Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(95), 2018

Вступ

На сьогодні складається уявлення про те, що травматичні хірургічні втручання супроводжуються високою частотою післяопераційних ускладнень та летальних випадків. Основною причиною післяопераційних ускладнень вважають хірургічну стрес-відповідь — комплекс змін нейроендокринного, метаболічного, запального характеру, що розвиваються внаслідок хірургічної травми. Корекція стресової відповіді є найважливішою задачею, оскільки суттєво впливає на результат хірургічного лікування, у тому числі онкологічних хворих. Розв’язанню цієї проблеми можуть сприяти такі фактори: сучасне оснащення операційних приміщень, зниження травматичності та інвазивності хірургічних утручань, оптимізація передопераційної підготовки пацієнта, нові методи анестезії, знеболювання та ведення хворого у післяопераційному періоді, а також корекція дезадаптаційних розладів після оперативного втручання [1].

У динаміці хірургічного стресу можна виділити три періоди: передопераційний, операційний та післяопераційний. Детальна оцінка факторів, що визначають збільшення термінів після операційної реабілітації, свідчить про те, що хірургічна стрес-відповідь виявляється основним індуктором періопераційної дисфункції різних органів та систем [2, 3].

Нейроендокринна реакція на хірургічне втручання проявляється в першу чергу активацією гіпоталамо-гіпофізарної та симпатоадреналової систем. При стресовій відповіді з підвищенням концентрації адренокортикотропного гормону підвищується секреція кортизолу, що відзначається вже з моменту початку операції. Кортизол відіграє більш значиму роль у відповіді організму на хірургічну травму, а ступінь його підвищення перебуває у залежності від тяжкості хірургічної травми [4, 5].

Не менш важливим маркером хірургічного стресу є гормон інсулін — основний анаболічний гормон, який пригнічує катаболізм білків та ліполіз. Рівень цього гормону має велике значення у гормональній відповіді організму при адаптації. Не відомо жодного іншого гормону, який би виявляв настільки виражений контрефект по відношенню до глюкокортикоїдів та катехоламінів. Від вмісту інсуліну у периферичній крові залежить чутливість тканин до регуляторного впливу глюкокортикоїдів, їх метаболічний ефект [6]. Таким чином, кортизол та інсулін є маркерами операційного стресу.

У здоровому організмі співвідношення між секрецією інсуліну та кортизолу має відносно стійку рівновагу, і величина цього співвідношення може служити показником стану організму. Хірургічне втручання — це стрес, наслідком якого є порушення діяльності серцево-судинної, нейроендокринної систем, метаболічні порушення та інші, що набувають патологічної направленості і стають причиною післяопераційної дисфункції різних органів та систем [7, 8]. Отже, оцінка та пошук шляхів періопераційної модуляції хірургічної стрес-відповіді є найбільш актуальними завданнями анестезіології.

Мета роботи — визначення рівня стресових гормонів кортизолу, інсуліну та їх співвідношення у онкологічних хворих до та після різних видів мультиорганних утручань для оцінки стрес-відповіді та адаптаційних можливостей організму.

Матеріали та методи

Онкологічним хворим (25 осіб) були проведені мультиорганні операції на органах черевної та грудної порожнин з залученням двох та більше органів і систем. Дослідження рівнів кортизолу та інсуліну проводили на етапах: до операції та через 7 днів після хірургічного втручання. Рівень кортизолу в сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою набору реагентів «Кортизол-ІФА» виробництва ХЕМА-MEDICA (Росія). Рівень інсуліну в сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою набору реагентів Insulin ELISA (EIA-2935) виробництва DRG Instruments GmbH (Німеччина).

Якісні змінні описували абсолютними і відносними частотами (відсотками).

Статистичний аналіз даних проводили за допомогою пакета статистичних програм для ПК Statistica з використанням параметричних (Стьюдента — Фішера) та непараметричних методів для малих вибірок, дані подавали як медіану, квартилі, мінімальне і максимальне значення та порівнювали їх між групами за допомогою критерію Манна — Уїтні або критерію Вілкоксона при порівнянні парних вибірок, розбіжності вважали статистично значущими при р < 0,05.

Результати та обговорення

Як видно із представлених даних (рис. 1, 2), у 25 онкологічних хворих рівень гормонів (кортизолу, інсуліну) та їх співвідношення в сироватці крові до операції були неоднорідними. У 15 % пацієнтів рівень кортизолу був підвищеним, у 15 % — зниженим, а у 70 % — у межах норми. За вмістом інсуліну хворих розподілили на три групи: у 15 % осіб рівень інсуліну був нижче норми, у 4 %, навпаки, підвищений, у 81 % — у межах норми. Враховуючи, що характер ендокринної реакції організму на стрес може змінюватись, тяжкість стану напруги слід визначати не за абсолютним рівнем кортизолу або інсуліну, а за величиною коефіцієнта, який відображає відношення відсоткових величин цих гормонів (показник напруги), їх початковий рівень приймається за 100 % [9].

Дані щодо вмісту гормонів у крові онкологічних хворих до та після мультиорганних операцій наведено у табл. 1. Як видно, показник напруги свідчить про те, що до оперативного втручання у пацієнтів виявили різні варіанти адаптаційної реакції ендокринної системи.

У групі А спостерігали підвищений рівень кортизолу у крові при одночасному зниженому рівні інсуліну. Коефіцієнт адаптаційної напруги (К1 = 7,1) був підвищеним, що свідчить про напругу компенсаторних механізмів.

У групі Б визначено знижений рівень кортизолу, тобто пригнічення активності кори надниркових залоз, при нормальному рівні інсуліну. Коефіцієнт адаптаційної напруги (К2 = 0,5) був зниженим, що характеризує виснаження адаптаційних можливостей організму.

У групі В — нормальний рівень кортизолу та нормальний рівень інсуліну (К3 = 1), тобто співвідношення між гормонами перебуває у відносно стійкій рівновазі, і величина цього співвідношення може служити показником стану організму.

Усі варіанти свідчать про механізми, за допомогою яких організм досягає стану резистентності. У групі хворих (група А) з К1 = 7,1 тип реагування вказує на те, що організм функціонує на межі своїх адаптаційних можливостей і швидко може перейти до фази виснаження. Другий тип (група Б) з К2 = 0,5 визначає субекстремальний стан, концентрація гормонів може досягти своїх граничних величин під впливом додаткового подразника або загострення патологічного процесу, який може сформуватися. Передбачається, що цей варіант має закінчитися переходом в екстремальний стан із фазою виснаження або у стан хронічної напруги.

Через 7 днів після проведених операцій у групах хворих коефіцієнт напруги змінювався таким чином:

— у групі А спостерігали підвищення концентрації кортизолу в крові та одночасне незначне зниження рівня інсуліну, коефіцієнт напруги підвищився (9,7 проти 7,1 до операції), що свідчить про крайнє напруження компенсаторних механізмів;

— у групі Б спостерігали підвищення рівня кортизолу та значне підвищення рівня інсуліну, коефіцієнт напруги знизився (0,3 проти 0,5 до операції), що вказує на значне виснаження адаптаційних можливостей;

— у групі В показники рівня гормонів були в межах норми, коефіцієнт напруги після операції залишався практично незмінним (0,93 проти 1) або суттєво знизився (0,2 проти 1) у випадках, коли значно підвищився рівень інсуліну на фоні незмінного рівня кортизолу, що вказує на дезадаптаційні розлади у цих пацієнтів.

Отже, аналіз отриманих результатів свідчить, що в онкологічних хворих до мультиорганних операцій зустрічаються різні типи перебудови гормональної регуляції. Вибір типу реакції визначається тяжкістю стану стресу в широкому розумінні, особливістю адаптаційних процесів, індивідуальними особливостями організму. Чим вище коефіцієнт, тим нижче резерв компенсаторних можливостей та тим більшою є загроза з точки зору прогнозу компенсації функції. У таких пацієнтів через 7 діб після мультиорганних операцій спостерігаються різні типи реакції на стрес: як за рахунок підвищення рівня кортизолу та зниження продукції інсуліну, так і при одночасному підвищенні вмісту кортизолу та інсуліну. Тобто спостерігається дискоординація нейроендокринних відносин, яка може призвести до дез–адаптаційних порушень та виснаження метаболічних резервів організму. Високотравматичні хірургічні втручання супроводжуються вираженими нейроендокринними, метаболічними та запальними змінами, що складають хірургічну стрес-відповідь, яка має складний мультифакторний характер. Аби забезпечити захист від несприятливих ефектів, необхідно передбачити корекцію стресової відповіді з урахуванням індивідуальних особливостей організму хворого до операції.

Отримані дані свідчать про порушення в універсальних механізмах переносимості стресу при мультиорганних операціях у онкологічних хворих, що спонукає до пошуку підвищення адаптаційних можливостей і стрес-переносимості у них за допомогою корекції стресової відповіді, оскільки вона суттєво впливає на результат хірургічного лікування.

Висновки

1. За даними рівнів кортизолу, інсуліну та їх співвідношення в онкологічних хворих до мультиорганних оперативних утручань виявлені два варіанти проявів дезадаптаційних розладів: перший свідчить про напругу компенсаторних механізмів, другий характеризує виснаження адаптаційних можливостей.

2. Після мультиорганних операцій у онкологічних хворих спостерігається: в 1-му варіанті — значна напруга адаптаційних можливостей, яка вказує на необхідність обмеження стрес-реакцій, у 2-му — значне виснаження адаптивних можливостей організму та необхідність підвищення компенсаторних резервів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Інформація про вклад авторів

Красносельський М.В. — концепція, дизайн дослідження, проведення мультиорганних операцій.

Крутько Є.М. — анестезіологічний супровід мультиорганних операцій, аналіз результатів.

Мітряєва Н.А. — концепція та дизайн дослідження, аналіз стрес-відповіді на хірургічне втручання.

Рубльова Т.В. — науковий аналіз отриманих результатів вмісту гормонів, написання тексту.

Гребіник Л.В. — збір та обробка матеріалу, проведення статистичного аналізу, написання тексту.