Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Введение

Мышечная дрожь — широко распространенное осложнение послеоперационного периода. Частота возникновения достигает 20 % [1]. Первичной причиной интра- или послеоперационной мышечной дрожи является интраоперационная гипотермия, которая обусловлена нарушением терморегуляции на фоне действия анестетиков. Развитие гипотермии в интраоперационном периоде прежде всего связано со сбоем в работе физиологических механизмов терморегуляции, на которые влияют как общие, так и местные анестетики. Понимание особенностей влияния анестетиков на существующие механизмы терморегуляции служит ключом к решению проблемы периоперационных колебаний температуры, поскольку непосредственное действие анестетиков (в гораздо большей степени, чем холод в операционной) становится причиной большинства температурных нарушений, с которыми мы сталкиваемся у хирургических пациентов. По данным S. Moola и соавт. (2004), от 25 до 90 % пациентов, перенесших оперативные вмешательства, страдают от непреднамеренной периоперационной гипотермии, то есть от снижения центральной температуры тела менее 36 °С и, как следствие, от развившейся послеоперационной дрожи [6]. Анестетики вызывают вазодилатацию сосудов кожи, снижение порога активации компенсаторной вазоконстрикции и возникновение дрожи/озноба. Это ведет к перераспределению тепла тела по направлению от более глубоких участков организма к поверхностным, что ускоряет наступление интраоперационной гипотермии. Озноб сам по себе может сочетаться с вазодилатацией сосудов кожи, что особенно выражено на фоне послеоперационного болевого синдрома.

Существующие теории развития послеоперационной дрожи разнообразны: от компенсации теплопотерь вследствие симпатической вазодилатации до раздражения спинномозговых терморецепторов при местном или регионарном применении холодного раствора анестетика. Все они, скорее, не исключают, а взаимодополняют друг друга [1]. Последствия послеоперационной мышечной дрожи могут варьировать от субъективного дискомфорта до тяжелых метаболических расстройств с угрозой срыва жизнеобеспечивающих функций органов и систем. Так, во время дрожи увеличивается частота сердечных сокращений. Это уменьшает длительность общей систолы и ухудшает кровоснабжение миокарда. На 0,5–1,5 л/мин повышается минутный объем сердца, что увеличивает метаболические потребности и энергозатраты миокарда. При относительной гипоперфузии тканей нарастает ацидоз. Выраженная мышечная дрожь увеличивает потребление кислорода до 400 %, что в совокупности ведет к истощению компенсаторных возможностей организма [5].

Мероприятия и медикаментозные средства, предупреждающие, уменьшающие и устраняющие мышечную дрожь, условно разделяют на физические и фармакологические [6, 7]. К физическим относят поддержание температурного режима в операционной, согревание инфузионных растворов и раствора местного анестетика. К фармакологическим средствам купирования дрожи относят применение таких препаратов, как раствор сульфата магния, бензодиазепины, наркотические анальгетики, клофелин [6, 7]. Однако применение растворов сульфата магния или клофелина для ликвидации мышечной дрожи в акушерстве не нашло широкого распространения. При внутривенном (в/в) введении раствора сульфата магния у женщин часто возникает чувство жара. Препарат может оказывать седативный эффект и снижать системное артериальное давление. Клофелин увеличивает седативный эффект анестезии, его введение может приводить к стойкой гипотензии и брадикардии. Вместе с тем в ряде клинических исследований показано, что использование нефопама позволяет не только купировать послеоперационный озноб, но и предотвратить его возникновение (Piper S. et al., 1999; Bilotta F. et al., 2002).

Нефопам был разработан в начале 1970-х годов как антидепрессант и препарат для лечения спастичности. Позже были выявлены его анальгетические свойства, обусловленные обратным захватом серотонина, норадреналина и дофамина в тормозящих нисходящих бульбарно-спинальных антиноцицептивных путях, берущих начало от нейронов ядер шва, ретикулярного гигантоклеточного ядра центрального серого вещества [3]. Это дало возможность классифицировать препарат как неопиоидный анальгетик центрального действия. Нефопам является циклическим аналогом дифенгидрамина (антигистаминного препарата). По химической структуре он близок к орфенадрину (м-холинолитику). Период полувыведения препарата составляет 3–5 часов. Пиковая плазменная концентрация достигается через 15–20 минут после болюсного введения препарата или через 30 минут от начала непрерывной инфузии. Связывание с белками плазмы крови составляет 75 %. Нефопам подвергается экстенсивной биотрансформации в печени. Менее 5 % препарата выводится в неизмененном виде с мочой. Описано 7 метаболитов нефопама, 93 % которых выводится через почки. Единственным активным метаболитом считается десметилнефопам.

Нефопам представляет собой рацемическую смесь двух стереоизомеров и, как уже упоминалось, является центральным анальгетиком, но при этом обладает как спинальными, так и супраспинальными механизмами действия. Препарат подавляет обратный синаптосомальный захват серотонина, дофамина и норадреналина, усиливая, таким образом, нисходящие тормозные серотонинергические и норадренергические влияния. Нефопам также модулирует глутаминергическую передачу через модуляцию кальциевых и натриевых ионных каналов, подавляя активность NMDA-рецепторов [8–10]. Нефопам снижает пороговую температуру возникновения озноба почти на 1 °С, существенно не влияя на пороги вазоконстрикции и потоотделения. Оказывая центральное холинолитическое действие, нефопам может предупреждать возникновение м-холиномиметических эффектов ингибиторов холинэстеразы, которые используются при проведении декураризации в конце операции при общей анестезии с использованием миорелаксантов.

Многие исследователи считают, что нефопам в индивидуальных дозах безопасен для обезболивания у пожилых пациентов и пациентов при различных критических состояниях [11–13], у кардиохирургических больных, больных ортопедического и акушерско-гинекологического профиля [16–18]. Он широко применяется для лечения острого и хронического болевых синдромов различной этиологии, предотвращения мышечной дрожи, лечения икоты нейрогенного происхождения. Вместе с тем сведения о применении нефопама в перипартальном периоде ограничены.

Цель исследования: оценить эффективность применения препарата нефопам для купирования мышечной дрожи в перипартальном периоде.

Материалы и методы

Исследование проведено в КУ «ДОПЦ со стационаром» ДОС (гл. врач — к.м.н. Падалко Л.И.). В исследование включено 120 беременных, сопоставимых по антропометрическим данным, возрасту (18–40 лет), общесоматическому статусу, характеру основной патологии (табл. 1).

Критерии включения в исследование:

— возникновение мышечной дрожи в раннем послеродовом периоде;

— физиологические или преждевременные роды в сроке от 33 недель беременности;

— оперативные роды по общим показаниям;

— отсутствие какой-либо сопутствующей декомпенсированной патологии.

Критерии исключения из исследования:

— отсутствие мышечной дрожи в раннем послеродовом периоде;

— преждевременные роды в сроке до 33 недель беременности;

— наличие какой-либо сопутствующей декомпенсированной патологии.

В зависимости от способа родоразрешения пациентки были разделены на две группы: 1-я группа — вагинальные роды, 2-я группа — оперативные роды. В зависимости от способа купирования мышечной дрожи пациентки каждой группы делились на две подгруппы. В подгруппы А (опытные) входили пациентки, у которых применяли фармакологическое купирование мышечной дрожи препаратом нефопам. У пациенток подгрупп Б мышечная дрожь не купировалась.

Все роды независимо от способа родоразрешения были проведены в условиях нейроаксиальной аналгезии/анестезии. При выполнении эпидуральной аналгезии в родах использовался изобарический бупивакаин, дозируемый по росту пациентки (в среднем 12,5–15 мг). Пункцию выполняли в положении сидя, срединным доступом, на уровне L1–L5. Температура воздуха в родильном зале — 25–26 °С.

Обезболивание оперативных родов осуществлялось методом субарахноидальной анестезии. При выполнении субарахноидального блока использовали 0,5% гипербарический бупивакаин в дозе 10–15 мг. Пункцию выполняли в положении пациентки сидя либо лежа на боку, срединным доступом, на уровне L1–L5, с применением спинальных игл диаметром 25G–27G. Температура воздуха в операционной была в пределах 24–25 °С. Средняя длительность операции составляла 45 ± 8 минут.

В ходе исследования изучали: время начала мышечной дрожи от момента родов (вагинальные роды) либо от извлечения плода (оперативные роды), время прекращения озноба как самостоятельно, так и после введения нефопама. Контролировали показатели гемодинамики: систолическое (АДсист.) и диастолическое артериальное давление (АДдиаст.), частоту сердечных сокращений (ЧСС), обмен кислорода. При оперативном родоразрешении по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) определяли выраженность и продолжительность болевого синдрома на 3, 6 и 12-й час после родоразрешения.

Результаты и обсуждение

Как видно из табл. 2, при вагинальных родах синдром мышечной дрожи развивался в среднем через 11 ± 2 минуты после родов и купировался самостоятельно через 35 ± 5 минут.

При болюсном в/в введении 10 мг нефопама (подгруппа 1А) продолжительность мышечной дрожи сокращалась до 45 секунд — 1 минуты.

При оперативном родоразрешении синдром мышечной дрожи развивался в среднем через 8 ± 2 минуты после извлечения плода. У рожениц подгруппы 2Б синдром самостоятельно купировался в среднем через 45 ± 5 минут. После введения 20 мг нефопама (подгруппа 2А) клинические проявления озноба прекращались в среднем через 30 секунд — 1 минуту. Ни у одной из женщин, получавших нефопам, не наблюдалось повторных эпизодов мышечной дрожи, тошноты или рвоты, потливости или тахикардии.

Анализ показал, что исходное АДсист. в обеих группах пациенток составляло 112 ± 5 мм рт.ст., АДдиаст. — 66 ± 5 мм рт.ст., ЧСС — 85 ± 5 ударов в 1 минуту, без достоверных отличий по группам. При оперативном родоразрешении введение нефопама в 12,5 % сопровождалось увеличением ЧСС на 10 % от исходного. При этом через 5 минут после введения нефопама повышение АДсист. на 10 % от исходного уровня наблюдалось у 32,5 % женщин (n = 13). У 40 % женщин (n = 16) исходное повышенное АДсист. через 5 минут снижалось до нормальных величин.

Анализ влияния нефопама на интенсивность послеоперационного болевого синдрома (ПБС) показал, что через 3 часа после оперативного родоразрешения 90 % женщин подгруппы 2А оценивали ПБС в 1–3 балла по ВАШ, 10 % женщин — в 4–6 баллов по ВАШ. Вместе с тем только 20 % женщин, не получавших нефопам, оценивали ПБС в 1–3 балла по ВАШ, а 52,5 % женщин подгруппы 2Б оценивали ПБС в 4–6 балла по ВАШ.

Через 6 часов после оперативного родоразрешения выраженность болевого синдрома увеличивалась в обеих подгруппах. При этом после введения нефопама только 2,5 % женщин отмечали сильную боль (4–6 баллов по ВАШ), тогда как в подгруппе 2Б их количество увеличивалось до 50 %. Через 12 часов после оперативных родов умеренную (3–4 балла по ВАШ) или выраженную (4–6 баллов по ВАШ) боль отмечали соответственно 35 и 2,5 % женщин, получавших нефопам. При отсутствии введения нефопама сильную боль (4–6 баллов по ВАШ) отмечали 62,5 % женщин, а у 10 % женщин она увеличивалась до очень сильной (7–9 баллов по ВАШ). Это свидетельствовало об уменьшении интенсивности ПБС под влиянием нефопама.

Выводы

1. Введение нефопама позволяет купировать мышечную дрожь у 100 % рожениц независимо от способа родоразрешения.

2. Однократная болюсная доза нефопама, достаточная для быстрого купирования мышечной дрожи, зависит от способа родоразрешения и составляет 10 мг для вагинальных родов, 20 мг — для оперативных родов.

3. При оперативном родоразрешении введение нефопама в дозе 20 мг в/в в конце операции кесарева сечения позволяет качественно уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.