Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) — одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. За даними офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я, на 1 січня 2011 року в Україні було зареєстровано 12 122 512 хворих на артеріальну гіпертензію, що становить 32,2 % дорослого населення країни. Спостерігається стійке зростання поширеності АГ — більше ніж удвічі порівняно з 1998 р. та на 170 % порівняно з 2000 роком [1, 2]. Проте існує розбіжність між даними офіційної статистики та результатами епідеміологічних досліджень, які показують, що в Україні частина хворих на АГ взагалі залишається не виявленою.

Артеріальна гіпертензія на сьогодні є вагомою причиною високого ризику смерті внаслідок інсульту, ішемічної хвороби серця. Ризик виникнення ускладнень та смерті при АГ зростає відповідно до кількості супутніх факторів ризику. В українській популяції, за даними тих же дослідників, лише у 1 % хворих із підвищеним артеріальним тиском (АТ) не виявлено інших факторів ризику. У кожного восьмого хворого АГ поєднується з одним, у кожного четвертого — з двома, у 61 % хворих — з трьома і більше факторами ризику. Серед чоловіків, які мають лише один фактор ризику, найвищий рівень смертності реєструють в осіб із АГ, удвічі менший — у курців, третю сходинку посідають порушення ліпідного обміну й ожиріння. У жінок факторами, що мають найбільший вплив на смертність, є АГ та ожиріння. Найбільш несприятливим поєднанням двох факторів ризику для чоловіків є комбінація АГ і тютюнопаління та АГ і ожиріння, для жінок — АГ і дисліпідемія та АГ й ожиріння [3, 4].

Найбільш високий рівень летальності спостерігається в пацієнтів із систолічним артеріальним тиском (САТ) вище 160 мм рт.ст. та діастолічним артеріальним тиском (ДАТ) нижче 70 мм рт.ст. За даними європейських клінічних рекомендацій цільовим рівнем артеріального тиску є зниження САТ менше 140 мм рт.ст., а ДАТ — нижче 90 мм рт.ст., за винятком пацієнтів із цукровим діабетом, у яких рекомендовано зниження діастолічного артеріального тиску менше 85 мм рт.ст. [5].

Наявність АГ не є незалежним фактором ризику серцевих ускладнень при некардіальних оперативних втручаннях, тому що більш важливим є оцінювання ступеня ураження органів-мішеней. Існує припущення, що до 2025 року на гіпертензію будуть хворіти близько 1,5 млрд осіб на Землі [6].

Чим вищий АТ, тим вищий ризик мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить до ураження органів-мішеней, у тому числі гіпертрофії лівого шлуночка, серцевої недостатності, ураження нирок аж до розвитку ниркової недостатності тощо. Навіть невелике підвищення АТ істотно загрожує здоров’ю. Так, 60 % серцево-судинних ускладнень спостерігаються у хворих із помірним підвищенням ДАТ — не більшим від 95 мм рт.ст., оскільки такі хворі становлять переважну більшість серед осіб із підвищеним артеріальним тиском.

Під час оперативного втручання необхідно не допускати зниження САТ більше 20 % від вихідного рівня, а ДАТ — менше 70 мм рт.ст. Занадто стрімке та критичне зниження післяопераційної систолічної гіпертензії може призвести до вираженої клінічно вагомої діастолічної гіпотензії та гіпоперфузії міокарда. Виявлено, що при лікуванні ізольованої систолічної гіпертензії зниження ДАТ всього на 5 мм рт.ст. значно підвищує ризик коронарного ураження серця та інсульту [4].

Вибір антигіпертензивних препаратів має ґрунтуватися на їх ефективності та переносимості. Всі класи антигіпертензивних препаратів є корисними, але при індивідуальному виборі для адаптації терапії слід брати до уваги супутні захворювання. Питання про те, чи потрібно продовжувати антигіпертензивну терапію безпосередньо перед операцією, у даний час часто є неоднозначним. Слід уникати різкого припинення прийому клонідину або бета-блокаторів через потенційний ефект рикошету на рівень АТ або частоту серцевих скорочень. Терапія обома типами препаратів може бути продовжена протягом оперативного втручання, а коли пацієнти не можуть приймати препарати перорально, бета-блокатори можуть бути призначені парентерально, а клонідин — у формі черезшкірного пластиру. Діуретиків слід уникати в день оперативного втручання через можливу небажану взаємодію із втратою рідини, пов’язаною з хірургічним втручанням. Дія інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину також може бути посилена втратою рідини, що пов’язано з хірургічним втручанням; тому рекомендується відмовлятися від їх прийому в день операції та продовжувати прийом після відновлення об’єму рідини. Післяопераційне підвищення АТ часто є наслідком тривожного стану та больових відчуттів після пробудження, зникає після їх лікування [4].

Молодим дорослим особам із помірно високим АТ майже неможливо надати рекомендації, безпосередньо засновані на даних клінічних досліджень, оскільки виникнення ускладнень затримується на цілі роки.

На сьогодні навіть за умови максимально можливого наближення показників стану пацієнта до вікових норм, максимально відповідних до складності та обсягу оперативного втручання і якісного анестезіологічного забезпечення, не завжди можна уникнути інтраопераційного підвищення артеріального тиску, яке потребує медикаментозної корекції. Наслідками неконтрольованого підвищення рівня артеріального тиску в періопераційному періоді є збільшення об’єму інтраопераційної крововтрати та підвищений ризик кровотечі в ранньому післяопераційному періоді, гострі порушення мозкового кровообігу, гостра серцева недостатність, порушення ритму серця, гострі ішемічні ураження міокарда і нирок. Запорукою успіху при оперативних втручаннях, які супроводжуються великою крововтратою, є використання методики керованої гіпотензії. Ефективними з точки зору нормалізації АТ в умовах періоперативної гіпертензії є блокатори α-адренорецепторів (α-адреноблокатори) [5–7].

Урапідил — це α₁-адреноблокатор та активатор 5-НТ1А-рецепторів, має центральну та периферичну дію. Периферична дія полягає в блокаді периферичних α₁-адренорецепторів, що викликає зниження периферичного опору судин та, відповідно, зниження систолічного та діастолічного артеріального тиску. Центральна дія полягає в стимуляції центральних серотонінових 5-HT1A-рецепторів (знаходяться в судиноруховому центрі довгастого мозку), що викликає зниження периферичного опору судин та дію, відповідну периферичній (зниження систолічного та діастолічного артеріального тиску), а також підтримує або навіть підвищує нирковий кровотік, при цьому не викликає рефлекторну тахікардію. Урапідил знижує переднавантаження (тиск у кінцевих легеневих капілярах та кінцевий діастолічний тиск у легеневій артерії). Він не підвищує внутрішньочерепний тиск. У пацієнтів із періопераційною та післяопераційною гіпертензією урапідил покращує ударний об’єм серця, хвилинний об’єм серця та серцевий індекс [8, 9].

Селективні α₁-адреноблокатори не впливають на пресинаптичні α₂-адренорецептори, не підвищують вихід норадреналіну в синаптичну щілину та, відповідно, не викликають тахікардію. Тому для терапії гіпертонічної хвороби доцільно використовувати селективні α₁-адреноблокатори.

Метою нашого дослідження була оцінка ефективності та переносимості урапідилу в інтраопераційній терапії пацієнток з АГ в ургентній гінекології.

Матеріали та методи

Дослідження проводилось на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії гінекологічного стаціонару КЗ «Дніпропетровський обласний перинатальний центр зі стаціонаром» ДОР. Під нашим спостереженням було 40 пацієнток. Хворі були розподілені на дві групи. Пацієнтки першої групи (n = 20) раніше не спостерігали в себе підвищеного рівня АТ (перша реєстрація підвищеного артеріального тиску на операційному столі); друга група (n = 20) — хворі, які систематично приймали антигіпертензивні препарати першої лінії (в різних комбінаціях) та в повсякденному житті не відмічали на фоні терапії різких коливань АТ. Середній вік пацієнток становив у першій групі 47,8 ± 3,7 року та 51,7 ± 3,4 роки — у другій. Середня маса тіла становила 67,0 ± 5,4 кг та 70,4 ± 4,5 кг. Критеріями виключення з дослідження були: пацієнтки із захворюваннями та травмами центральної та периферичної нервової системи в анамнезі, із серцевою недостатністю ІІІ–ІV ст., захворюваннями крові (тромбоцитопеніями різного генезу), порушеннями функцій печінки та нирок. За характером оперативних втручань пацієнтки були лапароскопічно прооперовані з такими патологіями: консервативна міомектомія — 2 особи, перекрут кісти яєчника — 6, апоплексія яєчника — 5, сальпінгіт й оофорит — 6, порушена позаматкова вагітність — 8 та непорушена — 13 осіб. Усі пацієнтки були прооперовані в умовах загальної анестезії комбінованим методом з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легень. Пацієнтки обох груп отримували: для премедикації сибазон — 0,3 мг/кг, для індукції анестезії — фентаніл із розрахунку 2,5 мкг/кг, тіопентал натрію — 5 мг/кг; міорелаксація — тракуріуму бесилат у дозі 0,5 мг/кг. Для підтримання анестезії: фентаніл + низькопоточна інгаляційна анестезія севораном.

Урапідил призначався за такою схемою: спочатку препарат вводили внутрішньовенно болюсом дозою 25 мг (при цьому артеріальний тиск знижувався на 15–20 % від вихідного протягом перших 5 хвилин). Моніторинг АТ проводився з інтервалом в 5 хв.

Результати та обговорення

На момент початку операції у 8 пацієнток з першої групи та в 13 — з другої рівень систолічного артеріального тиску не перевищував рівня 130 мм рт.ст.; у 7 пацієнток першої групи та в 5 — з другої він був на рівні 130–150 мм рт.ст.; у 5 пацієнток із першої групи та у 2 — з другої він був на рівні 155–160 мм рт.ст. ДАТ на початок оперативного втручання не перевищував 90 мм рт.ст. у 14 пацієнток із першої групи та в 15 — з другої; був у межах 95–100 мм рт.ст. у 8 пацієнток із першої групи та в 5 — з другої. В подальшому для підтримки стабільного рівня АТ урапідил у дозі 100 мг додавали до 30 мл 0,9% розчину натрію хлориду та вводили за допомогою інфузомату зі швидкістю 8,1 ± 0,9 мг/год у першій групі пацієнток та 7,8 ± 1,0 мг/год у другій групі пацієнток. Доза урапідилу визначалась з урахуванням значення АТ при постійному моніторингу стану пацієнток. Для двох пацієнток із першої групи та однієї з другої групи не було потреби в подальшому введенні урапідилу.

Стійка нормалізація АТ відбулась у середньому на 18,75 ± 3,70 хвилині в обох групах хворих.

Розвиток рефлекторної тахікардії при застосуванні урапідилу не спостерігався. Частота серцевих скорочень в обох групах пацієнток до застосування препарату становила 99,0 ± 10,5 уд/хв та 83,25 ± 15,70 уд/хв на час завершення оперативного втручання.

Всі пацієнтки задовільно перенесли введення урапідилу, ніяких суттєвих ускладнень не було зафіксовано протягом доби спостереження після оперативного втручання.

Висновки

Застосування урапідилу в терапії періопераційної артеріальної гіпертензії дозволяє ефективно контролювати артеріальний тиск як у пацієнток, у яких раніше артеріальна гіпертензія не була діагностована, так і в пацієнток, які приймали антигіпертензивні ліки першої лінії, при проведенні оперативних втручань в ургентній гінекології.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.