Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Данный обзор литературы выполнен в объеме диссертационной работы «Оптимізація періопераційної інфузійної терапії у хворих з невідкладною патологією органів черевної порожнини».

Лечение абдоминальной патологии в 80 % случаев проводится хирургическим путем. По данным Национального конфиденциального комитета подсчета результатов лечения и смертности (NCEPOD, 2016), послеоперационная летальность при плановых оперативных вмешательствах составляет 4 %, в ургентной хирургии колеблется от 19,7 до 23,1 % (страны Европы и США). Вне зависимости от срочности оперативного вмешательства развитие осложнений в послеоперационном периоде сопровождается увеличением смертности пациентов [2, 10]. Так, послеоперационный период у плановых хирургических больных, осложненный в первые 30 суток лечения, сопровождается летальностью в 13,3 % случаев против 0,8 % у пациентов без осложнений. Изучение взаимосвязи между возникновением периоперационных осложнений/летальности и объемом инфузионной терапии (ИТ) выявило U-образную кривую зависимости частоты неблагоприятных исходов от применения чрезмерно больших/малых объемов инфузионных сред (рис. 1) [6]. В условиях оказания как ургентной, так и плановой хирургической помощи периоперационная ИТ является динамическим процессом дооперационной ликвидации гиповолемии, интраоперационной поддержки эффективных значений объема циркулирующей крови (ОЦК) с его последующей послеоперационной стабилизацией [1–5, 10–14]. Эти цели достигаются путем:

— восполнения дефицита ОЦК и его дальнейшей стабилизации;

— обеспечения должного гемодинамического паттерна (в сочетании с вазоактивными препаратами);

— поддержания коллоидно-осмотического давления плазмы;

— коррекции электролитных нарушений, что позволяет обеспечить тканевую перфузию и оксигенацию [23–28]. Как качественный, так и количественный состав периоперационной ИТ до сих пор остается дискутабельным.

На сегодняшний день выделяют несколько режимов ИТ. Либеральный режим ИТ, целью которого является поддержание адекватного объема циркулирующей крови, обеспечивающего эффективный системный транспорт кислорода и восстановление перфузии тканей. Либеральный режим ИТ базируется на расчетном способе определения необходимого количества жидкости — учитывает почасовую потребность ((м. тела + 40) × 1 мл/кг/час), патологические (рвота, диарея, интраоперационная кровопотеря и потери в «третье пространство», гипертермия, выделяемое через дренажи, повязки) и физиологические (перспирация и диурез) потери [8–16, 31–40]. Либеральный режим ИТ направлен на достижение гиперволемической гемодилюции и всегда сопровождается положительным водным балансом ввиду использования:

— необоснованно больших объемов;

— физиологической потребности;

— «невидимых, неощутимых потерь» — перспирации (14,5 мл/кг/сут);

— непредсказуемых потерь жидкости в «третье пространство», резко возрастающих с разрезом кожи (рекомендованный темп дополнительной инфузионной нагрузки при больших операциях — от 10 до 20 мл/кг/час; средних — 6–8 мл/кг/час; малых — 2–5 мл/кг/час).

Концептуально основан на заблуждениях:

— о возможностях выделительной системы компенсировать любой избыточный объем жидкости;

— безопасности и эффективности введения любого объема инфузионных сред без применения вазопрессоров и/или инотропов.

Первоначальная поддержка таких клинических показателей, как систолическое и среднее артериальное давление, почасовой диурез, формирует реактивную, а не проактивную тактику лечения. Это связано с несоответствием времени между возникновением и началом клинических проявлений гиповолемии, ассоциировано с большими объемами инфузии и формирует угрозу развития острой гиперволемии. Гиперволемия вызывает снижение онкотического давления плазмы, перераспределение жидкости из сосудистого сектора во внеклеточный, развитие интерстициального отека тканей на фоне их сниженной перфузии и коагуляционных нарушений [1–4, 6–11, 29, 30]. Это приводит к формированию полиорганной дисфункции/недостаточности и клинически проявляется в виде миокардиальной недостаточности и ухудшения легочного газообмена, почечной и печеночной дисфункции, нарушения эвакуаторной функции желудка, послеоперационного илеуса и интраабдоминальной гипертензии (табл. 1). Понимание этих патологических изменений расширилось благодаря новым понятиям о перераспределении жидкости через эндотелиальный барьер [13]. В норме сосудистый эндотелий покрыт двойной мембраной гликопротеинов и протеогликанов, эндотелиальным гликокаликсом, которому отводится ведущая роль в регуляции проницаемости эндотелия. «Молекулярное сито» последнего находится в постоянном динамическом равновесии с циркулирующей плазмой и принципиально влияет на регуляцию прямой и обратной фильтрации жидкости. Эндотелиальный гликокаликс влияет на проницаемость эндотелия, предотвращает адгезию лейкоцитов и тромбоцитов, ограничивает развитие воспаления, движение жидкости и белков, фиксирует до 1000 мл нециркулирующей плазмы, поддерживает онкотический градиент, несмотря на механизмы внутрисосудистого и внесосудистого равновесия. Это стало основой для современной концепции двойного барьера и пересмотра традиционного уравнения Старлинга. Указано, что гиперволемия является одним из основных факторов, повреждающих гликокаликс, формирует последующую эндотелиальную дисфункцию и интерстициальный отек за счет перемещения жидкости в интерстициальное пространство [3, 5, 9].

Оценить наличие гиперволемии или угрозу ее развития в клинических условиях можно при стандартизации подхода к расчетам и оценке водного баланса:

1. Суточный баланс жидкости: представляет разницу между поступлением и потерями жидкости за сутки, расчет допустим без учета неощутимых потерь.

2. Кумулятивный баланс жидкости: сумма всех значений водного баланса за определенный, представляющий клинический интерес период времени.

3. Процент избыточной жидкости можно рассчитать по следующей формуле:

4. Масса тела больного, измеряемая в динамике.

Доказано, что увеличение процента избыточной жидкости ≥ 10 % ассоциировано с приростом массы тела и коррелирует с повышением смертности пациентов [11].

Потенциальные риски применения либерального режима ИТ вынуждали к поиску принципиально новых подходов к периоперационному ведению больных. Решением данной проблемы стало ограничение вводимого объема инфузионных сред на основании данных физиологических исследований. Так, ряд исследований, обобщенных в систематическом обзоре, не подтверждают наличия «третьего пространства» — области патологического накопления жидкости (предположительно, травмированная ткань и желудочно-кишечный тракт), изменены подходы к оценке и расчету «невидимых, неощутимых» перспирационных потерь [3–7, 12, 14, 25, 29].

Рестриктивный «ограничительный» режим ИТ также основан на расчетном способе определения необходимого количества жидкости, но учитывает только почасовую физиологическую потребность, соответствующую перспирации (0,5–1 мл/кг/час), и такие патологические потери, как рвота, диарея, интраоперационная кровопотеря, гипертермия свыше 38 °С на протяжении более 12 часов (0,3 мл/кг/час), выделяемое через дренажи, повязки. Лапаротомная хирургическая техника при травматичных и длительных операциях требует увеличения расчетной физиологической потребности до 3 мл/кг/час на время операции [39–41].

Целью рестриктивного режима ИТ является поддержание адекватного ОЦК, эффективного системного транспорта кислорода и восстановления перфузии тканей в условиях безопасной нормоволемии, или «нулевого водного баланса». Это достигается рациональным расчетом жидкостной нагрузки в течение всего периоперационного периода. Так, в послеоперационном периоде ввиду угрозы снижения способности к экскреции жидкости и натрия почками рекомендовано минимизировать внутривенный путь поступления жидкости с переходом на энтеральный. Контроль и оценку объема поступающей жидкости проводить с расчетом суточного водного баланса. У пациентов с большим объемом патологических потерь рекомендована оценка водного баланса не реже 1 раза в 12 часов с перерасчетом при необходимости инфузионной нагрузки. В случае возникновения гемодинамической нестабильности пациента и при отсутствии признаков гиповолемии проводится коррекция вазопрессорными/инотропными препаратами по общепринятым методикам [20–24].

На сегодняшний день проведен ряд рандомизированных сравнительных исследований, оценивающих эффекты либерального и рестриктивного режимов ИТ на разных этапах периоперационного периода. Так, D. Lobo и соавт. (2002) указывают на достоверное снижение количества послеоперационных осложнений, уменьшение времени восстановления функции гастроинтестинального тракта и стационарного лечения при рестриктивном режиме ИТ (≤ 2 л/сут кристаллоидных растворов) в сравнении с либеральным (≥ 3 л/сут кристаллоидных растворов). B. Brandstrup (2003) при сравнении либерального и рестриктивного режимов послеоперационной ИТ в колоректальной хирургии установил снижение количества кардиопульмональных осложнений и уменьшение времени заживления ран у больных при рестриктивном режиме ИТ (1 л 5% раствора глюкозы и 400 мл 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)). V. Nisanavich (2005), K. Holte (2007, 2012) приводят доказательные данные о сокращении времени восстановления моторной функции кишечника и стационарного пребывания у больных при рестриктивном интраоперационном режиме ИТ. В рандомизированных проспективных исследованиях J.M. Neal (2003), De Aguilar-Nascimento (2009), B. Kulemann (2013), P.Y. Wuethrich (2014) подтверждаются положительные клинические результаты нормоволемического режима ИТ. Однако в проведенном двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании (RIFLE, 2018) либерального (медиана 6,1 л) и рестриктивного (медиана 3,1 л) режимов ИТ у пациентов при обширных абдоминальных операциях в интра- и раннем послеоперационном (24 часа после операции) периодах отмечено увеличение риска развития послеоперационной почечной дисфункции при рестриктивном режиме ИТ, отсутствие достоверных различий в выживаемости больных на протяжении 1 года ретроспективного наблюдения [11–15, 17, 23, 27].

Проведенный нами литературный поиск зависимости клинических результатов от режимов ИТ выявил противоречивость данных. Необходимо отметить неоднородность объемов ИТ, которую исследователи принимают за рестриктивный (998–3700 мл) и либеральный (2750–7200 мл) режимы. Не обнаружено исследований, оценивающих клинические результаты периоперативного периода в целом. Группы пациентов, описанные в исследованиях, разнородны по степени хирургического риска, категория оперативных вмешательств представлена только плановой хирургией.

Угроза наличия скрытой гиповолемии и неудобство сохранения нулевого водного баланса у нестабильных пациентов привели к разработкам принципиально нового режима ИТ. Научная концепция целенаправленной (цель-ориентированной (goal directed therapy)) ИТ состоит в целевом управлении гемодинамическими параметрами, позволяющем поддерживать тканевую перфузию в условиях возросшей потребности пациента в кислороде [17]. В 1980 году А. Shoemaker описал прямую зависимость между повышением уровня доставки кислорода, снижением величины кислородного долга и выживаемостью пациентов. Автор выделил оптимальные (супранормальные) показатели, снижающие уровень смертности: сердечный выброс > 4,5 л/мин/м² и доставка кислорода > 600 мл/мин/м² [18]. Протекция физиологических параметров обеспечивается инфузионной нагрузкой и инотропной поддержкой. На сегодняшний день целевые параметры указанного режима разделяют на статические (артериальное давление, частота сердечных сокращений, сердечный выброс, ударный объем, центральное венозное давление, лактат) и динамические (использующие инвазивные техники оценки центральной гемодинамики). Наиболее распространенными в клинической практике являются три протокола проведения целенаправленной ИТ, основным различием которых является выбор показателя, оптимизация которого оценивается при проведении ИТ [34]:

— ударного объема (Kuper S., 2011);

— индекса доставки кислорода (Cecconi C., 2011);

— вариабельности пульсового давления или ударного объема (Ramsing D., 2012).

В объеме каждого из протоколов первым шагом в выполнении алгоритма предусмотрена инфузия. На основании влияния небольшой по объему, но проведенной в короткий интервал времени инфузионной нагрузки на гемодинамический ответ пациента последний определяется как отвечающий/не отвечающий на инфузионную нагрузку:

— при определении ударного объема (Kuper S., 2011) проводится болюс кристаллоидного раствора в объеме 200–250 мл в течение 5–10 минут, гемодинамический ответ оценивается как положительный при увеличении ударного объема на 10 % от исходного, что позволяет использовать алгоритм повторно, до достижения максимального ударного объема;

— при анализе индекса доставки кислорода (Cecconi C., 2011) — болюс 250 мл раствора ГЭК — пациент определяется как отвечающий на инфузионную нагрузку при увеличении ударного объема на 10 % от исходного, что позволяет использовать алгоритм повторно, до достижения максимального ударного объема и стабилизации его значений в течение 20 минут. Следующим шагом является расчет индекса доставки кислорода. Значения последнего менее 600 мл/мин/м² являются показанием для применения добутамина с максимальной дозировкой 3 мкг/кг/мин;

— при оценке вариабельности пульсового давления или вариабельности ударного объема (Ramsing D., 2012) — болюс 250 мл раствора 20% альбумина, вызывающий увеличение показателя на 12 %, определяется как положительный и позволяет повторные его введения с максимальным объемом 20 мл/кг и последующим присоединением кристаллоидных растворов в соотношении 3 : 1, где 1 — объем введенного альбумина.

Целенаправленный режим ИТ используется в течение ограниченного периода времени, он основан на ответной реакции сердечно-сосудистой системы в виде увеличения преднагрузки (закон Франка — Старлинга), предполагает достижение таких показателей эффективности, как супранормальные значения ударного объема и сердечного выброса. Эффективность целенаправленного режима ИТ изучена в многочисленных исследованиях, в которых показано значительное снижение послеоперационных осложнений и летальности, особенно у пациентов высокого риска. По данным D. Gan (2006), F. Forget (2006), D. Benes (2009), E. Zheng (2012), S. Conway (2012), применение целенаправленного режима ИТ позволяет уменьшить объем инфузионных растворов, сократить время пребывания пациентов на искусственной вентиляции легких и проявления органной дисфункции, снизить уровень интраоперационного лактата, послеоперационных гастроинтестинальных и общих осложнений, процент инфицирования пациентов, сократить длительность стационарного лечения и послеоперационную летальность. При этом в двух рандомизированных исследованиях I. Buettner (2013) и D. Donati (2011) не выявлено доказательных различий в показателях послеоперационных осложнений и длительности стационарного лечения среди пациентов с разными режимами ИТ [17, 20]. N. Arulkurmaran (2014) в проведенном метаанализе доказал отсутствие повышения рисков сердечно-сосудистых осложнений у больных высокого хирургического риска при проведении целенаправленной ИТ. Крупнейшие на сегодняшний день исследования целенаправленного режима, проведенные в 2014 году (ОPTIMIZE и POEMAS, многоцентровые рандомизированные исследования среди пациентов с обширными абдоминальными операциями), не показали различий в смертности и количестве клинически значимых послеоперационных осложнений в течение 30 дней наблюдения при рестриктивном и целенаправленном режимах ИТ [26]. Эти данные подтверждаются системным обзором сравнительного анализа периоперационного рестриктивного и целенаправленного режимов у взрослых пациентов при больших операциях некардиологического профиля.

Выводы

1. Периоперационная инфузионная терапия:

— является динамичным процессом дооперационной ликвидации гиповолемии, интраоперационной поддержки эффективного объема циркулирующей крови и его послеоперационной стабилизации;

— влияет на развитие послеоперационных осложнений, длительность стационарного лечения и уровень летальности.

2. Либеральный режим периоперационной ИТ:

— направлен на достижение гиперволемической гемодилюции, характеризуется положительным водным балансом и формирует развитие острой гиперволемии;

— вызывает угрозу развития интерстициального отека тканей, полиорганной дисфункции/недостаточности.

3. Рестриктивный (ограниченный) режим периоперационной ИТ:

— позволяет ликвидировать гиповолемию в условиях нормоволемии или нулевого водного баланса;

— снижает угрозу накопления избыточной жидкости, развития интерстициального отека и полиорганной дисфункции/недостаточности;

— достоверно снижает количество послеоперационных осложнений, время восстановления функции гастроинтестинального тракта, длительность стационарного лечения больных.

4. Целенаправленный режим ИТ:

— оптимизирует тканевую перфузию путем целевого управления гемодинамическими параметрами, позволяющими поддерживать возросшую потребность пациента в кислороде;

— сокращает длительность стационарного лечения больных и снижает уровень летальности.

5. Анализ литературных данных показал отсутствие согласованных рекомендаций и алгоритмов относительно:

— объективных показаний к определенному режиму ИТ в зависимости от группы хирургического риска и срочности оперативного вмешательства;

— расчета необходимого объема ИТ в зависимости от этапа периоперационного периода.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.