Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Основні факти

У всьому світі щороку відбувається близько 140 млн пологів. У першому періоді пологів 31,9 % жінок відчувають дуже сильний і 28,8 % нестерпний біль [22].

Епідуральна аналгезія визнана золотим стандартом знеболювання пологів, що забезпечує найбільш ефективне полегшення пологового болю [15, 21].

Частота використання епідуральної аналгезії в пологах варіюється в різних країнах і регіонах Європи: від 0 % в Перуджі до 98 % в Барселоні [7]. У США знеболювання пологів проводиться 60 % (2,4 млн на рік) роділлям [12, 18], в Австралії — приблизно одній третині жінок [4].

Ризик ускладнень від епідуральної анестезії під час пологів є низьким — 1 на кожні 80 тис. пологів [6].

Огляд

Біль у пологах є одним із найяскравіших негативних відчуттів у житті жінки, що спричиняє психоемоційне напруження, страх, відчуття безпорадності, неадекватну поведінку у пологах, додаткову травму пологових шляхів, негативне ставлення до персоналу та його рекомендацій, післяпологову депресію, необґрунтовану вимогу операції кесарева розтину при наступних пологах, формування патологічного страху пологів (токофобії). Як наслідок, на сьогодні Американський коледж акушерів і гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) та Американське товариство анестезіологів (American Society of Anesthesiologists — ASA) у спільній заяві констатують, що не існує таких обставин, коли жінка в пологах повинна відчувати серйозний біль, що піддається безпечному лікуванню в той час, коли вона знаходиться під наглядом лікаря [15]. У даний час у рекомендаціях Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2018 року за підтримки більшості провідних світових медичних організацій материнський запит визначається як достатнє медичне показання для полегшення болю під час пологів (рівень С) [23].

Протягом 1930–1940-х років регіональна аналгезія рідко використовувалася для знеболювання пологів. Натомість жінки часто отримували високі дози морфіну і скополаміну, іноді в комбінації з інгаляційною анестезією ефіром, хлороформом, закисом азоту або трихлоретиленом. Як наслідок, часто мала місце повна втрата свідомості з підвищенням частоти ускладнень, таких як аспірація у матері, депресії дихання у новонародженого [19]. Крім того, амнезія та нездатність брати участь у народженні дитини призводили до зниження задоволеності матері пологами. В зв’язку з цим пошук кращого методу знеболювання пологів тривав. Нижче перераховані деякі характеристики ідеального анальгетика. У даний час основним завданням аналгезії в пологах, в тому числі нейроаксіальної, є мати якомога більше цих ознак [19].

Характеристики ідеальної аналгезії в пологах [19]:

— Ефективне полегшення болю.

— Безпечність.

— Мінімальний ефект на перебіг та наслідки пологів.

— Мінімальний вплив на плід та новонародженого.

— Мінімальні побічні ефекти для матері.

— Відсутність моторного блоку нижніх кінцівок.

— Відсутність свербежу шкіри.

— Відсутність нудоти.

У Кокранівському огляді 2018 року, в якому проаналізовано 40 рандомізованих контрольованих досліджень за участю 11 000 жінок, M. Anim-Somuah et al. презентували дані про те, що епідуральна аналгезія забезпечує найбільш ефективне полегшення пологового болю порівняно з іншими методами знеболювання [2]. Застосування інноваційних комбінацій лікарських засобів та зміна підходів до інтрапартального забезпечення акушерської допомоги призвели до збільшення профілю безпеки епідуральної аналгезії. Так, застосування низьких концентрацій місцевих анестетиків у комбінації з опіоїдами не впливає на прогресування пологової діяльності та неонатальні наслідки пологів [5]. Порівняно з парентеральними опіоїдами, нейроаксіальна аналгезія асоціюється з більш високими балами за шкалою Апгар та зниженням частоти використання налоксону у новонароджених [2, 9].

Резервом для покращення ведення пологів в умовах епідуральної аналгезії та збільшення безпеки акушерських пацієнтів є активний підхід до управління ризиками.

Проблема

Епідуральна аналгезія в пологах зазвичай безпечна як для дитини, так і для матері, але вона має низку ускладнень. Деякі з них безпосередньо пов’язані з лікарськими засобами або технікою виконання (табл. 1). Інші, такі як хронічний біль у спині [10] та кесарів розтин [9], є наслідками нейроаксіального блока, але не спричинені технікою проведення епідуральної аналгезії. Нарешті, причина деяких ускладнень, таких як лихоманка та проблеми з грудним харчуванням, досі залишаються незрозумілими.

Статистика, що наводиться в літературних джерелах, дозволяє думати, що помилки, пов’язані з людським фактором, асоціюються з розвитком ускладнень у 60–87 % випадків [8] та можуть підвищити ймовірність виникнення судово-медичних наслідків. З цих позицій однією з найбільш актуальних та до кінця не вирішених проблем є безпека анестезіологічного забезпечення при розродженні вагітних через природні пологові шляхи.

Основні принципи

Управління ризиками

Новим у наданні анестезіологічної допомоги акушерським пацієнтам є активний підхід до управління ризиками. Керівництва п’ятьох провідних медичних організацій: Асоціації анестезіологів Великобританії та Ірландії (ОАА/AAGBI, 2013), Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (NICE, 2014), Всесвітньої організації охорони здоров’я (WHO, 2018), Американського коледжу акушерів та гінекологів (ACOG, 2017), Британського королівського коледжу анестезіологів (RCoA, 2018) [3, 11, 14, 17, 23] — містять рекомендації щодо інформування пацієнтів, заходів із забезпечення оптимального ведення та документування пологів в умовах епідуральної аналгезії, забезпечення безперервності догляду та командної роботи. Відповідно до сучасних міжнародних підходів і стратегій у Вінницькій області було розроблено та впроваджено в клінічну практику інформаційні та комунікаційні інструменти, що дозволять підвищити безпеку пацієнток під час пологів в умовах епідуральної аналгезії. Досвід їх використання у пологових стаціонарах і відділеннях Вінницької області наведено нижче.

Інформування пацієнта

Знеболювання пологів — важливий аспект розродження, що істотно впливає на процес, якість, результат та вартість медичного обслуговування пологів. Згідно з рекомендаціями ВООЗ 2018 року [23], вибір методу знеболювання пологів здійснюється з урахуванням побажань жінки, тому анестезіолог повинен надати повну інформацію про всі можливі варіанти аналгезії та анестезії під час пологів. У керівництвах OAA/AAGBI (2013), NICE (2014), RCoA (2018) підкреслюється важливість антенатального консультування вагітних щодо доступності та забезпечення всіх видів знеболювання пологів [3, 11, 17].

Інформування пацієнта при наданні анестезіологічної допомоги — один із елементів сучасної системи правового регулювання медичної сфери обслуговування, основними компонентами якого є:

— роз’яснення суті обраного методу знеболювання;

— обговорення користі та ризиків, пов’язаних з обраним методом знеболювання, а також його вплив на перебіг пологів;

— наявність альтернатив запропонованому методу знеболювання.

Враховуючи рекомендації NICE (2014) [11] та власний досвід, жінки, які обрали епідуральну аналгезію, повинні отримати таку інформацію:

— епідуральна аналгезія проводиться тільки в умовах акушерського відділення;

— епідуральна аналгезія забезпечує більш ефективне полегшення болю, ніж опіоїди;

— епідуральна аналгезія не пов’язана з тривалим болем у спині;

— епідуральна аналгезія не збільшує тривалість першого періоду пологів та не підвищує ймовірність кесарева розтину;

— епідуральна аналгезія збільшує тривалість другого періоду пологів та підвищує ризик вагінальних інструментальних пологів;

— епідуральна аналгезія потребує наявності внутрішньовенного доступу та більш інтенсивного моніторингу, в зв’язку з чим мобільність в пологах може бути обмежена.

Для інформування та обговорення ми використовуємо інформаційний бюлетень «Епідуральна аналгезія та пологи» (Додаток 1). Згідно з рекомендаціями RCoA (2018) [17], усі пояснення щодо анестезіологічного забезпечення пологів, які надаються анестезіологом, повинні бути чітко зафіксовані у медичній документації вагітної. Так, підтвердження того, що інформаційний бюлетень був наданий вагітній, ми документуємо в Інформованій добровільній згоді пацієнта на знеболювання під час пологів/кесарева розтину (Додаток 2). Анестезіолог завжди повинен переконатись, що жінка отримала достатньо інформації для того, щоб прийняти свідоме рішення про проведення їй епідуральної аналгезії в пологах, а також надати жінці можливість поставити питання.

Добровільна інформована згода

Добровільна інформована згода пацієнта є необхідною попередньою умовою епідуральної аналгезії в пологах, як і будь-якого медичного втручання, оскільки, згідно зі ст. 28 Конституції України, «…людина без добровільної згоди не може бути піддана медичним, науковим та іншим дослідам». Саме на основі цього сформувалося поняття про інформовану згоду, яка має бути чіткою, підтверджувати повну усвідомленість у прийнятті цього рішення [1].

Інформована згода є ефективним засобом забезпечення прав пацієнта та юридичного захисту лікаря від можливих необґрунтованих претензій. Водночас Наказ МОЗ України № 110 від 14.02.2012, де визначається форма первинної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболювання», потребує серйозного доопрацювання. Так, у цьому документі не передбачені аспекти щодо роз’яснення медичним працівником сутності втручання, процедури, методів, що будуть застосовані в процесі надання допомоги, та ін. У зв’язку з цим, на нашу думку, в Інформованій добровільній згоді пацієнта на знеболювання під час пологів/кесарева розтину (Додаток 2) обов’язково повинен бути відображений факт отримання від лікаря-анестезіолога повної, об’єктивної та всебічної інформації у доступній для пацієнта формі викладу про сутність майбутнього методу знеболювання, можливі ускладнення та інші наслідки, а також можливі альтернативні види знеболювання та пов’язані з ними наслідки і ризики.

Документування

Точне документування має важливе значення для ведення пологів в умовах епідуральної аналгезії, забезпечення безперервності догляду та командної роботи. Крім того, недостатнє документування може підвищити ймовірність виникнення судово-медичних наслідків. Лікар-анестезіолог та/або медична сестра-анестезист, які відповідають за нотування подій, відіграють вирішальну роль у моніторингу за станом роділлі (табл. 2); розроблена та впроваджена нами в клінічну практику Вінницької області форма становить собою контрольний перелік лікарських призначень, основних фізіологічних показників стану матері та плода і відображає їх зміни на етапах спостереження, в тому числі графічно (Додаток 3). Це дозволяє уникнути невідповідності в безлічі записів медичного персоналу (анестезіолога, медичної сестри та інших фахівців). Такі невідповідності часто є вразливим місцем при звинуваченні лікаря в некомпетентності або в спробі приховати помилку.

Аналіз рекомендацій п’яти провідних медичних організацій показав, що обсяг моніторингу роділлі та стану плода під час епідуральної аналгезії в пологах може істотно відрізнятися в різних країнах і стаціонарах [3, 11, 14, 15, 17, 23]. Тому у рекомендаціях Британського королівського коледжу анестезіологів (RCoA, 2018) [17] зроблено наголос на необхідності наявності локальних рекомендації щодо моніторингу жінок під час проведення регіональної аналгезії/анестезії, а також менеджменту неврологічних ускладнень після анестезії [16].

Висновки

Аналіз літературних джерел показує, що медичні організації провідних країн світу перебувають на різних рівнях розробки та впровадження ефективних стратегій у галузі безпеки пацієнтів. Із світового досвіду відомо, що основними причинами судово-медичних наслідків є: 1) відносини лікар — пацієнтка, в тому числі неповне інформування з питань анестезіологічного забезпечення; 2) неадекватність інформованої згоди; 3) недостатнє документування пологів в умовах нейроаксіальної аналгезії. У зв’язку з цим жінці ще на етапі антенатального догляду повинна бути надана можливість обговорити можливість знеболювання майбутніх пологів, усі доступні варіанти аналгезії та анестезії, пов’язані з ними наслідки і ризики. Згідно з досвідом провідних країн світу, в медичній документації (історії пологів) має бути затверджений локальним протоколом запис щодо проведення нейроаксіальної аналгезії/анестезії в пологах, призначення та введення препаратів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.