Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Вступ

Больовий синдром у ранньому післяопераційному періоді є актуальною проблемою клінічної хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії [1]. Біль є суб’єктивним відчуттям та психоемоційним переживанням, що виникає як реакція організму на дію шкідливих, руйнівних подразнень [2]. Пережитий в дитинстві біль має численні несприятливі наслідки — від психологічних через ускладнення основного захворювання (тривале лікування, перебування в лікарні та збільшення витрат на лікування) до збільшення частоти смерті через настання системних запальних реакцій [3]. Неадекватне лікування гострого болю є однією з важливих передумов для розвитку хронічного болю. Метою анальгезії в післяопераційному періоді є зменшення або усунення болю з мінімальними додатковими шкідливими ефектами та загальними витратами на лікування. Адекватна післяопераційна анальгезія, особливо протягом перших 48 годин, знижує стресову реакцію організму на хірургічну процедуру, тим самим впливаючи на ендокринні, метаболічні та запальні зміни. Це зменшує частоту післяопераційних ускладнень та покращує результат хірургічного лікування [4]. Біль є важливим показником патології органів черевної порожнини. Біль також є неминучим наслідком роботи у черевній порожнині. Основною причиною післяопераційного болю є травма черевної стінки, яка необхідна для доступу до патологічно уражених органів. Проте біль може також походити з органів черевної порожнини (вісцеральний біль) і очеревини. Для багатьох хірургічних процедур поява мінімально інвазивних методів різко зменшила компонент післяопераційного болю, що походить від черевної стінки, але вони не зменшили вісцеральний компонент болю. Сукупність місцевих і регіональних анестезіологічних методів використовується для лікування післяопераційного болю або як єдиний метод, або як компонент, що сприяє зменшенню системної анальгезії [5]. Оперативні втручання на передній черевній стінці становлять близько 88 % від загальної кількості операцій у дітей [6]. Для знеболювання даних оперативних втручань найчастіше застосовують загальну анестезію, що, з одного боку, пов’язано із психологічними особливостями пацієнтів дитячого віку, а з іншого — з недостатнім володінням дитячими анестезіологами методиками регіонарної анестезії та їх переконанням про «надмірну інвазивність» регіонарних методик [7].

Блок квадратного м’яза поперека (quadratus lumborum block — QLB) уперше був описаний Бланко [8]. У наш час QLB виконується як один з інтраопераційних методів лікування болю для всіх поколінь (педіатричних пацієнтів, вагітних і дорослих пацієнтів), які перенесли операцію на черевній порожнині [9–11]. Сучасна література описує 3 методи виконання QLB, причому автори використовують різну номенклатуру для опису кожного блоку. QLB уперше був описаний як задній блок Blanco в 2007 р. [8, 12, 13]. Блокада квадратного м’яза поперека — це новий блок, який використовується для соматичної та вісцеральної анальгезії як верхньої, так і нижньої частини черевної порожнини. 

Метою цього дослідження було порівняння ефективності та безпеки застосування блокади квадратного м’яза поперека та анальгезії опіоїдними аналгетиками при оперативних втручаннях з приводу абдомінальної патології у дітей.

Матеріали та методи

Дослідження проведені у 34 дітей (середній вік — 10,6 ± 1,4 року), прооперованих із приводу кишкової непрохідності (16 дітей; 47 %), перитоніту (18 дітей; 53 %). Всім хворим проведено комплексне інтенсивне лікування: інфузійна та трансфузійна терапія, респіраторна підтримка за допомогою апарата Hamillton C3 у режимі ASV (FiO₂, 30 %, PEEP 2 см H₂О, PIP 15–20 см H₂О), антибактеріальне лікування, посиндромна терапія.

Оцінку ефективності знеболювання у ранньому післяопераційному періоді здійснювали за допомогою візуальної аналогової шкали (Observation Scale for Infants and Small Children), вивчалися такі показники: частота дихання, частота серцевих скорочень (ЧСС), артеріальний тиск (АТ), АТ систолічний, АТ діастолічний, середній АТ, сатурація кисню (SaO₂), концентрація CO₂ у повітрі, що видихається, рівень кортизолу у крові, клініка перебігу анестезії. Реєстрація параметрів відбувалася в автоматичному режимі на моніторі Utas. Додатково вивчались показники центральної гемодинаміки без попередньої підготовки хворого з використанням апарата Logiq Book-XP, конвексного датчика 3,5–5,0 МГц, мікроконвексного датчика 4–8 МГц, у режимі реального часу вивчались: ударний об’єм, об’єм кровообігу за хвилину.

Оцінка ефективності знеболювання у ранньому післяопераційному періоді проводилась за допомогою візуальної аналогової шкали (Observation Scale for Infants and Small Children), вивчалися такі показники: абдомінальний перфузійний тиск, рівень кортизолу в крові, клініка післяопераційного знеболювання. Додатково проводилась допплерометрія мезентеріального кровотоку у верхній мезентеріальній, нирковій та селезінковій артеріях. Дослідження проводились без попередньої підготовки хворого з використанням апарата Logiq Book-XP, конвексного датчика 3,5–5,0 МГц, мікроконвексного датчика 4–8 МГц у режимі реального часу з використанням дозованої компресії датчиком черевної стінки. На основі оцінки допплерівського спектра визначали кількісні параметри кровотоку в артеріальних судинах — пікову систолічну швидкість кровотоку (peak systolic velocity — Vps) — максимальну швидкість кровотоку у досліджуваній судині, кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (end diastolic velocity — Ved) — максимальну швидкість кровотоку у досліджуваній судині наприкінці діастоли, індекс периферичного опору (resistive index — RI, або Pourcelot resistive index) — відношення різниці пікової систолічної і кінцевої діастолічної швидкості кровотоку до пікової систолічної швидкості: RI = (Vps – Ved/Vps). Дослідження проводились на етапах знеболювання: 1-й етап — 12-та година після оперативного втручання, 2-й етап — 24-та година після оперативного втручання, 3-й етап — 48-ма година піcля оперативного втручання, 4-й етап — 36-та година після оперативного втручання та 5-й етап — 72-га година піcля оперативного втручання.

Статистичну обробку отриманих даних проведено із застосуванням методів варіаційної статистики за допомогою програми Stаtistica 5.5 (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І. Пирогова, ліцензійний номер AXXR910A374605FA) та візуалізовано через програмне забезпечення на основі Python Plotus XYZ, розроблене в Інституті фізіології ім. О.О. Богомольця (м. Київ, Україна) [14]. Оцінювали та визначали середні значення, стандартні відхилення, похибки середнього. Вірогідність різниці значень між кількісними величинами в разі відповідності розподілів нормальному значенню визначали за допомогою критеріїв Стьюдента та Фішера. Вірогідними вважалися відмінності при р < 0,05.

Результати та обговорення

Перша група — 17 пацієнтів, яких знеболювали методом блокади квадратного м’яза поперека (QLB) бупівакаїном 0,5% (лонгокаїн, «Юрія-Фарм») у дозі 0,3 мг/кг; 17 дітей другої групи знеболювали безперервною інфузією фентанілу в дозі 2–5 мкг/кг/год (середня доза — 3,4 ± 0,3 мг/кг).

Після візуалізації цільових анатомічних структур за допомогою ультразвуку в техніці in-plane (рис. 1) голкою 22G виконували введення в передньомедіальному напрямку у боковому положенні по задньому краю QL м’яза барвника метиленовий синій та забарвлювали простір і нервові стовбури.

Середня сума балів, яка характеризувала інтенсивність больового синдрому у ранньому післяопераційному періоді на всіх етапах дослідження за візуальною аналоговою шкалою (Observation Scale for Infants and Small Children), у хворих 1-ї групи була вірогідно меншою (р < 0,05) за відповідні значення в 2-й групі (рис. 2).

Аналіз ЧСС у 1-й групі виявив, що у більшості пацієнтів (n = 11; 91,6 %) середнє значення ЧСС за весь час використання QLB було менше 120 уд/хв. Мінімальне значення середньої ЧСС за весь час дослідження становило 111,2 ± 6,2 уд/хв, максимальне — 125,0 ± 5,2 уд/хв. У 1-й групі середнє значення систолічного АТ за весь час введення препаратів дорівнювало 74,4 ± 4,2 мм рт.ст., а середнє значення діастолічного АТ за весь час дослідження — 51,2 ± 2,3 мм рт.ст.

У другій групі у більшості дітей (n = 9; 90 %) середнє значення ЧСС за весь час введення фентанілу залишалось менше 140 уд/хв. Мінімальна середня ЧСС протягом усього дослідження була 130,4 ± 2,0 уд/хв, максимальна — 144,4 ± 4,2 уд/хв.

При дослідженні у другій групі середніх значень систолічного АТ за весь час інфузії фентанілу було виявлено, що у 7 дітей (70 %) цей показник був вище 80 мм рт.ст., у 8 пацієнтів (80 %) середнє значення систолічного АТ знаходилось у межах 67–78 мм рт.ст.

Дослідження показників центральної гемодинаміки, а саме ударного об’єму та об’єму кровообігу за хвилину, згідно з даними ультразвукового дослідження, виявило більш стабільні показники у пацієнтів першої групи, що пов’язано з адекватним знеболюванням (рис. 3).

Тривала тахікардія реєструвалась у 2 дітей першої групи (15,3 %), при цьому лише в одної дитини вона була пов’язана з больовим синдромом. У більшості дітей тахікардія реєструвалась від моменту надходження у відділення з операційної та була пов’язана з гіповолемією, інтоксикацією, можливо, з недостатньою інтраопераційною анальгезією і зникала при проведенні інфузійної терапії. Вірогідне зменшення на останніх етапах дослідження середніх значень ЧСС і АТ у пацієнтів першої групи може свідчити про ліквідацію гемодинамічних змін, пов’язаних з основним захворюванням і операцією, та про досягнення достатнього рівня анальгезії і седації. Ізольовані гемодинамічні зміни, що свідчать про больовий синдром, зустрічаються досить рідко.

Дослідження артеріального кровообігу у верхній брижовій і нирковій артеріях виявило високий індекс резистентності на 36-ту годину дослідження в 2-й групі — 0,98 ± 0,02 та 0,92 ± 0,05 відповідно; у 1-й групі — 0,74 ± 0,04 та 0,69 ± 0,04 (за нормою 0,6–0,8) (р < 0,05), що патогенетично відображає блокаду мікроциркуляторного русла та, як наслідок, неефективне знеболювання (рис. 4).

Динаміка рівня глюкози у крові на всіх етапах дослідження свідчить про недостатній рівень знеболювання у більшості дітей протягом перших 6–36 годин після операції, що, можливо, пов’язано з операцією і/або недостатньою анальгезією після операції в групі фентанілу. В свою чергу, використання для знеболювання QLB сприяє стабілізації рівня глюкози і може свідчити про адекватні рівні знеболювання в післяопераційному періоді (рис. 5).

Отже, ефективність використання QLB ґрунтується на можливості впливу на різні механізми виникнення болю — як на центральний, так і на периферичний механізм [13]. Проведення QLB дозволяє значно знизити прояви синдрому абдомінальної гіпертензії та покращити кровотік у магістральних судинах черевної порожнини. Різні механізми дії даних препаратів дозволяють призначати їх у комбінації і в меншому дозуванні для досягнення значного аналгетичного ефекту та покращення перебігу раннього післяопераційного періоду.

Значне збільшення використання опіоїдних аналгетиків для усунення болю відбулося протягом останніх 20 років [15]. Опіоїди є найпотужнішими препаратами, що використовуються для боротьби із сильним болем. Однак нейроадаптація запобігає здатності опіоїдів забезпечувати тривалу анальгезію і викликає протилежні ефекти, тобто посилення наявного болю та сприяння розвитку хронічного болю. Використання нейроадаптації до опіоїдів призводить до розвитку двох взаємозв’язаних явищ: толерантності та опіоїд-індукованої гіперальгезії. Крім того, передопераційний прийом хронічних опіоїдів і післяопераційне тривале застосування опіоїдних аналгетиків після нормального періоду загоєння негативно впливають на хірургічний результат [16]. Саме тому у випадку післяопераційного болю периферійні та центральні блоки дають додаткові переваги: зменшення загального використання опіоїдів протягом усієї хірургічної процедури, у післяопераційному періоді, при розміщенні біля хірургічного розрізу може використовуватися як запобіжний захід розвитку болю [17], а використання QLB у дитячій практиці потребує більш ґрунтовного вивчення.

Висновки

1. Комплексне вивчення реакцій больової поведінки, фізіологічних показників і лабораторних стресових тестів показало, що використання схеми QLB бупівакаїном для післяопераційного знеболювання сприяє ефективній анальгезії після оперативних втручань на органах черевної порожнини у дітей.

2. Використання схеми QLB бупівакаїном для післяопераційного знеболювання веде до зменшення проявів синдрому інтраабдомінальної гіпертензії та покращує кровотік у магістральних судинах черевної порожнини у дітей, прооперованих з приводу абдомінальної патології.

3. Проведення QLB значно зменшує негативні наслідки недостатнього знеболювання у дітей, прооперованих з приводу пухлин черевної порожнини, що дає можливість застосування зазначеного методу для купірування больового синдрому у післяопераційному періоді.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.