Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(95), 2018

Вступ

Больовий синдром, що виникає після лапароскопічних втручань, буває менш інтенсивним порівняно з таким при лапаротомних доступах. Однак у 17–41 % пацієнтів саме біль є основною причиною затримки їх у стаціонарі після мінімально інвазивних операцій [1]. Боротьба з післяопераційним больовим синдромом, згідно з оновленим протоколом Світового товариства з вивчення абдомінального компартмент-синдрому (WSACS, 2017), є важливою складовою профілактики розвитку даного ускладнення у хворих із гострою хірургічною абдомінальною патологією [2]. Основними підходами до лікування болю є терапія, що застосовується залежно від його інтенсивності й вираженості, і терапія, що діє на основний механізм розвитку болю. Лікарські засоби, що використовують для ліквідації болю, можна поділити на засоби центральної дії (наприклад, опіоїдні аналгетики) і периферичної дії (місцеві анестетики; ненаркотичні аналгетики з групи саліцилатів тощо). Знеболюючий ефект також мають блокатори серотонінових рецепторів; β-адреноблокатори; міорелаксанти. Для цього використовують різні шляхи введення лікарських засобів: болюсне парентеральне введення, методи подовженої регіонарної анестезії, місцеве застосування, зокрема внутрішньочеревне [3].

Загальновідомо, що провідну роль у механізмі формування запального ноцицептивного болю при ушкодженні тканин відіграє цикл арахідонової кислоти, ключовий фермент цього циклу — циклооксигеназа (ЦОГ) [4]. Саме ЦОГ є основною молекулярною мішенню для нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), які, згідно з рекомендаціями ВООЗ, застосовуються на всіх рівнях терапії болю. У лікуванні больового синдрому НПЗП використовують самостійно або в комбінації з іншими класами аналгетиків (мультимодальна аналгезія). Основними перевагами застосування НПЗП є опіоїдзберігаючий ефект, який дає можливість не тільки уникнути характерних ускладнень, що супроводжують знеболювання наркотичними аналгетиками, а й швидше активізувати пацієнта, скоротити строки госпіталізації й зменшити витрати на стаціонарне лікування. З урахуванням недоліків й побічних ефектів усіх без винятку відомих класів НПЗП були висунуті основні вимоги до ідеального препарату цієї групи: високий терапевтичний потенціал, добра переносимість, короткий час напіввиведення, високий терапевтичний індекс, низький відсоток побічних реакцій.

Усім цим критеріям цілком відповідає єдиний стереоселективний НПЗП — оригінальний декс–кетопрофен виробництва «Берлін-Хемі/А.Менаріні Україна», який випускається під комерційною назвою Дексалгін. Унікальність препарату полягає у його здатності здійснювати блокаду ЦОГ на всіх трьох рівнях передачі болю (периферичному, сегментарному (спинний мозок) і центральному) [5–7].

Згідно з дослідженнями низки авторів, декскетопрофен виявляє властивості місцевого анестетика [8, 9]. Доведено, що місцеві анестетики не тільки блокують натрієві канали нейронів, але й проявляють потужний протизапальний ефект. У зв’язку з цим були запропоновані методики внутрішньовенної інфузії місцевих анестетиків для знеболювання під час лапароскопічних холецистектомій [1], а також інфільтраційної аналгезії (2% розчин лідокаїну) місць введення троакарів перед розрізом шкіри при лапароскопічних операціях і в кінці проведення оперативного втручання, перед зашиванням післяопераційних ран [10].

Мета дослідження: вивчити ефективність місцевого застосування Дексалгіну в знеболюванні хворих, які перенесли лапароскопічні оперативні втручання.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням перебував 51 хворий, цих пацієнтів було прооперовано лапароскопічним шляхом у клініці кафедри хірургії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця протягом 2017–2018 рр. Із приводу хронічного калькульозного холециститу прооперовано 27 хворих (52,9 %), гострого калькульозного холециститу — 11 хворих (21,6 %), гострого апендициту — 13 (25,5 %). У порядку швидкої допомоги прооперовані 24 хворі (47,1 %), у плановому порядку — 27 (52,9 %). Чоловіки становили 41,2 % (21 особа), жінки — 58,8 % (30 осіб). Вік хворих коливався від 18 до 78 років (середній вік — 43,6 ± 1,2 року). Знеболюючі засоби (у тому числі НПЗП) до операції, окрім премедикації (перевагу надавали сибазону), нами не використовувались з кількох причин: 1) змазування клінічної картини гострої хірургічної патології; 2) підвищення кровоточивості тканин під впливом неселективних НПЗП. Останнє може бути серйозною проблемою під час оперативного втручання, особливо міні-інвазивного, її усунення потребує виконання додаткових маніпуляцій і подовжує тривалість втручання. Тому в разі прийому НПЗП хворим на догоспітальному етапі планове оперативне втручання виконували через 1–2 доби після його відміни, а при систематичному прийомі аспірину — через 5 діб. Оперативні втручання проводили під внутрішньовенною анестезією з інтубацією трахеї й штучною вентиляцією легень.

Хворі були розподілені на дві групи — основну (25 осіб, 49,1 %) і групу порівняння (26 осіб, 50,9 %). Хворим групи порівняння здійснювали стандартне знеболювання НПЗП: кетопрофеном 100 мг — у підгрупі порівняння кетопрофену (ППК) і Дексалгіном (50 мг) — у підгрупі Дексалгіну (ППД) (по 13 хворих у кожній підгрупі). Кетопрофен залежно від характеру втручання й виду анестезії вводили протягом 1–3 діб внутрішньом’язово з інтервалом 8 годин, максимальна доза становила 200 мг/добу. Хворі ППД внутрішньом’язово отримували Дексалгін з інтервалом 8 годин, максимальна добова доза — 150 мг. Хворим основної групи (ОГ) додатково перед ушиванням розрізів шкіри в місцях введення троакарів вводили 50 мг (2 мл) Дексалгіну, розчиненого в 20–30 мл фізіологічного розчину, підшкірно. Групи були порівнянні за віком, статтю, характером супутньої патології.

За необхідності (у випадку вираженого больового синдрому) всім включеним у дослідження пацієнтам проводили додаткове знеболювання 0,005% розчином фентанілу (2 мл) внутрішньом’язово. Для об’єктивізації характеру больового синдрому використовували 1) візуальну аналогову шкалу (ВАШ) (Rudkin G.E., 1997); 2) дослідження кортизолу плазми крові; 3) дослідження функції зовнішнього дихання (спірометр Spirolab III, «Mir», Італія). Крім того, додатково вивчали швидкість настання знеболюючого ефекту після введення препарату та його тривалість, а також частоту розвитку побічних реакцій. Оцінку за ВАШ виконували до операції, через 3, 6, 12 годин після її закінчення, кортизолу плазми крові — через 3, 6, 12 годин після операції, функції зовнішнього дихання — через 12 годин після виконання операції. Після відновлення самостійного дихання, свідомості пацієнтів у день операції переводили з реанімаційного відділення до хірургічного. Фракціоновані гепарини (за показаннями) вводили не раніше ніж через 8 годин після виконання лапароскопічного втручання, тому що впродовж цього часу існує реальна небезпека розвитку післяопераційної кровотечі. Хворим із супутніми захворюваннями травного тракту згідно з існуючими протоколами призначали противиразкові препарати — інгібітори протонної помпи в стандартних дозах.

Подальші дослідження не проводились, тому що переважна більшість хворих (94,1 %) через 18 годин після операції вільно пересувалась по відділенню, відчуваючи незначний біль, який не потребував знеболювання. На 2-гу добу видаляли дренажі з черевної порожнини, хворих виписували зі стаціонару на 3-тю — 4-ту добу.

Результати та обговорення

Під час дослідження було встановлено, що при введенні 50 мг Дексалгіну в більшості хворих ППД (76,9 %) інтенсивність больового синдрому починала зменшуватись в середньому через 15 хв, максимальний аналгетичний ефект наставав через 30 хв після парентерального введення препарату, що вірогідно не відрізнялось від аналогічних показників після введення кетопрофену. Максимальна тривалість аналгезії також була однаковою й становила в середньому 8 год. Однак з огляду на те, що максимальна добова доза кетопрофену становить 200 мг, тобто препарат протягом доби можна вводити тільки двічі, у низці випадків виникала необхідність у додатковому введенні опіату (особливо в нічний період).

Розподіл хворих за вираженістю больового синдрому до операції й упродовж 12 годин після її виконання наведено в табл. 1.

Аналізуючи дані, наведені в табл. 1, слід зазначити, що інтенсивність больового синдрому до операції у хворих на деструктивні форми апендициту й холециститу без застосування знеболюючих препаратів становила 6,5 ± 0,2 бала й 6,3 ± 0,3 бала відповідно, при недеструктивних формах — 3,80 ± 0,04 бала й 3,20 ± 0,03 бала. При хронічному калькульозному холециститі хворі оцінювали больовий синдром у 1,30 ± 0,04 бала.

Дуже сильний біль (до 10 балів) був відсутній в усіх досліджуваних хворих у ранньому післяопераційному періоді. Появу сильного болю (до 8 балів) не відзначав жоден пацієнт ОГ.

У 5 хворих ОГ (20 %) протягом 3 годин після операції больовий синдром був взагалі відсутній, а впродовж 12 годин біль не відчували 2 пацієнти ОГ (8 %). Потреби в застосуванні наркотичних аналгетиків у пацієнтів цієї групи зареєстровано не було.

Усього 9 хворих групи порівняння (34,6 %) скаржились на появу сильного болю через 12 годин після операції (він припадав на нічний час). Це в ППД викликало необхідність додаткового (третього протягом доби) введення Дексалгіну (4 пацієнти). Однак в одного хворого сильний біль не зник, тому для знеболювання було використано одну дозу фентанілу. Водночас у ППК опіати було застосовано в 5 хворих (38,5 %) (дві ін’єкції кетопрофену вже були зроблені). Причому у двох хворих цієї групи виникла потреба в повторному (другому) введенні наркотичного аналгетика, а в однієї пацієнтки опіати застосовувались тричі.

У подальшому хворі ОГ оцінювали больовий синдром протягом першої доби у 2,1 ± 0,5 бала, ППД — у 2,5 ± 0,2 бала, ППК — у 2,2 ± 0,3 бала, а протягом наступних двох діб — у 1,4 ± 0,4 бала, 1,2 ± 0,2 бала й 1,3 ± 0,5 бала відповідно.

Після закінчення оперативного втручання досліджували лабораторні показники кортизолу плазми крові (норма 79,0–477,8 нмоль/л) протягом 3–12 годин (табл. 2).

Як видно з табл. 2, місцеве застосування Дексалгіну вірогідно знижує лабораторні показники болю, на той час як вірогідної різниці в ефективності системного застосування кетопрофену й Дексалгіну за змінами рівня кортизолу плазми крові не виявлено.

Зміни показників функції зовнішнього дихання через 12 годин після виконання операції в пацієнтів, які досліджувались, наведено в табл. 3.

Як видно з табл. 3, місцеве застосування Дексалгіну вірогідно покращує показники функції –зовнішнього дихання порівняно зі стандартним використанням знеболюючих засобів. Суттєвої різниці в знеболюючому ефекті кетопрофену й Дексалгіну за показниками функції зовнішнього дихання виявлено не було.

Дексалгін показав свою високу ефективність у хворих похилого й старечого віку, поріг больової чутливості яких вищий. Використання наркотичних препаратів у даної вікової групи небезпечне через високий ризик депресії дихального центру й порушення серцевої діяльності. Підвищеної кровоточивості з післяопераційної рани не зареєстровано в жодного пацієнта, що підтверджує дані G. Iohom et al. (2002) [11] про відсутність суттєвого впливу Дексалгіну на коагулогічний потенціал крові. Крім того, призначення даного лікарського засобу на фоні проведення тромбопрофілактики низькомолекулярними гепаринами у хворих старшої вікової групи також не викликало розвитку геморагічних ускладнень.

Частота розвитку побічних реакцій, які виникли при застосуванні знеболюючих засобів, відображена в табл. 4.

Після операції нами зареєстровано 20 випадків (39,2 %) розвитку побічних ефектів, що виникли внаслідок застосування знеболюючих засобів: один — в ОГ (4 %), чотири (30,8 %) — ППД і 15 (115,4 %) — ППК. Нами не було зареєстровано жодного випадку розвитку побічних ефектів після місцевого застосування Дексалгіну. Однак при переході на класичне внутрішньом’язове введення препарату в частини хворих було зафіксовано їх розвиток.

Як видно з табл. 4, найбільша частота побічних реакцій зареєстрована у хворих, які отримували кетопрофен. Цілком імовірно, що частково деякі побічні ефекти у хворих цієї групи були пов’язані з додатковим застосуванням наркотичних анальгетиків (два випадки диспептичного синдрому, один випадок дизуричних порушень, два випадки розладів з боку центральної нервової системи (ЦНС) і два випадки порушень функції кишечника). Частота побічних реакцій у хворих ППК перевищувала загальну кількість хворих, тому що у двох осіб цієї групи було зареєстровано два побічних ефекти, а в однієї — три. Диспептичні розлади перебігали у вигляді нудоти й блювання. Порушення функції кишечника маніфестували збільшенням термінів післяопераційного парезу кишечника, розлади з боку ЦНС — надмірною седацією пацієнта (при застосуванні опіатів), а також головним болем. Також було зареєстровано шкірні прояви у вигляді висипань на шкірі, свербіж, в одному випадку мала місце кропив’янка. Прийом Дексалгіну в одному випадку супроводжувався розвитком нудоти, а в інших — больовим синдромом у місці введення препарату.

Висновки

1. Стереоселективні НПЗП (Дексалгін) показали високу ефективність у лікуванні післяопераційного болю у хворих, яким було виконано лапаро–скопічні втручання, як щодо неселективних НПЗП, так і щодо наркотичних аналгетиків.

2. Місцеве застосування Дексалгіну дозволило взагалі відмовитись від застосування наркотичних аналгетиків у даної категорії хворих.

3. Дексалгін при його місцевому застосуванні в кінці оперативного втручання з наступним його внутрішньом’язовим введенням показує високий аналгетичний ефект, що вірогідно підтверджується показниками ВАШ, кортизолу плазми крові, функції зовнішнього дихання.

4. Препарат при його місцевому застосуванні в кінці оперативного втручання з наступним його внутрішньом’язовим введенням має вірогідно вищий ступінь безпеки порівняно з кетопрофеном.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.