Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(95), 2018

Сегодня никогда не будет завтра

Авторы: Смирнова Л.М., Шифрин Г.А., Бойцова О.Н., Смирнова М.В.
ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова» НАМН Украины, г. Киев, Украина
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

У статті наведено клінічні результати застосування нового концептуального підходу та нових технологій, що маніфестують визначення властивостей і можливостей підтримки біологічної цілісності організму в періопераційному періоді. Встановлено, що застосування енергопротективних технологій для забезпечення безпеки періопераційної медицини повинно бути орієнтованим на задоволення енергоструктурних потреб пацієнта в енергосубстратах, що є гарантією виключення порушень життєдіяльності пацієнтів.

В статье представлены клинические результаты применения нового концептуального подхода и новых технологий, которые манифестируют определение свойств и возможностей поддержания биологической целостности организма в периоперационном периоде. Установлено, что применение энергопротективных технологий для обеспечения безопасности периоперационной медицины должно быть ориентировано на удовлетворение энергоструктурных потребностей пациента в энергосубстратах, что является гарантией исключения нарушений жизнедеятельности пациентов.

The article presents the clinical results of the application of the new conceptual approach and new technologies that manifest the determination of the properties and capabilities of maintaining the body’s biological integrity during the perioperative period. It has been found that the use of energy-protective technologies to ensure the safety of perioperative medicine should be oriented towards the satisfaction of the energy-structural needs of the patient in the energy substrates, which is a guarantee of the exclusion of patients’ life impairments.

Ключевые слова

енергобіомоніторинг; біоенергетична недостатність; адекватність; адаптивність; деструктивність; нестабільність

энергобиомониторинг; биоэнергетическая недостаточность; адекватность; адаптивность; деструктивность; нестабильность

energy biomonitoring; bioenergetic insufficiency; adequacy; adaptiveness; destructiveness; instability

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.8.95.2018.155160

Введение

Анестезиология занимает особое место среди медицинских специальностей. С одной стороны, она призвана защищать пациента от хирургической агрессии, с другой — ее деятельность связана с применением потенциально опасных для жизни препаратов и манипуляций, чреватых нанесением вреда больному. В связи с этим проблема качества оказания анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, обеспечение безопасности больного являются актуальными (Евдокимов и соавт., 2009; Ралль М., 2009). Сегодня, завтра и всегда исключить человеческие ошибки невозможно, однако следует приложить все усилия к тому, чтобы их количество максимально снизить, а возникшие вовремя заметить и устранить. Для этого необходимо признание того, что ошибки на этапах анестезиологического обеспечения существуют и могут стоить жизни больному. В то время как повышение безопасности пациента должно быть основной и глобальной задачей современной анестезиологии.

Но жизнь не стоит на месте. Морально и физически стареет как аппаратный состав системы, так и методы и показатели, которые обеспечивают этот аппаратный, микропроцессорный состав системы наблюдения за пациентом. Открытым остается вопрос: что лечить? Ответ: не болезнь, а больного. Что мониторировать? Показатели гемодинамики и капнографии, на которые ориентировано современное оборудование экспертного типа, не являются абсолютными критериями качества анестезии и не гарантируют безопасность пациента. Потому что мониторирование вторичных систем организма не отражает состояние энергетических потоков целого организма и резервов, необходимых для поддержания жизнедеятельности. Поэтому на повестке дня остается вопрос: существует ли универсальный критерий безопасности анестезиологического обес–печения? Реальный аэробный энергетический обмен или потребность в энергетическом обмене? Динамика энергетических потоков?.. Прежде всего следует отметить, что функциональное состояние пациента всегда соответствует количеству потребляемого кислорода. А основные специфические свойства организма, ответственные за его целостность и особые законы его организации, проявляются только на уровне целостного организма [4, 5]. Следовательно, главным свойством системы как единой совокупности взаимодействующих элементов является ее целостность, выражающаяся в несводимости свойств системы к сумме свойств составляющих ее частей. Этот организменный фактор определяется сопряженностью энергетических и структурных процессов, обеспечивающих текущий энергоструктурный статус здорового или больного человека [3, 6]. Состояние энергоструктурного статуса отражают его свойства: адаптивность или деструктивность, стабильность или нестабильность, адекватность или неадекватность [6].

Общая анестезия, современное анестезиологическое обеспечение давно перестали быть простой подачей наркоза. Анестезиологическое обеспечение — это сложный процесс управления физиологическими функциями пациента, направленный на защиту от хирургической агрессии во время операции. Поэтому обезболивание должно стать персонифицированным и энергопротективным, что требует новых знаний и трансдисциплинарного системного подхода, основанного на энергоэволюционной сущности природы.

Для персонификации анестезиологического обес–печения используют постоянный комплексный мониторный контроль компонентов анестезии и состояния физиологических функций больного. На экране монитора компьютера отражается последовательный сбор информации о текущем состоянии пациента во время операции. Может ли мониторинг как процесс наблюдения улучшить результат лечения? «Ни один из видов мониторинга, даже самый точный и углубленный, не может изменить исход, если с его помощью не контролируется метод лечения, влияющий на исход…» (Pinsky M.R.). Ответ: нет, но повлиять может. Принятое по данным мониторинга решение может улучшить исход лечения пациентов.

Осложнения анестезии могут возникать на разных этапах анестезиологического обеспечения. Причины осложнений чаще всего обусловлены специфическим действием анестетика, видом и методом анестезии, главным или сопутствующим заболеванием и характером оперативного вмешательства [1–4]. Любая, даже «легкая», анестезия таит в себе опасность побочных явлений или тяжелых осложнений, а некоторые из них могут ставить под угрозу жизнь больного. Поэтому необходима некая информационная составляющая, которая отражает общую потенциальную способность организма обеспечивать при стрессе такой уровень функциональных резервов самовосстановления дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и органелл клеток (физиологическая регенерация), который необходим для минимизации сроков ликвидации дефицита структурных элементов (репаративная регенерация). Наконец, жизнеспособность организма определяется энергопродуктивностью и энергоструктурным сопряжением массы клеток организма (МКО), которое удобно оценивать по величине разницы между энергопотребностью, задаваемой всеми уровнями энергоструктурной организации, и минимальным значением надежного энергопотребления.

Существующие методы цифровой медицины и –аудита безопасности периоперационного периода ориентированы на выявление и устранение нарушений гомеостаза внутренней среды организма и не отражают сути энергоструктурной активности в МКО при физиологических и патологических процессах. В то время как энергоэволюционная суть живой природы является непосредственным объектом лечебных воздействий [5, 6]. Поэтому становится очевидна необходимость придания периоперационной медицине энергопротективной направленности [3–6].

Цель исследования: разработать аудит безопасности компонентов периоперационной медицины, основанный на определении свойств и возможностей целостного организма обеспечивать индивидуальную жизнеспособность.

Материалы и методы

Наименее изученной частью комплекса универсальных патофизиологических сдвигов в периоперационном периоде является метаболическая составляющая, которую рассматривали и оценивали в рамках предложенного нами энергобиомониторинга (ЭБ) [3–5]. ЭБ предполагает вычисление текущего, реального (рVO2) и необходимого (пVO2) уровня потребления кислорода [3, 4, 6]. Динамическое сопоставление полученных результатов дает возможность оценить индивидуальную жизнеспособность целостного организма.

Результаты и обсуждение

Для каждой стресс-реакции, независимо от того, чем она вызвана — болезнью или фармакологическими препаратами, существует определенный референтный уровень потребления кислорода. Разница показателей ЭБ показывает градиентное несоответствие величин в энергоструктурном взаимодействии МКО. Количественные отличия от должной величины (уровень готовности) манифестируют биоэнергетическую недостаточность (БЭН), выраженность которой определяет объем предоперационной подготовки и выбор метода анестезиологического обеспечения.

Результатом любого осложнения является БЭН различной степени выраженности. Гипоэргоз манифестирует обширность выключения поврежденной части МКО, что достоверно отображает показатель энергоструктурной активности. Между тяжестью операционной травмы, осложнениями и БЭН существует прямо пропорциональная зависимость. Интенсивность энергопродукции точно соответствует изменяющейся активности клеток, что строго поддерживает аппарат генома, но узким местом ресурсообеспечения является микроциркуляция. Нарушение микроциркуляции неизбежно развивается при операционной травме и кровопотере, превышающей 15 % от объема циркулирующей крови. В свою очередь, микроциркуляторные нарушения способствуют развитию тканевой гипоксии, являющейся определяющим фактором стресс-повреждения биологической устойчивости организма и проявлений тяжелой операционной травмы. Минимизация послеоперационных осложнений, обусловленных БЭН, зависит от скорости и эффективности проводимой терапии.

Итогом нарушения механизмов энергоструктурных взаимодействий в результате заболевания является не только сниженная энергопродукция, но и энергопотребность, которые оказываются ниже уровня должного основного обмена. Если у пациента в периоде до операции были выявлены нозоиндуцированные изменения энергоструктурного гомеостаза, это значит, что операция и анестезия могут дополнительно увеличить уже имеющиеся нарушения в энергоструктурном взаимодействии МКО.

На основании динамического наблюдения за изменениями энергоструктурных взаимоотношений в МКО впервые стало возможным периоперационно определять функциональное состояние организма и степень его нарушения. Предложенный и научно обоснованный подход к лечению периоперационных энергоструктурных нарушений в МКО дает возможность индивидуально, в кратчайшие сроки, не только снизить, но и устранить биоэнергетическую недостаточность, персонифицировать анестезиологическое обеспечение и периоперационную энергетическую коррекцию в соответствии с потребностями организма.

Клинический пример

В одном из блоков клинического исследования приняли участие 83 пациента с отдаленными последствиями травматического повреждения тканей. Анестезиолого-операционный риск отвечал II функциональному классу по ASA (дисфункция). Клинические признаки дисфункции: сознание сохранено. Кожа бледная, сухая. Слизистые оболочки влажные. Частота спонтанного дыхания — 11–25 в 1 мин. Систолическое артериальное давление — 12,0–18,7/6,7–13,2 кПа. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 55–125 в 1 мин. Лабораторные показатели: SaО₂ — 92–98 %, ЦВД (+) — 0,7–1,6 кПа, Hb — 130–111 г/л, рDО₂ — 531–462 мл/мин × м², рVO2 — 147–112 мл/мин × м². Нормоурия.

Оперативное вмешательство продолжительностью 135 ± 17 мин заключалось в аутотрансплантации комплекса тканей с донорской зоны на реципиентную. Во время операции кровопотеря не превышала 10 % от объема циркулирующей крови. Для анестезиологического обеспечения у пациентов с неосложненной операционной травмой использовали комбинированный внутривенный наркоз целевыми концентрациями пропофола с искусственной вентиляцией легких. Неосложненной следует считать операционную травму, которая не вызывает нестабильности и деструктивных нарушений энергоструктурного взаимодействия в организме оперируемых. Стратегической целью периоперационной энергокоррекции является сохранение саморегулируемой биоустойчивости организма, залогом которой является постоянство соотношения массы, объема и поверхности всех клеток организма. Результаты периоперационного мониторинга энергосопряженности в МКО по показателям энергобиомониторинга представлены в табл. 1.

Для проведения энергобиомониторинга у каждого пациента определяем реальное и должное потребление кислорода тканями, а также его потребность. Полученные в результате расчета данные сопоставляли между собой (табл. 1). В случае если П > Г, формируется адаптивность, что свидетельствует о способности МКО обеспечить дополнительное энергопроизводство, которое будет соответствовать потребностям новых генетических программ. Если Г > П — деструктивность. Деструктивность энергоструктурных взаимоотношений формируется тогда, когда МКТ оказывается неспособной к увеличению энергопродукции, для поддержания новых генетических программ, выше уровня готовности.

Способность повышать ЭСА в ответ на активацию МКО раскрывает сравнение текущей интенсивности (рVO2, мл/мин × м²) с уровнем потребности (пVO2, мл/мин × м²). Если потребность ниже уровня реальной ЭСА (А > П), то способность МКТ повышать производство энергии окажется стабильной. О нестабильности ЭСА свидетельствует неспособность МКО полностью удовлетворить энергетическую потребность (П > А). Адекватность ЭСА МКО в выполнении генетических программ составляют в сумме адаптивность со стабильностью, а за неадекватность ответственны деструктивность и нестабильность.

Следовательно, динамика изменения уровня активности, готовности и потребности в энергоструктурном взаимоотношении массы клеток организма позволяет выявить начальные проявления деструктивности и нестабильности энергоструктурных механизмов, обеспечивая, таким образом, надежный мониторинг периоперационной безопасности.

Из табл. 1 видно, что в соответствии с показателями энергобиомониторинга исходное функциональное состояние всех пациентов было устойчивым к любым проявлениям стресса. Степень адаптивности к стрессу тоже была высокой, поэтому и предполагали, что анестезиологическое обеспечение не будет формировать биоэнергетическую недостаточность. Однако позитивное первое впечатление оказалось обманчивым. Под действием фармакологических препаратов на этапах хирургического лечения преобладали процессы деструктивности (Г > П). Показатель стабильности (А > П) энергоструктурных взаимоотношений в массе клеток организма количественно уменьшался. Основной причиной гипоэргоза для данной категории пациентов прежде всего была депрессия сердечно-сосудистой системы, обусловленная влиянием препаратов для анестезии. После выявления нарушений ЭСА нами проводилась статус-стабилизирующая интенсивная терапия, направленная на устранение дефицита воды, электролитов, гемоглобина, белка, энергосубстратов. Целью интенсивной терапии было устранение в кратчайшие сроки нарушений энергопроизводства и энергопотребления. Тем не менее биоустойчивость организма оставалась на достаточно высоком уровне за счет незначительных угрозоопасных изменений ресурсообеспечения и критических сдвигов энергопродукции. Кардиальный резерв биоустойчивости

(КРБ = [(ЧССмакс – ЧССфакт)/ЧССфакт] × 100, %)

и микроциркуляторно-митохондриальные резервы оставались неизменно высокими на всех этапах оперативного лечения [5].

Адекватность проведенного лечения проявилась стабилизацией энергоструктурных отношений в массе клеток организма в первые сутки после операции. Снижение наркотического потенциала способствовало восстановлению показателя потребности тканей в ресурсообеспечении на уровне выше готовности. Однако полное восстановление ЭСА оставалось отсроченным.

Выводы

Реформы в медицине — это постоянный процесс. Время не стоит на месте. Без инноваций нет прогресса, и анестезиология прочно заняла свое место в авангарде этих изменений. Чтобы инновация дошла до клинического применения, проделывается большая и трудоемкая работа. Стремительное внедрение современных технологий в анестезиологию является основой дальнейшего развития как хирургии, так и медицины критических состояний. Проблема обеспечения безопасности больного остается актуальной и требует нового философского подхода к лечению больного, а не болезни, на основе энергоэволюционной сущности природы. Применение энергопротективных технологий для обеспечения безопасности периоперационной медицины должно быть ориентировано на удовлетворение энергоструктурных потребностей, что является гарантией исключения нарушений жизнедеятельности пациентов. Основой оценки качества анестезиологического обеспечения должны быть минимально стресс-активированные проявления нестабильности и деструктивности в энергоструктурном взаимодействии массы клеток организма. Эту важную задачу принято решать прежде всего путем снижения модальности анестезии. Сегодня обеспечение энергопротективности периоперационной медицинской помощи является сложной задачей, так как ее решение требует высокой точности определения коридора безопасности конкретного пациента. Эффективное внедрение в клиническую практику высоких технологий, основанных на современных достижениях научно-технического прогресса, может быть обеспечено только специалистами высокой квалификации, которые, находясь между пациентом и оборудованием экспертного класса, должны уметь принять единственное осознанное и тактически правильное сиюминутное решение, которое обеспечит дальнейшую качественную продолжительность жизни пациента. Полученные в результате клинического исследования данные позволяют установить, что коридор энергоструктурной безопасности массы клеток организма имеет 15% диапазон.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Анестезиология: национальное руководство / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.

2. Гольфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство в 2 томах / Б.Р. Гольфанд, А.И. Салтанов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 955 с.

3. Смирнова Л.М. Концепція органопротективного знеболювання / Л.М. Смирнова. — К.: Ліга-Інформ, 2009. — 137 с.

4. Смирнова Л.М. Изменения энергетического баланса у пациентов во время анестезии / Л.М. Смирнова, Н.Ф. Полевик, Т.Ф. Ларченко // Клінічна хірургія. — 2012. — № 6. — С. 49-52.

5. Шифрин Г.А. Персонификация периоперационной безопасности: Пособие / Г.А. Шифрин. — Запорожье: Дикое Поле, 2016. — 88 с.

6. Шифрин Г.А., Туманский В.А., Колесник Ю.М. Виталология. — Запорожье: Дикое Поле, 2018. — 288 с.