими, середньотяжкими та тяжкими дифузними КТ-змінами на кожній зі стадій, до 6Б стадії включно, імовірність мати якісніший рівень посткоматозної свідомості була вищою у хворих, в яких тяжкі вогнищеві зміни комбінувалися з легкими дифузними.

Протягом періоду спостереження у вегетативному стані залишалися ті пацієнти, результати КТ яких свідчили за наявність тяжких вогнищевих та тяжких дифузних посттравматичних змін головного мозку. Лише окремі з них (6,12 %, n = 12) в межах 1 року з моменту тяжкої ЧМТ досягли стадії акінетичного мутизму.

Таким чином, проведення КТ на різних стадіях посткоматозного відновлення свідомості у хворих після ЧМТ є не тільки клінічно інформативним, а перш за все розкриває нові можливості методу в ході вибору тактики та стратегії реабілітаційного лікування.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.