Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Введение

Распространенность аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) зависит от ряда демографических факторов, включая семейный анамнез, мужской пол, а также от наличия вредных привычек (курение) [1].

Данные аутопсий в Швеции, где вскрытие проводили сразу после смерти, показали, что распространенность аневризм диаметром больше 3,0 см увеличивается среди лиц старше 50 лет и достигает максимума среди мужчин в возрасте 80–85 лет (5,9 %) и среди женщин старше 90 лет (4,5 %). В целом распространенность AБА диаметром 2,9–4,9 см составляет от 1,3 % среди мужчин в возрасте 45–54 лет до 12,5 % среди мужчин 75–84 лет. Сравнительные показатели распространенности заболевания среди женщин составляют 0 и 5,2 % соответственно [1].

Аневризма брюшного отдела аорты может длительное время существовать без каких-либо серьезных симптомов. В то же время существует высокий риск различных осложнений. Разрыв аневризмы приводит к массивному кровотечению, которое заканчивается летальным исходом в 30–80 % случаев. Не менее высокая частота осложнений отмечается при состоявшемся оперативном вмешательстве. В течение многих лет уровень смертности остается на уровне 50 % и выше [1]. В недавних отчетах многоцентровых исследований, реестров и рандомизированных клинических исследований (РКИ) отмечается тенденция к снижению этих показателей. В реестре Swedvasc зарегистрировано снижение смертности с 38 до 28 % в период с 1994 по 2010 г. [2]. В трех РКИ у пациентов с разрывом брюшной аорты 30-дневная смертность составила 25–40 % [3–5]. Существует несколько прогностических факторов риска периоперационной смертности после открытого оперативного доступа. Известно, что внутрибрюшной разрыв аорты, значительная анемия, дооперационная тяжелая гемодинамическая нестабильность, почечная и застойная сердечная недостаточность при поступлении связаны с повышенной смертностью [1, 6]. Наконец, развивающиеся жизнеугрожающие осложнения, такие как кардиореспираторные осложнения, ишемический колит, острая ишемия нижних конечностей, тромбоэмболические осложнения и развитие компартмент-синдрома, вносят свою лепту в развитие госпитальной и ранней послеоперационной летальности [1]. Исход представленных ослож–нений зависит от проведенных на разных этапах лечебных мероприятий, включая раннюю диагностику разрыва аневризмы и обеспечение хирургического гемостаза, качественное и количественное восполнение дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК), интенсивную терапию, направленную на профилактику осложнений, связанных с развившейся ишемией органов, после пережатия аорты во время оперативного вмешательства и синдрома реперфузии.

Материалы и методы

Представлен клинический случай успешного лечения разрыва аневризмы брюшного отдела аорты с развившейся массивной кровопотерей при оперативном вмешательстве резекции аневризмы с аорто-бифеморальным протезированием.

Описание клинического случая

Больной Т., 63 года, поступил в ургентном порядке с жалобами на боль в мезогастрии с иррадиацией в левую подвздошную область, выраженную общую слабость. Перечисленные жалобы появились внезапно 10 часов назад.

Наличие в отделении анестезиологии аппарата ультразвуковой диагностики экспертного класса Toshiba, диагностического комплекса РеоКом, а также благодаря специализации врачей-анестезиологов по функциональной диагностике позволили в кратчайшие сроки диагностировать разрыв аневризмы аорты, выполнить эхокардиографию, оценить состояние центральной гемодинамики.

Осмотрен ангиохирургом, проведено КТ-исследование с внутривенным контрастированием, по данным которого у больного наблюдалась расслаивающаяся мешотчатая аневризма брюшной аорты с признаками экстравазации и затека крови в левое паранефральное пространство.

С учетом клиники кровотечения из разрыва брюшного отдела аорты было принято решение об оперативной тактике ведения пациента в экстренном порядке.

Осмотрен анестезиологом. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения II функционального класса, гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 2-й ст., ССР 4 СН IIА; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Рост — 176 см, масса тела — 105 кг, индекс массы тела — 33,9 кг/м². Дыхание самостоятельное, клинически адекватное. Гемодинамика на цифрах умеренной гипотензии: артериальное давление (АД) — 90/60 мм рт.ст., пульс — 95 уд. в 1 мин. По данным эхокардиографии: полости сердца не расширены, конечно-диастолический объем левого желудочка снижен, фракция выброса (ФВ) — 55 %, давление в легочной артерии — 20 мм рт.ст. Данные реографии: гипоциркуляторный тип кровообращения, ударный объем снижен на 27 % от возрастной и расчетной нормы по индивидуальному обмену. Преднагрузка левых отделов сердца по данным конечно-диастолического давления снижена на 24 %. Компенсаторно наблюдалось повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Лабораторные показатели: гемоглобин (Hb) — 119 г/л, гематокрит (Ht) — 37 %. Степень операционно-анестезиологического риска по ASA — VЕ.

Принято решение проведения ургентного оперативного вмешательства по жизненным показаниям под общей тотальной внутривенной анестезией с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких.

В 14:00 больной подан в операционную. Произведены пункция и катетеризация правой подключичной вены (без особенностей), начата инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидными растворами. Проведена премедикация.

Индукция анестезии, интубация трахеи и перевод на респираторную поддержку без особенностей. После ревизии органов брюшной полости принято решение выполнить резекцию аневризмы брюшного отдела аорты, аорто-бифеморальное шунтирование. Уровень гемоглобина на данном этапе составил 108 г/л, гематокрита — 33 %. В 15:05 произведено пережатие аорты. Начата трансфузия эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы (СЗП). На этапе вшивания протеза в аорту (16:15) Hb — 83 г/л, Ht — 35 %. На фоне продолжающейся инфузионно-трансфузионной терапии проведена ранняя профилактика коагулопатии (СЗП, криопреципитат, транексамовая кислота 1000 мг в/в за 10 минут с последующей инфузией 1000 мг).

На этапе ревизии и вшивании протеза в левую бедренную артерию уровень гемоглобина составил 70 г/л, гематокрита — 24 % (17:20). В 18:10 произведено восстановление кровотока через левую бедренную артерию. С целью профилактики реперфузионного синдрома введены глюкокортикоиды в стандартной дозе, раствор соды буфер 200 мл. 19:30 — восстановление кровотока по правой бедренной артерии, Hb — 74 г/л, Ht — 23 %. 20:20 — конец оперативного вмешательства.

Длительность операции составила 5 ч 50 мин. Кровопотеря — 7500 мл, расчетный уровень дефицита объема циркулирующей крови — 152 %, что превышает смертельную кровопотерю в 2 раза. Восполнение кровопотери производилось согласно V уровню: сбалансированные кристаллоиды — 1000 мл, коллоиды — 1000 мл, эритроцитарная масса — 2200 мл, СЗП — 3140, криопреципитат — 3 дозы, альбумин 10% — 800 мл. Во время оперативного вмешательства гемодинамика на цифрах нормотензии, умеренной гипотензии без вазопрессорной поддержки (100/70–90/60 мм рт.ст.). Ди–урез — 1,5 мл/кг/ч. Через 15 минут после окончания операции больной переведен в отделение анестезио–логии и интенсивной терапии.

Динамика уровней гемоглобина и гематокрита интраоперационно представлена на рис. 1.

При поступлении состояние тяжелое. Уровень сознания — медикаментозный сон. Переведен на респираторную поддержку аппаратом Carina в режиме SIMV. Гемодинамика на цифрах нормотензии, АД — 130/70 мм рт.ст. PS — 78 уд. в 1 мин, центральное венозное давление (ЦВД) — 80 мм вод.ст. По дренажам скудное серозно-геморрагическое отделяемое. Мочеиспускание по катетеру, моча светлая. Продолжены трансфузия эритроцитарной массы — 300 мл, СЗП — 250 мл, криопреципитата — 5 доз, введение антифибринолитиков (апротинин — 200 тыс. Ед через перфузор). Назначена стандартная антибактериальная, гастропротекторная, гепатотропная терапия. Проведены обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами в комбинации с наркотическими анальгетиками, профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин 0,4 дважды в сутки).

Через 12 часов после операции: состояние больного тяжелое, стабильное.

Уровень сознания — медикаментозная седация. Продолжается продленная искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку респиратором Carina в режиме SIMV. Гемодинамически стабилен на цифрах умеренной гипертензии: АД — 140/90 мм рт.ст. PS — 92 уд. в 1 мин, ЦВД — 70 мм вод.ст. Нижние конечности теплые на ощупь, пульсация артерий на всех сегментах сохранена. Диурез за 12 часов составил 1700 мл, моча светлая, ВБ (-220).

В динамике на фоне восполненного ОЦК повторно выполнена эхокардиография: нормализация конечно-диастолического объема, повышение ФВ до 62 %, что свидетельствовало об адекватном восполнении дефицита ОЦК. По данным реографии: умеренный гиперциркуляторный тип кровообращения с незначительным снижением ОПСС от исходных значений.

Лабораторные показатели: Hb — 101 г/л, Ht — 31 %, лейкоциты — 7,4 × 10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево — 34 %, общий белок — 61 г/л, умеренная гиперкреатинемия — 144 мкмоль/л, гипонатриемия — 110 ммоль/л, повышение аспартатаминотрансферазы — 110 Ед/л, гипербилирубинемия — 69 мкмоль/л за счет непрямой фракции. В коагулограмме протромбинованный индекс (ПТИ) — 91 %, фибриноген — 2,2 г/л.

С учетом вышеперечисленных лабораторных показателей назначены дополнительная трансфузия эритроцитарной массы — 300 мл, альбумина 10% — 400 мл, инфузия через перфузор ингибиторов фибринолиза (апротинин — 200 тыс. Ед в сутки), начата стимуляция перистальтики, продолжены антибактериальная, гепатотропная, гастропротекторная, симптоматическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, коррекция электролитных нарушений.

Первые — вторые сутки после операции. Через 15 часов после оперативного вмешательства на фоне стабильного состояния, устойчивых показателей гемодинамики произведена экстубация трахеи. Больной в сознании, доступен продуктивному контакту. Болевой синдром купирован. Жалоб не предъявляет.

Нижние конечности теплые на ощупь, видимых признаков нарушения микроциркуляции нет. Активные и пассивные движения в полном объеме. По дренажам за сутки 300 мл серозно-геморрагического отделяемого. Перистальтика не выслушивается. Диурез — 1900 мл. ВБ (-210). Объем инфузии — 2800 мл (1,4 мл/кг/ч). Лабораторные показатели: Hb — 115 г/л, Ht — 32 %, лейкоциты — 13,6 × 10⁹/л, снижение сдвига лейкоцитарной формулы влево до 19 %, общий белок — 64 г/л, сохраняется умеренная гиперкреатинемия — 155 мкмоль/л, отмечаются нормализация уровня электролитов, повышение АСТ — 146 Ед/л, снижение гипербилирубинемии до 30 мкмоль/л. В коагулограмме протромбиновый индекс — 105 %, фибриноген — 2,6 г/л.

Вторые — третьи сутки послеоперационного периода. Состояние больного с положительной динамикой. Активен. Жалоб не предъявляет. Гемодинамика стабильная на цифрах нормотензии, ЦВД — 100 мм вод.ст. Признаков нарушения микроциркуляции нижних конечностей нет. Активизирован. Диурез — 1850 мл, ВБ (+280).

Лабораторные показатели: Hb — 110 г/л, Ht — 32 %, лейкоциты — 9,8 × 10⁹/л, снижение сдвига лейкоцитарной формулы влево до 10 %, общий белок — 60 г/л, сохраняется умеренная гиперкреатинемия — 150 мкмоль/л, снижение уровня АСТ до 130 Ед/л, нормализация уровня билирубина. В коа–гулограмме ПТИ — 107 %, фибриноген — 3,74 г/л. Продолжены плановая инфузионная, антибактериальная, гастропротекторная, гепатотропная, антипаретическая, симптоматическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, трансфузия альбумина 10% — 100 мл. Объем инфузии — 2800 мл (1,4 мл/кг/ч). Проведен сеанс гипербарической оксигенации.

Третьи — четвертые сутки послеоперационного периода. Состояние больного стабильное. Активизирован. Движение в нижних конечностях в полном объеме. Нарушений микроциркуляции нет. Жалобы на периодическую тошноту, вздутие живота, задержку отхождения газов. Гемодинамика стабильная, АД — 140/80 мм рт.ст., пульс — 78 уд. в 1 мин. Аускультативно выслушивается вялая перистальтика. С целью улучшения микроциркуляции кишечника, стимуляции перистальтики больному выполнена катетеризация эпидурального пространства, начато введение местного анестетика (бупивакаин) в симпатолитических дозах, назначен второй сеанс гипербарической оксигенации. Ди–урез — 1600 мл, ВБ (-70). Лабораторные показатели: Hb — 113 г/л, Ht — 34 %, лейкоциты — 10,5 × 10⁹/л, снижение сдвига лейкоцитарной формулы влево до 5 %; общий белок — 61 г/л, нормализация уровня креатинина, снижение уровня АСТ до 118 Ед/л. В коагулограмме ПТИ — 117 %, фибриноген — 3,8 г/л. Продолжена плановая инфузионная, антибактериальная, гастропротекторная, гепатотропная, антипаретическая, симптоматическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, трансфузия альбумина 10% — 200 мл, в состав инфузионной терапии включен L-аргинин D-аспартат. Объем инфузии — 2600 мл (1,4 мл/кг/ч).

Четвертые — пятые сутки послеоперационного периода. Состояние больного с положительной динамикой. Жалоб не предъявляет. Гемодинамически стабилен, наблюдается нормотензия. ЦВД — 120 мм вод.ст. По данным реографии: нормоциркуляторный тип кровообращения с незначительным снижением ОПСС на фоне медикаментозной симпатэктомии. Эвакуаторных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта нет. Расширено энтеральное питание, снижен объем инфузионной терапии. Диурез достаточный. ВБ (+160). По дренажам 350 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Лабораторные показатели: Hb — 110 г/л, Ht — 34 %, лейкоциты — 13,2 × 10⁹/л, снижение сдвига лейкоцитарной формулы влево до 3 %; общий белок — 58 г/л, нормализация уровня АСТ. В коагулограмме ПТИ — 117 %, фибриноген — 3,8 г/л. Продолжена терапия в прежнем объеме, проведен сеанс гипербарической оксигенации. Объем инфузии снижен до 2200 мл (1,2 мл/кг/ч).

Пятые — шестые — седьмые сутки послеоперационного периода. Состояние больного средней степени тяжести. Гемодинамика стабильная, ЦВД — 120 мм рт.ст. Активен. Эвакуаторных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта нет. Нижние конечности теплые на ощупь, признаков нарушения микроциркуляции нет. Движения в полном объеме. По дренажам 50 мл серозного отделяемого. Диурез — 1300 мл. ВБ (-400). Объем инфузии — 1850 мл (0,5 мл/кг/ч). Лабораторные показатели: Hb — 120 г/л, Ht — 37 %, лейкоциты — 9,8 × 10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево — 4 %; нормализация уровня общего белка — 64 г/л. В коагулограмме ПТИ — 104 %, фибриноген — 3,74 г/л. Больной переведен в отделение сосудистой хирургии.

Динамика показателей общего и биохимического анализов крови в послеоперационном периоде представлена на рис. 2, 3.

Приведены объем и состав трансфузионных сред во время оперативного вмешательства и после–операционном периоде: эритроцитарная масса — 2800 мл, СЗП — 3390 мл, криопреципитат — 400 мл, альбумин — 2300 мл. Общий объем инфузии с учетом кристаллоидных и синтетических коллоидных растворов составил 20 540 мл (рис. 4).

Выводы

1. Успешный результат лечения больного Т. был возможен благодаря ранней диагностике расслоения аневризмы аорты, проведенному экстренному оперативному вмешательству с целью обеспечения неотложного хирургического гемостаза, восполненной адекватной по объему и составу заместительной инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Достигнуть быстрого восполнения глобулярного объема помогло раннее применение СЗП, эритроцитарной массы в объеме 20 мл/кг в соотношении 1 : 1.

3. Ограничение объема инфузии, включение в состав инфузионной терапии L-аргинина D-аспартата, катетеризация эпидурального пространства и проведение врачами отделения анестезиологии сеансов гипербарической оксигенации помогли разрешить парез кишечника, индуцированный ишемией и реперфузией.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.