Архив офтальмологии Украины Том 6, №3, 2018

Вступ

Близько 30 % населення у світі, як свідчать літературні джерела, мають астигматизм від 0,75D і вище, що призводить до суб’єктивно відчутного зниження гостроти зору та акомодаційної астенопії [1]. На частку катаракти припадає близько 70 % всіх випадків внутрішньоочних оперативних втручань. У сучасній хірургії катаракти одним із найбільш актуальних завдань є отримання максимально передбачуваного і точного рефракційного результату [2]. Прагнення хірургів перевести екстракцію катаракти в розряд рефракційних операцій сприяло тому, що на сьогодні золотим рефракційним стандартом є отримання сферичного й астигматичного результату в межах ±0,5D [3]. Поліпшення рефракційних результатів пов’язано як із удосконаленням хірургічних методик, так і з новими досягненнями в галузі технологій пропонованих методів корекції [4]. У зв’язку з вищевказаним велику увагу стали приділяти вихідному рогівковому астигматизму в хірургії катаракти.

На сучасному етапі одним із запропонованих методів корекції астигматизму є використання торичних ІОЛ [5]. Але, незважаючи на спроби вдосконалення торичних ІОЛ, проблема їх ротації до кінця не вирішена [6].

Для корекції зазначених рефракційних порушень запропоновано різні методи рефракційних операцій. Цілою низкою дослідників було показано, що ексимерлазерна кераторефракційна операція (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis — LASIK) являє собою найбільш сучасний і перспективний напрямок у рефракційній хірургії [7]. Перевагою LASIK є ефективність і більш висока передбачуваність рефракційного ефекту. Застосування ексимерлазерної кераторефракційної операції в комбінації з виконанням факоемульсифікації катаракти здійснюється за програмою «Біоптика». Однак невирішеним є питання терміну виконання ексимерлазерної корекції. За даними літератури, виконання операції коливається від 2 до 6 місяців після факоемульсифікації катаракти. Пояснюється це можливим виникненням ускладнень, пов’язаних із накладенням вакуумного кільця, якщо оперативне лікування виконується біоптичним методом у два етапи. В наш час немає аргументованої єдності рефракційних і катарактальних хірургів у цьому питанні. В зв’язку з цим для скорочення терміну загального лікування та отримання кінцевого результату останнім часом застосовують біоптичний метод корекції астигматизму у три етапи, що у своїй роботі досліджувала А.А. Оздербаєва [8]. Цей метод виключає використання вакуумного кільця, тому ексимерлазерна корекція виконуються раніше. Але і при цьому методі проведення третього етапу коливається від 2 до 3 місяців, і немає обґрунтованих точних критеріїв щодо вирішення вибору часу для виконання операції.

Мета дослідження: оцінити ефективність хiрургiчного лiкування катаракти на очах із рогівковим астигматизмом при факоемульсифікації катаракти з iмплантацiєю торичної ІОЛ і використанням методу «Біоптика».

Матеріали та методи

Подано результати комплексного клініко-офтальмологічного обстеження 31 пацієнта (42 ока), прооперованих з приводу катаракти та супутнього рогівкового астигматизму від 0,5D до 3,75D за даними кератометрії, з яких у 8 випадках мала місце рефракційна заміна кришталика (РЗК). Серед обстежених було 17 чоловіків (55 %) та 14 жінок (45 %) віком від 20 до 79 років (середній вік — 53,5 ± 2,14 року). У 21 хворого мала місце незріла катаракта, у 13 — початкова, РЗК виконувалась на 8 очах. За типом астигматизму: прямий — у 71 % (30 очей), обернений — у 12 % (5 очей), з косою віссю — у 17 % (7 очей) пацієнтів.

Передопераційно проводилася низка стандартних офтальмологічних обстежень (візометрія, авторефрактометрія, біомікроскопія, пряма офтальмоскопія, тонометрія, периметрія) та ультразвукове А-сканування, ендотеліальна мікроскопія, оптична біометрія, розрахунок торичної ІОЛ на апараті Verion^® (Alcon), Сarl Zeiss IOL Master, та рефракційна діагностика, а саме кератотопографія з пахіметрією, аберометрія та оптична когерентна томографія переднього відрізка ока при плануванні програми «Біоптика».

Супутньо була діагностована відкритокутова глаукома 1-го та 2-го ступеня на 4 очах, на 5 — первинна ендотеліальна дистрофія, міопія високого ступеня мала місце на 13 очах, вікова макулопатія — у 6 випадках.

Пацієнтам першої групи, що налічувала 17 хворих (22 ока), виконана факоемульсифікація катаракти (ФЕК) та імплантована торична ІОЛ (13 очей — монофокальна ІОЛ, на 8 очах — мультифокальна). Функціональний стан досліджуваних очей доопераційно: коригована гострота зору — 0,55 ± 0,06, некоригована — 0,16 ± 0,02. Показники астигматизму за даними авторефрактометра — 2,61 ± 0,39D, кератометрії — 1,38 ± 0,13D.

Другу групу становили 14 пацієнтів (20 очей), прооперованих за методом «Біоптика» (17 очей у три етапи, 3 ока у два етапи). Функціональний стан досліджуваних очей доопераційно: коригована гострота зору — 0,55 ± 0,05, некоригована — 0,13 ± 0,03. Показники астигматизму за даними авторефрактометра — 2,80 ± 0,37D, кератометрії — 2,33 ± 0,21D.

Випадків інтра- та післяопераційних ускладнень не було.

Термін спостереження — від 1 місяця до 1 року післяопераційно.

Статистична обробка отриманих даних дослідження проводилась з розрахунком середньої арифметичної варіаційного ряду (М) та її стандартної помилки (m). Для порівняння кількісних величин у парних рядах використовували t-критерій Стьюдента з попередньою оцінкою нормальності розподілу у варіаційному ряду. При відсутності нормального розподілу величин у досліджуваних вибірках застосовувався непараметричний критерій Манна — Уїтні. Відмінності вважалися вірогідними при р < 0,05. Систематизація матеріалу та подання результатів розрахунків проводилися з використанням статистичного пакета електронних програм Microsoft Excel 2013, Statistica^® for Windows 10.0 (Stat Soft Inc.)

Результати та обговорення

Значне підвищення гостроти зору в результаті оперативного лікування відзначалось у всіх пацієнтів (табл. 1). Станом на перший місяць після операції: показники гостроти зору без корекції вірогідно підвищились у першій групі з 0,16 ± 0,02 до 0,90 ± 0,03 (p < 0,01) та в другій групі — з 0,13 ± 0,03 до 0,68 ± 0,06, що теж було статистично значущим (p < 0,01). Гострота зору з корекцією на цей період у першій групі зросла з 0,55 ± 0,06 до 0,95 ± 0,02 (p < 0,01), у другій — з 0,55 ± 0,05 до 0,77 ± 0,05 (p < 0,01). Станом на 1 рік післяопераційно у 9 обстежених з кожної групи середній показник некоригованої гостроти зору становив 0,75 ± 0,07 та 0,71 ± 0,11 відповідно, що можна розцінювати як досягнення високого зору.

Згідно з табл. 1, гострота зору дещо вища у прооперованих з імплантацією торичної ІОЛ, ніж у хворих, прооперованих за методом «Біоптика». Але важливим є сталість результату, а саме корекція астигматизму, зміни показників якого ми і розглянемо надалі (табл. 2.)

Відзначимо, що сила астигматизму, за даними авторефрактометра, після операції була на рівні 0,58 ± 0,06D порівняно з вихідними показниками — 2,61 ± 0,39D, що свідчить про зменшення астигматизму на 77,7 % (p < 0,01) у першій групі та на 75 % (p < 0,01) у другій групі (до 2,80 ± 0,37D та після 0,70 ± 0,15D). З огляду на вплив катаракти і кришталикового астигматизму, якщо порівняти вихідний рогівковий астигматизм, за даними кератометрії, та загальний астигматизм після операції, то ми бачимо зменшення цифр на 57,9 % (з 1,38 ± 0,13D до 0,58 ± 0,06D) у першій групі та на 69,9 % (з 2,33 ± 0,21D до 0,70 ± 0,15D), що в кожному випадку можна вважати статистично вірогідним.

При оцінюванні змін рогівкового астигматизму за даними кератометрії виявлено, що в першій групі показники стали дещо вищими: з 1,38 ± 0,13D до 1,5 ± 0,14D (р > 0,3), але вірогідно не змінились, що можна пояснити виникненням індукованого астигматизму. Якщо розглядати окремо, то в 6 випадках показники залишились на тому самому рівні, у 8 випадках астигматизм збільшився на 0,25D, а в 6 навіть зменшився на 0,25D, в одному — на 0,5D, що є добрим результатом. Однак навіть ці зміни в ту чи іншу сторону впливають на прогнозованість залишкового астигматизму.

У пацієнтів, прооперованих за методом «Біоптика» із застосуванням кераторефракційного втручання, показники астигматизму за даними кератометрії вірогідно зменшились з 2,33 ± 0,21D до 1,00 ± 0,25D (p < 0,01).

При порівнянні даних загального астигматизму через 1 рік після операції між обома групами різниця була вірогідно незначущою (p > 0,05), тому можна зробити висновок про ефективність кожного з методів оперативного лікування.

Головним критерієм, як ми зазначали вище, є сталість показників загального астигматизму. Рефракційні показники пацієнтів, прооперованих з імплантацією торичної ІОЛ, мали приріст загального астигматизму, згідно з табл. 2, з 0,58 ± 0,06D до 0,69 ± 0,18D, що відповідає 15,9 %, натомість у другій групі приріст становив лише 2,8 % (з 0,7 ± 0,15D до 0,72 ± 0,14D). Такі показника свідчать, що вiддаленi результати бiльш стабiльнi при застосуваннi програми «Бiоптика».

Висновки

Підсумовуючи вищевикладене та проаналізувавши дані рефракційних показників оперативного лікування хворих на катаракту з супутнім рогівковим астигматизмом, можна зробити такі висновки:

1. Факоемульсифікація катаракти з імплантацiєю торичних IОЛ, як i використання програми «Бiоптика», дозволяє досягти високої гостроти зору на очах із супутнім рогівковим астигматизмом.

2. Зменшення загального астигматизму досягнуто в усіх прооперованих хворих.

3. Вiддаленi рефракційні результати корекції астигматизму бiльш стабiльнi при застосуваннi програми «Бiоптика».

4. Необхідні спостереження за більш віддаленими результатами рефракційних показників у пацієнтів і розробка шляхів удосконалення оперативного лікування катаракти на очах із рогівковим астигматизмом.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.