Журнал «Медицина неотложных состояний» №1(96), 2019

Вступ

Травматизм, ця глобальна проблема сьогодення, залишається актуальним і пріоритетним питанням у галузі сучасної охорони здоров’я. Останні статистичні дослідження свідчать про те, що травма є однією з основних причин смерті й інвалідності у світі, кількість випадків її постійно зростає. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, травми становлять 16 % у загальній структурі захворюваності й призводять до 5,8 млн смертей щорічно [1].

В Україні щорічно травми різної тяжкості отримують понад 4,5 млн людей. За абсолютними показниками летальних випадків травматизм посідає друге місце після серцево-судинних захворювань, а серед осіб працездатного віку — перше. Із числа померлих від дорожньо-транспортних пригод в Україні 18,6 % постраждалих помирає на госпітальному етапі, а 84 % — безпосередньо на місці пригоди. У 80 % постраждалих із травматичними ушкодженнями смерть настає в перші шість годин, головним чином від некомпенсованого шоку [2].

Згідно із сучасним визначенням, шок — це загрозлива для життя генералізована форма гострої недостатності кровообігу, при якій доставки кисню до клітин і тканин недостатньо для підтримки нормального аеробного метаболізму. По суті, це дисбаланс між доставкою субстратів і потребою в них на клітинному рівні. Слід розрізняти такі наслідки шоку, як загальне порушення кровообігу в організмі, що призводить до системної відповіді, і місцева ішемія з реперфузією. Гіпоперфузія тканин пов’язана з низкою компенсаторних серцево-судинних і нейроендокринних реакцій. Величина шокового впливу залежить від вираженості й тривалості шоку. Наслідки шоку можуть коливатися від мінімальних фізіологічних порушень, що закінчуються повним відновленням, до глибоких циркуляторних порушень, рецепторних дисфункцій і смерті [3]. Зростаюча доказова база вказує на те, що швидка діагностика шоку та якісний безперервний моніторинг життєво важливих функцій у гострому періоді травми дозволяють зменшити показники летальності й ускладнень і скоротити термін перебування пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії. З 2014 р. діє консенсус Європейського товариства інтенсивної терапії, присвячений циркуляторному шоку, що є найпоширенішим видом, і його гемодинамічному моніторингу [4].

Моніторинг дозволяє клініцистам виявляти характер і ступінь патології й допомагає оцінити реакцію на терапію. Серцево-судинна система — це система органів, що найчастіше потребує контролю в умовах критичного стану. Це допомагає виявити наявність і характер шоку шляхом визначення частоти серцевих скорочень і ритму, оцінки стану системної резистентності судин [5].

Золотим стандартом оцінки параметрів центральної гемодинаміки й відповіді на інфузійну терапію вважають моніторинг серцевого викиду (СВ). Існує низка методів вимірювання серцевого викиду, що відрізняються за ступенем інвазивності й безперервною або переривчастою методикою дослідження [6, 7].

Інноваційна технологія неінвазивного розрахункового безперервного вимірювання серцевого викиду (Estimated Continuous Cardiac Output — esCCO), Nihon Kohden, Японія, дозволяє отримати інформацію про динаміку кровообігу пацієнта на всіх етапах діагностики й лікування. Метод esCCO оцінює СВ за даними пульсоксиметрії й сигналів ЕКГ для кожного циклу ЕКГ і за часом передачі пульсової хвилі (PWTT), він дозволяє надійно, безперервно й неінвазивно вимірювати серцевий викид в online-режимі. Тобто дає змогу відслідковувати зміни серцевого викиду й забезпечувати покращений моніторинг гемодинамічного статусу пацієнта без інвазивності [8, 9].

Огляд сучасної медичної літератури говорить про те, що використання методу безперервного неінвазивного гемодинамічного моніторингу (esCCO) дозволяє швидко реагувати на виникнення невідповідності об’єму крові й судинного русла в моменти швидкого перерозподілу крові при критичних станах і на різних етапах операції, а також об’єктивно оцінювати реакцію серця на збільшення переднавантаження, що постійно змінюється [10, 11].

Методика esCCO використовується як інструмент моніторингу для спостереження за пацієнтами з нестабільним або скомпрометованим станом гемодинаміки, що є корисним і ефективним в оцінці тяжкості стану пацієнта й подальшої тактики лікування й ранньої ресусцитації [12].

У даний час триває вивчення можливостей застосування esCCO при різних критичних станах, у тому числі при політравмі, і недавні дослідження щодо порівняння показників СВ, вимірюваного методом esCCO і методом термодилюції, показали добру кореляцію між цими двома методами, з невеликим відхиленням (від 0,04 до 0,13 л/хв). Порівняння даних esCCO з результатами трансторакальної ехокардіографії також показало добру кореляцію в пацієнтів із коливанням від –0,60 до 0,68 л/хв [13–15].

Неінвазивні технології визначення показників центральної й периферичної гемодинаміки достатньо точно відображають клінічний перебіг травматичної хвороби: вказують на синдром малого серцевого викиду й гіпоперфузію в умовах шоку, зростання серцевого викиду й оптимізацію мікроциркуляції під дією протишокових заходів. Адже сучасна апаратура дозволяє не тільки отримувати уривчасту інформацію, а й проводити безперервний моніторинг стану центральної й периферичної гемодинаміки, що полегшує контроль проведення інтенсивної терапії й сприяє покращенню її якості [16, 17].

Мета дослідження: оцінити ефективність і доцільність вимірювання даних неінвазивного безперервного моніторингу серцевого викиду за допомогою технології esCCO у пацієнтів у гострому періоді політравми.

Матеріали та методи

У роботі наведені дані клінічного обстеження й лікування 40 пацієнтів із політравмою, доставлених у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) Комунального некомерційного підприємства «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова». Середній вік постраждалих становив 48,4 ± 5,2 року. Механізм травми: дорожньо-транспортна пригода — 78 %, падіння з висоти — 5 %, побутова травма — 17 %. Термін госпіталізації до стаціонару в середньому становив 0,5 години. На догоспітальному етапі хворим проводилась транспортна іммобілізація, введення знеболювальних препаратів, інфузійна терапія.

Усі пацієнти з політравмою були госпіталізовані в протишокову палату ВАІТ, де проводився комплекс клініко-лабораторних та інструментальних досліджень із визначенням характеру й тяжкості травматичних ушкоджень і тяжкості стану пацієнта (стратифікація пацієнтів груп дослідження за шкалою ISS, прогноз для життя за шкалою APACHE II).

У 20 пацієнтів 1-ї групи проводили моніторинг показників центральної гемодинаміки за допомогою модуля esCCO, інтегрованого в монітор Life Scope фірми Nihon Kohden (Японія). Для безперервної реєстрації додаткових показників оброблялась інформація від трьох стандартних електродів для запису електрокардіограми (ЕКГ) і пульсоксиметричного датчика.

У 2-й (контрольній) групі (n = 20) для порівняльного аналізу реєстрували тільки традиційні показники — артеріальний тиск (АТ), ЕКГ, сатурацію крові — насичення крові киснем (SpO₂) за допомогою багатофункціональних моніторів Philips IntelliVue (MP20).

Нами використовувався метод esCCO для оцінки сприйнятливості до інфузійної терапії й корекції волемічної й вазопресорної підтримки в пацієнтів у гострому періоді політравми, тому що дані esCCO, отримані на основі часу передачі пульсової хвилі, високо корелюють із серцевим викидом, виміряним за допомогою методу термодилюції з використанням катетера Свана — Ганца (тобто інвазивною методикою). Пацієнта вважали сприйнятливим до волемічної терапії й продовжували поповнення об’єму циркулюючої крові, якщо інфузійні болюси в обсязі 500–1000 мл викликали вірогідне підвищення серцевого викиду (норма 4–6 л/хв) і ударного об’єму (норма 60–100 мл). За відсутності позитивної гемодинамічної реакції розглядали необхідність застосування вазопресорних і інотропних препаратів.

Математичний аналіз результатів дослідження здійснено за допомогою ліцензійних пакетів прикладних програм: табличного редактора Microsoft Office Exсel, пакета статистичного аналізу даних Statistica. Порівняння статистичних характеристик у різних групах і в динаміці спостереження проводилось із використанням параметричних і непараметричних критеріїв (з урахуванням закону розподілу). Результати при p < 0,05 вважалися статистично вірогідними.

Результати та обговорення

З першої по другу добу в загальній групі пацієнтів спостерігались такі зміни. Рівень гематокриту знижувався статистично значуще з 32,0 ± 1,0 % на першу добу до 29,0 ± 0,8 % на другу добу (р < 0,01). Рівень гемоглобіну знижувався статистично значуще (р < 0,05) в середньому з 91,5 ± 2,1 г/л на першу добу до 87,0 ± 1,9 г/л на другу добу. Найпереконливіші зміни стосувались рівня лейкоцитів, який зростав статистично значуще (р < 0,001) в середньому з (9,8 ± 0,4) • 10⁶ на першу добу до (12,0 ± 0,5) • 10⁶ на другу добу після травми.

На 1-шу добу після травми рівень лейкоцитів крові постраждалих коливався в межах норми (рис. 1).

На другу добу після травми на фоні зниження гемоглобіну з’являлись пацієнти з ознаками запальної реакції, у яких кількість лейкоцитів перевищувала 12 • 10⁹ (рис. 2).

Відомо, що підвищення в’язкості крові є маркером запальної активності, оскільки збільшення агрегації червоних кров’яних тілець є відображенням запалення. Отже, через його потенційну роль у гемодинаміці, тромбозі й запаленні визначення в’язкості цільної крові може надати корисну інформацію для діагностики й профілактики гнійно-септичних ускладнень [18].

Тяжка систолічна й діастолічна недостатність, гіпокаліємія, вазодилатація, гемодинамічно значущі клапанні проблеми, легенева емболія, перикардний випіт — імовірні причини гемодинамічної неспроможності в гострому періоді політравми [19].

При надходженні у хворих 1-ї і 2-ї груп дослідження вірогідно не відрізнялися середні значення систолічного артеріального тиску (САТ) — 86,5 ± 2,5 мм рт.ст. і 85,5 ± 2,5 мм рт.ст. відповідно; діастолічного АТ (ДАТ) — 46,0 ± 1,7 мм рт.ст. і 48,5 ± 1, 5 мм рт.ст. відповідно; частоти серцевих скорочень (ЧСС) — 119,9 ± 1,5 уд/хв і 120,2 ± 1,5 уд/хв відповідно (табл. 1).

На тлі проведення інтенсивної терапії протягом першої доби після травми у хворих 1-ї групи показники системної гемодинаміки покращилися, середні значення становили: САТ — 122,9 ± 6,2 мм рт.ст., ДАТ — 69,7 ± 2,3 мм рт.ст., ЧСС — 92,6 ± 1,7 уд/хв через 24 год лікування. При цьому у хворих 2-ї групи швидкість відновлення показників була меншою, через 24 год після травми їх середні значення становили: САТ — 112,2 ± 5,9 мм рт.ст. і ДАТ — 67,5 ± 2,1 мм рт.ст., ЧСС — 98,5 ± 1,3 уд/хв.

Отже, у пацієнтів 1-ї групи на фоні безперервного вимірювання СВ (рис. 3) визначалися більш стабільні показники АТ і ЧСС.

У хворих 1-ї групи на фоні безперервного вимірювання СВ спостерігалося зменшення обсягу інфузійної терапії на 13,5 % (4790,0 ± 165,0 мл/добу) порівняно з 2-ю групою (5540,0 ± 132,0 мл/добу). Отже, застосування методики неінвазивного контролю гемодинаміки дозволяє виявити швидкі зміни серцевого викиду в пацієнтів у гострому періоді політравми й дає більш повну й вірогідну інформацію, ніж традиційні показники в контрольній групі, тому що, незважаючи на відмінність в обсягах інфузії, показники АТ не мали статистично значущої різниці.

У результаті проведеного аналізу визначено зниження на 11,5 % ранніх ускладнень, пов’язаних із пізнім відновленням тканинної перфузії, порівняно з пацієнтами контрольної групи.

Наведені нами показники вказують на те, що використання неінвазивного моніторингу серцевого викиду за допомогою технології esCCO у пацієнтів у гострому періоді політравми забезпечує швидкий безперервний моніторинг гемодинамічного профілю починаючи з етапу протишокових заходів, дозволяє провести цілеспрямовану інфузійно-трансфузійну терапію й оптимізувати вазопресорну й інотропну підтримку, а також у максимально короткі терміни досягнути цільових значень гемодинаміки, впливаючи таким чином на результати лікування пацієнтів із політравмою.

Нормалізація гемодинаміки й перфузії — одна з основних складових цілеспрямованої інтенсивної терапії критичних станів, що забезпечує покращення наслідків захворювань і травм. Основою для вибору адекватних методів відновлення й підтримки необхідної перфузії тканин є моніторинг гемодинаміки, волемії, крововтрати, гемокоагуляції й метаболізму. Цінність моніторингу полягає у використанні отриманих даних для визначення цілей терапевтичного впливу [20].

Також слід зауважити, що на тлі клінічної картини травматичного шоку й проведення ургентних операцій, коли в більшості випадків організація ультразвукового чи інвазивного визначення серцевого викиду є серйозно обмеженою, для моніторингу оптимально використовувати саме метод неінвазивної esCCO. Візуалізація цих гемодинамічних показників забезпечує більш цілеспрямований підхід до прийняття рішень у контролі системи кровообігу й корекції, дозволяє клініцистам зрозуміти напрямок і тенденцію гемодинамічних змін пацієнта при тяжких травматичних ушкодженнях, об’єктивно визначити оптимальну терапевтичну стратегію [21, 22].

Погіршення плинності крові типове для хворих, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії. Підвищена в’язкість крові створює додатковий опір кровотоку й на фоні мікроциркуляторних розладів сприяє прогресуванню тканинної гіпоксії. При гемодинамічному кризі в’язкість крові зростає й через зниження швидкості кровотоку. Виникає хибне коло, що підтримує стаз і шунтування крові в мікроциркуляторному руслі [18, 19].

Розлади в системі гемореології являють собою універсальний механізм патогенезу критичних станів, тому оптимізація реологічних властивостей крові є найважливішим інструментом інтенсивної терапії. У наших пацієнтів бачимо вірогідне підвищення рівня лейкоцитів на другу добу порівняно з першою. Лейкоцитоз у першу добу травми є фактором несприятливого результату захворювання. Чим вищий лейкоцитоз, тим більша кількість лейкоцитів вступає у реакцію утворення лейкоцитарно-еритроцитарних агрегатів [23].

Отже, методика esCCO, як бачимо, відповідає більшості вимог, поставлених до адекватного гемодинамічного моніторингу в режимі реального часу.

Висновки

Ми встановили, що в умовах гострого періоду політравми на фоні загальної запальної відповіді організму розвиваються реологічні зміни, що потенціюють недостатність кровообігу. Неінвазивний моніторинг показників центральної гемодинаміки за допомогою модуля esCCO є простим і інформативним методом, що дозволяє ефективно прискорити оптимізацію гемодинамічного статусу пацієнтів при політравмі.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.