Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Введение

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно вследствие травм погибают 5,8 млн человек. Летальность при политравме составляет 18,8–36,0 %, из них 50–60 % погибают на догоспитальном этапе [1–3]. Проникающие травмы встречаются в 4–38 % случаев политравмы мирного времени. Ведущими причинами смерти при политравме являются тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) и геморрагический шок [2]. В 71 % случаев сочетанные травмы поражают лиц моложе 44 лет, в 80 % — мужчин. Наиболее частыми причинами политравмы мирного времени (66,2 %) являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и кататравмы [4].

Боевая травма — особый вид травмы, которую отличают от бытовой или производственной не только поражающий фактор, но и условия получения травмы, сроки оказания помощи пострадавшему, массовость поражений. К боевой травме относят огнестрельные и неогнестрельные травмы, а также ранения различными видами оружия массового поражения. Неогнестрельные травмы появляются при воздействии на человеческий организм неогнестрельного оружия (ранения). Огнестрельные травмы — при воздействии на человека различных видов огнестрельного (синоним — обычного, то есть неядерного) оружия. Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения и взрывные травмы [5]. В период Великой Отечественной войны 99,98 % всех ранений приходилось на огнестрельные [6].

Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений [5, 7]. Около 70 % ранений, полученных в разных конфликтах после Второй мировой войны, имеют минно-взрывной характер [8]. Минно-взрывная травма отличается комбинированным воздействием взрывной волны (баротравма), поражения инородными телами (осколками), падения или столкновения с другими объектами в момент взрыва, а также пламени, дыма, пыли и других факторов [9].

Несмотря на сходство с политравмой мирного времени, боевые сочетанные ранения протекают тяжелее [5]. При огнестрельной травме преобладают проникающие ранения, что увеличивает объем кровопотери на догоспитальном этапе, сопровождается более тяжелым шоком и требует немедленной хирургической остановки кровотечения [10]. Боевые травмы сопровождаются обширными разрушениями мягких тканей и костей и массивным загрязнением. Удлинение времени доставки раненых в стационары III уровня усугубляет тяжесть состояния и ухудшает прогноз исхода поражения [11].

Целью нашего исследования было провести сравнительный анализ тяжести состояния пострадавших с мирной и боевой политравмой при поступ–лении в стационар III уровня.

Материалы и методы

В 1-ю группу вошли 79 пострадавших с политравмой мирного времени, которые поступили в КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» за период с 01.01.2010 по 31.12.2012 и с 01.03.2016 по 01.03.2018. 2-ю группу составили 65 раненых из зоны АТО, которые поступили в 2014–2018 гг.

Критерии включения в исследование:

— пациенты с политравмой, которые поступили в отделение интенсивной терапии (ОИТ) в течение первых 24 часов с момента травмы;

— преобладание в структуре повреждений травм конечностей, туловища или внутренних органов;

— возраст от 18 до 55 лет;

— оценка по шкале ISS (Injury Severity Score) от 15 до 35 баллов;

— кровопотеря от 30 до 60 % объема циркулирующей крови (ОЦК).

Критериями исключения из исследования были беременность и первые 42 суток после родоразрешения, ожоги, декомпенсация хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, сахарного диабета.

Обследованным по возможности проводилась стандартная предоперационная подготовка, которая включала восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений микроциркуляции, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений [12]. После операции или лечебно-диагностических мероприятий все пострадавшие поступали в ОИТ, где находились до восстановления и стабилизации витальных функций. Все больные получали стандартную интенсивную терапию по протоколу: инфузионно-трансфузионную, антибактериальную и антипротозойную (в случае открытых ран), антипаретическую, респираторную, профилактику тромбоэмболических осложнений и стресс-язв желудочно-кишечного тракта [13].

Для установления региональных особенностей дополнительно обследовано 15 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст — 29,5 ± 5,5 года). У них не было острых или хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, печени или почек. При анализе полученных результатов достоверных различий с литературными данными выявлено не было. С учетом этого полученные показатели были приняты за норму.

Оценка тяжести повреждений проводилась по шкале тяжести травмы ISS. Шкала ISS оценивает тяжесть повреждений каждого из сегментов тела (кожа и мягкие ткани, голова и шея, грудная клетка, живот, конечности) по градации. Три наибольших показателя возводятся в квадрат и суммируются. Эта шкала обеспечивает удовлетворительное прогнозирование в раннем периоде тяжелых множественных и сочетанных травм и дает возможность объединять в группы идентичных по тяжести состояния пациентов и составлять различные лечебно-тактические схемы [14]. Также показатели этой шкалы были использованы в качестве критериев включения и исключения из исследования.

Среди клинических показателей мы изучали изменения сознания по шкале комы Глазго [14], показатели гемодинамики, потребность в вазопрессорной поддержке и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), перистальтику кишечника. Среди лабораторных исследований изучались показатели общего анализа крови, печеночный и почечный комплекс, коагулограмма, показатели кислотно-основного и газового состава крови, которые определялись аппаратным методом по унифицированным методикам [15]. Также исследовался уровень цитокинов (IL-6, IL-10) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа на анализаторе Bio-Tek ELx800 (США) с использованием наборов реагентов фирмы Diaclone (Франция).

Анализ полученных результатов проводился с помощью параметрических (ANOVA) и непараметрических методов статистики с определением достоверности различий по критериям Стьюдента и χ². Расчеты выполняли с помощью программы Microsoft Excel 2016.

Результаты

Группы достоверно не отличались по возрасту, тяжести травмы и объему кровопотери. Средний объем кровопотери по формуле Moore составил 37,1 ± 2,2 % при мирной политравме и 39,7 ± 2,3 % — при боевой, тяжесть травмы по шкале ISS составила 26,8 ± 2,0 и 27,1 ± 3,1 балла соответственно.

При этом анализ структуры травм выявил достоверные различия между группами (табл. 1). При мирной политравме достоверно чаще встречались ЧМТ и торакоабдоминальные травмы, а при боевой — травмы мягких тканей. Частота травм конечностей была аналогичной в обеих группах. Такие отличия можно объяснить как разницей в механизмах травмы, так и использованием во время боевых действий средств индивидуальной защиты (каски, шлемы, бронежилеты). Кроме того, среднее время от момента травмы до поступления пострадавшего в стационар III уровня составило 4,4 ± 1,3 часа при мирной политравме и 14,9 ± 1,9 — при боевой (p < 0,001). Невозможность быстрой эвакуации и быстрого оказания помощи, проблемы транспортировки из-за тяжести состояния могли приводить к тому, что пострадавшие с тяжелыми ранениями головы, грудной клетки и живота погибали на более ранних этапах эвакуации.

Анализ обследованных больных по полу и возрасту (табл. 2) показал, что среди пострадавших с политравмой мирного времени было 69,6 % мужчин и 30,4 % женщин, в то время как среди раненых из зоны АТО женщин не было вообще. Средний возраст пострадавших с политравмой составил 35,3 ± 2,9 года, а раненых из зоны АТО — 31,8 ± 1,9 года. Таким образом, как мирные, так и боевые травмы поражают преимущественно мужчин трудоспособного возраста.

По этиологии среди политравм мирного времени преобладали травмы вследствие ДТП (69,6 %), в том числе когда пострадавший был водителем авто — 16,5 %, пассажиром — 19,0 %, пешеходом — 22,8 % (в том числе в случае наезда автомобиля — 20,3 %, трамвая — 2,5 %), водителем мотоцикла — 5,0 %, неизвестно — 6,3 %. На втором месте — кататравмы (15,2 %), в том числе производственные — 3,8 %, с суицидальной целью — 3,8 %, в состоянии алкогольного опьянения по неосторожности — 5,0 %, неизвестно — 2,5 %. Еще 3,8 % пострадавших получили травмы в результате избиения, 5,0 % — вследствие падения тяжелого предмета или сдавления (2,5 % — на производстве, 2,5 % — в быту), 2,5 % найдены без сознания с признаками травм, 2,5 % — получили травмы при выполнении сельскохозяйственных работ, и 1,3 % — производственные травмы в связи с нарушением техники безопасности (попадание руки в станок).

Среди боевых травм на долю минно-взрывных ранений пришлось 83,0 % всех травм, в том числе вследствие разрыва гранаты — 13,8 %, мины — 10,8 %, артобстрела — 33,8 %, неизвестно — 24,6 %. Пулевые ранения составили 15,5 % в общей структуре травм. 1,5 % боевых травм были связаны с ДТП во время исполнения службы.

Таким образом, наиболее значимыми этиологическими факторами политравмы мирного времени являются ДТП и высотные травмы. В структуре боевой травмы преобладает минно-взрывная травма.

Ургентные оперативные вмешательства проводились при политравме мирного времени в 63,2 % случаев (50 больных), при боевой травме — в 75,4 % случаев (49 больных). В это число не вошли вмешательства, выполненные на предыдущих этапах эвакуации (районные больницы, военно-медицинские госпитали). Средняя длительность вмешательства составила 106,6 ± 14,7 мин при мирной травме и 127,0 ± 24,3 — при боевой, длительность подготовки — 114,6 ± 20,4 мин при мирной травме и 120,8 ± 24,4 — при боевой. Объем интраопера–ционной кровопотери составил 1226,7 ± 326,2 мл при мирной травме и 962,5 ± 397,1 мл — при боевой. Структура ургентных оперативных вмешательств представлена в табл. 3.

Таким образом, в структуре ургентных оперативных вмешательств при политравме мирного времени преобладали лапаротомии, остеосинтез и ампутации конечностей, а среди боевых травм — ревизии ран и лапаротомии. Это объясняется как различной структурой травм, так и тем, что раненые поступали после оказания первичной помощи и ургентных операций, и в большинстве случаев операции в стационаре III уровня были повторными.

Нарушения сознания при поступлении наблюдались у 44,4 % пострадавших с мирной политравмой и у 24,6 % — с боевой (p = 0,014). В состоянии фармседации поступали 11,1 % пострадавших с мирной травмой и 29,2 % — с боевой. Таким образом, хотя общая частота угнетения сознания (55,5 % при мирной травме и 53,8 % — при боевой) и частота седации достоверно не различались между группами, при мирной травме достоверно чаще встречались нарушения сознания, не связанные с седацией. В обеих группах наблюдалась средняя отрицательная связь между оценкой по шкале комы Глазго и тяжестью травмы головы, а также между оценкой по шкале комы Глазго и общей тяжестью травмы. Таким образом, более высокую частоту нарушений сознания при мирной травме можно объяснить более высокой частотой травм головы.

Кровопотеря приводила к нарушениям гемодинамики в виде гипотензии и тахикардии. Систолическое артериальное давление (САД) при мирной политравме составило 96,8 ± 6,7 мм рт.ст., диастолическое (ДАД) — 62,1 ± 5,9 мм рт.ст. При боевой политравме САД составило в среднем 109,7 ± 6,2 мм рт.ст., а ДАД — 69,4 ± 5,3 мм рт.ст. (p = 0,003 и 0,01 соответственно относительно мирной травмы). Общая частота гипотензии составила 44,9 % при мирной травме и 20,0 % — при боевой (p = 0,002). Однако при этом частота вазопрессорной поддержки при поступлении составила 6,3 % при мирной травме и 18,5 % — при боевой (p = 0,025). В обеих группах наблюдалась умеренная отрицательная связь между показателями АД и тяжестью травмы по ISS. При политравме мирного времени также отмечалась умеренная положительная связь между показателями АД и временем с момента травмы у пострадавших, которые были доставлены из районных лечебных учреждений и которым были проведены противошоковые мероприятия ранее. Вероятнее всего, достоверно более высокие показатели АД в группе боевой травмы объясняются вазопрессорной поддержкой и успешными противошоковыми мероприятиями на предыдущих этапах эвакуации. Тахикардия наблюдалась в обеих группах: средняя частота сердечных сокращений составила 101,7 ± 4,8 уд/мин при мирной травме и 98,7 ± 5,1 уд/мин — при боевой. Центральное венозное давление достоверно не отличалось между группами и было на 61,5–76,9 % ниже нормы (p < 0,05).

Анализ показал, что адекватное самостоятельное дыхание при поступлении имели 55,7 % пострадавших с мирной травмой и 58,5 % — с боевой. При мирной политравме 35,4 % больных требовали интубации при поступлении, 8,9 % — уже находились на искусственной вентиляции легких в момент поступления. При боевой травме 36,9 % пострадавших поступали на ИВЛ, 4,6 % — требовалась интубация. Ранговый корреляционный анализ выявил слабую положительную связь потребности в ИВЛ с тяжестью травмы головы при мирной травме, а при боевой — с общей тяжестью травмы и тяжестью травмы живота. В обеих группах наблюдалась сильная отрицательная связь потребности в ИВЛ с оценкой по шкале комы Глазго. Таким образом, основным показанием для интубации трахеи и ИВЛ в обеих группах было нарушение сознания, однако при боевой травме потребность в ИВЛ больше зависела от тяжести травмы живота.

Средняя SpO₂ при поступлении составляла  94,2 ± 1,7 % при мирной травме и 97,3 ± 0,9 % — при боевой (p = 0,002). Рентгенологические признаки острого повреждения легких по типу «шокового легкого» в первые сутки наблюдались у 11,4 % пострадавших с политравмой мирного времени и у 6,2 % раненых, что достоверно не отличалось.

При исследовании кислотно-основного состояния крови в обеих группах при поступлении был выявлен смешанный ацидоз, более выраженный в венозной крови, со снижением pH венозной крови до 7,25 ± 0,03 при политравме мирного времени и до 7,23 ± 0,05 при боевой травме, BE — до –6,2 ± 1,8 ммоль/л при мирной политравме и –5,4 ± 2,2 ммоль/л — при боевой. При этом при боевой травме PvCO₂ был на 19,0 % выше, чем при политравме мирного времени (p = 0,041), и составлял 57,0 ± 7,5 мм рт.ст. В обеих группах наблюдалась умеренная положительная связь уровня PvCO₂ с тяжестью травмы грудной клетки и общей тяжестью травмы. Достоверных различий остальных показателей выявлено не было. Подобная динамика наблюдалась и в артериальной крови. Показатель PaO₂/FiO₂ в обеих группах при поступлении достоверно не отличался от нормы.

Парез кишечника наблюдался у 42,9 % пострадавших с мирной травмой и 43,1 % раненых. Ранговый корреляционный анализ показал умеренную положительную связь между парезом кишечника и тяжестью травмы по ISS, а также тяжестью травмы живота в обеих группах.

При анализе углеводного обмена выявлено повышение уровня глюкозы в крови до 7,1 ± 0,7 ммоль/л при политравме мирного времени и до 7,9 ± 0,9 ммоль/л при боевой травме. Это мы объясняли активацией симпатико-адреналовой системы под влиянием травмы, кровопотери и шока.

На фоне острой кровопотери уровень общего белка в крови снижался до 54,5 ± 6,4 г/л при мирной травме, до 52,8 ± 4,6 г/л — при боевой; уровень альбумина крови — до 35,3 ± 3,2 и 30,0 ± 2,1 г/л соответственно (p = 0,043 между группами). Уровни общего и прямого билирубина при поступлении достоверно не отличались от нормы в обеих группах. Наблюдалась гиперферментемия с повышением уровня аланинаминотрансферазы (АлТ) до 112,4 ± 34,7 Ед/л в группе мирной политравмы и до 64,8 ± 17,0 Ед/л в группе боевой травмы (p = 0,019), АсТ — до 160,1 ± 48,9 и 134,0 ± 41,9 Ед/л соответственно. Таким образом, при мирной политравме уровень трансаминаз возрастал в одинаковой степени, тогда как при боевой уровень АсТ повышался в большей степени, чем уровень АлТ. Коэффициент де Ритиса составил 1,7 ± 0,2 при мирной политравме и 2,2 ± 0,3 — при боевой (p = 0,032). Таким образом, проявления цитолитического синдрома при мирной политравме обычно обусловлены травмой печени, тогда как при боевой — рабдомиолизом и разрушением больших массивов тканей.

При анализе системы гемокоагуляции было выявлено, что при мирной травме протромбиновый индекс (ПТИ) при поступлении составлял 85,4 ± 8,1 %, а при боевой — 73,6 ± 4,9 % (p = 0,024 между группами). Активированное частичное тромбопластиновое время и уровень фибриногена достоверно не отличались от нормы в обеих группах. Количество тромбоцитов составляло 235,5 ± 26,3 × 10⁹/л при мирной политравме и 154,4 ± 17,3 × 10⁹/л — при боевой (p < 0,001 между группами). Таким образом, при боевой травме уже с момента поступления отмечаются гипокоагуляция и тромбоцитопения.

Уровни мочевины и креатинина крови при политравме мирного времени достоверно не отличались от нормы. При боевой травме уровень мочевины в крови был на 42,6 % выше нормы (p = 0,001) и на 38,7 % — выше, чем при мирной политравме (p = 0,001); уровень креатинина — на 15,4 и 40,0 % (p = 0,034) соответственно. Скорость клубочковой фильтрации в обеих группах достоверно не отличалась от нормы. Таким образом, при поступлении в стационар при боевой травме уже наблюдалась почечная дисфункция, тогда как при мирной политравме ее еще не было. При анализе электролитного обмена достоверных отличий от нормы выявлено не было ни в одной из групп.

Средняя температура тела составляла 36,0 ± 0,6 °C в обеих группах, частота гипотермии (< 36 °C) составила 23,4 % при политравме мирного времени и 20,0 % при боевой травме. В обеих группах наблюдался нейтрофильный лейкоцитоз с повышением уровня лейкоцитов до 14,7 ± 1,4 × 10⁹/л при мирной травме и 13,8 ± 1,4 × 10⁹/л — при бое–вой. Лейкоцитарный индекс интоксикации составил 4,6 ± 0,9 для мирной политравмы и 5,0 ± 0,6 — для боевой, что соответствовало средней степени эндогенной интоксикации [16].

Уровни воспалительных цитокинов в обеих группах значительно колебались в зависимости от локализации травмы. В частности, при изолированном ранении сосудов или разрыве селезенки уровень провоспалительного IL-6 не превышал 10 пг/мл (в среднем — 6,6 ± 2,7 пг/мл), при преобладании травм верхних конечностей и голени колебался от 50 до 100 пг/мл (в среднем — 63,5 ± 15,0 пг/мл), бедер и таза — от 100 до 400 пг/мл (230,4 ± 65,6 пг/мл), а при тяжелых множественных переломах крупных костей и ранениях кишечника превышал 500 пг/мл (653,7 ± 146,8 пг/мл). Уровень IL-6 свыше 500 пг/мл при поступлении в нашем исследовании ассоци–ировался со 100% летальностью. Мы не обнаружили связи между характером травмы (мирная или боевая) и уровнем IL-6.

Уровень противовоспалительного IL-10 чаще всего коррелировал с уровнем IL-6. У большинства больных соотношение IL-6/IL-10 не превышало 8,0 вне зависимости от тяжести и характера травмы. Более высокие уровни IL-6/IL-10, когда IL-10 оставался в пределах нормы даже при уровне IL-6 выше 200 пг/мл, наблюдались у отдельных больных без видимой связи с характером травмы или увеличением летальности.

Таким образом, как при мирной, так и при боевой травме развивается выраженная воспалительная реакция, которая зависит в большей степени от локализации травмы и массива разрушенных тканей.

Частота осложнений составила 41,8 % при мирной травме и 47,7 % — при боевой, летальность — 8,9 и 13,8 % соответственно. Продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии составила 9,7 ± 2,8 суток при мирной травме и 9,9 ± 2,2 — при боевой, в стационаре — 26,6 ± 4,3 и 17,9 ± 4,7 суток соответственно (p = 0,009). Более короткие сроки лечения раненых в стационаре были связаны с переводом их на дальнейшие этапы оказания помощи.

Обсуждение

При аналогичной тяжести травмы и объеме кровопотери между мирной и боевой политравмой наблюдались определенные различия. При обоих видах травм преобладали повреждения конечностей, но в структуре мирной политравмы достоверно чаще встречались ЧМТ и торакоабдоминальные травмы, тогда как при боевой — травмы мягких тканей. Это могло быть связано с различиями в механизмах травмы, использованием во время боевых действий средств индивидуальной защиты и достоверно более длительным временем доставки раненых в стационар III уровня.

Оба вида травм поражают преимущественно мужчин трудоспособного возраста, однако при мирной политравме в 30,4 % случаев пострадавшими оказывались женщины. В структуре этиологии травм среди мирных политравм преобладали ДТП и высотные травмы, среди боевых — минно-взрывная травма.

Пострадавшие с боевой травмой на 12,2 % чаще требовали ургентных оперативных вмешательств. При этом оперативные вмешательства у них были более длительными, а объем кровопотери — на 24,9 % меньше (что, вероятно, объясняется тем, что при мирной политравме в стационаре III уровня чаще всего проводились первичные вмешательства с остановкой активного кровотечения, а при боевой — повторные вмешательства после остановленного ранее кровотечения).

Частота нарушений сознания не отличалась между группами, однако в группе боевой травмы они чаще были связаны с седацией, а политравмы мирного времени — непосредственно с ЧМТ. Гипотензия и тахикардия были более выражены при мирной политравме, однако при боевой травме роль играли время, ранее проведенные противошоковые мероприятия и использование вазопрессорной поддержки с момента поступления в стационар. Потребность в ИВЛ при обоих видах травм одинаковая, но показания к ней были различными: при мирной политравме это чаще угнетение сознания в связи с ЧМТ, а при боевой — торакоабдоминальные ранения с развитием вентиляционной дыхательной недостаточности. Ввиду того, что раненые чаще всего были интубированы на предыдущих этапах эвакуации, средний уровень SpO₂ при поступ–лении у них был достоверно выше. Однако выше у них был и уровень PvCO₂ при аналогичных показателях кислотно-основного состояния. Уровень PvCO₂ зависел от тяжести травмы грудной клетки, и его повышение при боевой травме, вероятнее всего, было также обусловлено торакоабдоминальной дыхательной недостаточностью и ограниченными возможностями транспортных аппаратов ИВЛ.

Различий в частоте встречаемости пареза кишечника выявлено не было.

При боевой травме достоверно более выраженной была гипоальбуминемия, в проявлениях цитолитического синдрома преобладало повышение аспартат–аминотрансферазы, что, вероятнее всего, также объяс–нялось разрушением больших массивов тканей. Выраженность цитолитического синдрома при обоих видах травм коррелировала с тяжестью травмы.

При боевой травме наблюдались более выраженные расстройства коагуляции с достоверным снижением ПТИ и количества тромбоцитов относительно мирной политравмы. Почечная дисфункция при боевой травме также была выражена больше.

Воспалительная реакция от характера травмы не зависела и ассоциировалась только с тяжестью травмы и локализацией повреждений.

Выводы

При аналогичной тяжести травмы и объеме кровопотери боевая травма отличается от мирной по своей структуре и сопровождается более выраженными системными расстройствами, в основном печеночной, почечной и гемокоагуляционной дисфункцией. Это приводит к более высокой частоте осложнений и летальности.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.