Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Введение

Под острым тромбозом воротной вены (ТВВ) понимают недавно сформировавшийся тромб в воротной вене и/или ее правой либо левой ветви, возникший в отсутствие злокачественного новообразования и цирроза [1, 2]. Тромб может простираться в брыжеечную или селезеночную вену; обструкция может быть полной или частичной. Острый ТВВ может также развиваться у пациентов с длительной обструкцией частей воротной венозной системы [3]. Инфаркт кишечника — самое опасное экстренное осложнение острого тромбоза воротной и брыжеечной вен; смертность при этом достигает 60 %. Может потребоваться обширная резекция кишечника с риском синдрома короткой кишки [4, 7]. Цель лечения при остром ТВВ: 1) предотвратить удлинение тромба до брыжеечной вены и, соответственно, инфаркт брыжеечной вены; 2) добиться восстановления просвета воротной вены [8, 9]. Диагностика инфаркта брыжейки, вызванного тромбозом, затруднена, т.к. клинические, биохимические и радиологические проявления его неспецифичны. Стойкая сильная боль в животе, несмотря на антикоагулянтную терапию, органная недостаточность (шок, почечная недостаточность, метаболический ацидоз, повышение уровня лактата в артериальной крови), выраженный асцит и кровотечение из прямой кишки — все это указывает на инфаркт [4, 7]. Американская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует выполнять ангиографию всем пациентам с подозрением на острую окклюзию висцеральных сосудов без явлений перитонита, а также при наличии в анамнезе венозных тромбозов и наследственных гиперкоагуляционных состояний [10]. В проанализированной литературе единых подходов к проблеме лечения тромбоза не существует. Предлагается как консервативная терапия в виде применения антикоагулянтов и/или тромболитиков, так и оперативное лечение в виде тромбэктомии [15]. При хирургической тромбэктомии реканализация достигается только у 30 % пациентов, а ее проведение связано с высокой частотой рецидивов [11]. Тромболизис, по данным Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), проводился не более чем у 100 пациентов и в основном это были описания отдельных случаев [12–15]. Однако в некоторых ситуациях ТВВ, особенно при дистальном распространении тромбоза на систему верхней брыжеечной артерии, тромболизис является единственной процедурой этиопатогенетического воздействия на развившийся ТВВ.

Клинический случай

Больной К., 70 лет, массой 100 кг, поступил в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) КУ «Днепровское КОСМП» на 6-е сутки от начала заболевания. С первого дня заболевания больного беспокоили боли в животе, не связанные с приемом пищи, положением тела, сопровождавшиеся явлениями частичного пареза кишечника. На 2-й день от момента появления болей в животе больной обратился к гастроэнтерологу, после осмотра которого была назначена спазмолитическая терапия, не принесшая положительного результата. На 4-й день больной был осмотрен хирургом, проведено УЗИ органов брюшной полости — существенной патологии не выявлено. К 6-м суткам от начала заболевания состояние больного ухудшилось за счет усиления болевого синдрома и нарастания явлений нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. В связи с этим больному была проведена компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП) с болюсным контрастированием, которая выявила признаки тромбоза воротной вены с дистальным распространением тромботических масс на систему верхней брыжеечной вены, признаки венозной гипертензии с явлениями транссудации (рис. 1).

При поступлении в ОАИТ тяжесть состояния больного обусловлена явлениями острой мезентериальной кишечной непроходимости (венозного генеза). Витальные функции, кроме нарушений функции желудочно-кишечного тракта, — относительно стабильные. Имеющаяся сопутствующая патология (ишемическая болезнь сердца — ИБС, фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, СН2А) в состоянии относительной компен–сации.

С учетом вероятности распространения тромбоза в краниальном направлении, возможности развития тотального венозного тромбоза в системах верхней брыжеечной и селезеночной вен принято решение о немедленном проведении тромболитической терапии (ТЛТ). Противопоказаний не выявлено. Больному проведен тромболизис препаратом актилизе в дозе 100 мг в 2-часовом режиме с первоначальным болюсом 10 мг. Перипроцедурный мониторинг ТЛТ осуществлялся согласно установленным стандартам.

Через 2 часа после окончания ТЛТ возникло резкое усиление болевого синдрома, потребовавшее использования опиатов, в последующем болевой синдром не рецидивировал. С 4-го часа после окончания ТЛТ отмечена активизация моторики кишечника с полным восстановлением его нормального функционирования к окончанию первых суток нахождения в ОАИТ (больной самостоятельно оправился через 19 часов после ТЛТ). В последующем проводилась антикоагулянтная терапия эноксапарином в лечебной дозе с переходом на 6-е сутки на ривароксабан (ксарелто) в режиме, аналогичном применяемому при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

На 3-й день от момента проведения ТЛТ (на 9-й день от начала заболевания) больному повторно проведена компьютерная томография органов брюшной полости. Выявлена значительная положительная динамика в виде частичной реканализации в системах воротной и верхней брыжеечной вен и нивелированием признаков венозной гипертензии (рис. 2).

На 7-е сутки с момента проведения ТЛТ больной переведен в профильное отделение, откуда и выписан домой на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Выводы

1. Венозный тромбоз имеет более благоприятный прогноз, чем другие виды мезентериальной ишемии.

2. Раннее обращение за медицинской помощью повышает выживаемость у пациентов этой группы.

3. Проведение компьютерной томографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием при отсутствии абсолютных противопоказаний (беременность, аллергические реакции на йодсодержащие препараты, основная патология в стадии декомпенсации, клаустрофобия, ограничения из-за массы тела пациента) является золотым стандартом в диагностике нарушения кровообращения органов брюшной полости.

Неотложное проведение системной тромболитической терапии является методом выбора при решении вопроса о тактике лечения больных при свое–временно диагностированном тромбозе в системе воротной вены.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.