Журнал «Медицина неотложных состояний» №3(98), 2019

Введение. Множественная миелома (ММ) — это злокачественное заболевание крови с неспецифичными симптомами. Несвоевременная диагностика приводит к 100% летальности.

Цель. Представление клинического случая с нетипичным течением ММ.

Описание клинического случая. Пациент С., 60 лет, болеет сахарным диабетом (СД) 2-го типа в течение 20 лет. В ноябре 2017 г. заболел остро: жалобы на рвоту, понос, озноб. В течение недели состояние прогрессивно ухудшалось, появилась одышка в покое, боль в грудной клетке. Госпитализирован в тяжелом состоянии, которое обусловлено почечной недостаточностью, анемией, декомпенсацией СД, ИБС. Лабораторно: креатинин — 1392 мкмоль/л, мочевина — 35 ммоль/л; после гемодиализа: креатинин — 529 мкмоль/л, мочевина — 16,9 ммоль/л. Онкоскрининг — отрицательный. Выписан через 3 недели в состоянии средней степени тяжести с диагнозом: СД 2-го типа, декомпенсация, хроническая болезнь почек (ХБП) V ст., АГ 3-й ст., риск 4; анемия тяжелой степени; ДЭП. Гемодиализ. Находился на амбулаторном гемодиализе 3 месяца. В марте 2018 г. — повторное ухудшение состояния. Субэндокардиальный ОИМ (non-STEMI). Выполнено стентирование правой коронарной артерии. ИВЛ. Гемодиализ. Несмотря на проводимую терапию, состояние приняло медленно-текущий отрицательный прогредиентный характер. В июне 2018 г. дообследован: на КТ ОГК — множественные переломы ребер, тел позвонков, костей черепа. Положительный результат: b2-микроглобулины, М-градиент 1 из 3 исследований, белок Бенс-Джонса не выявлен. Для верификации и дифференциальной диагностики с миеломной болезнью, лимфомой показана биопсия лимфоузла и трепанобиопсия — получен категорический отказ родственников. В сентябре 2018 г. на фоне кахексии сформировалась полиорганная недостаточность, приведшая к летальному исходу. Патологоанатомический диагноз: ММ с поражением костей черепа, ребер и позвоночника, несекретирующая форма, стадия 3, стадия Б (по ISS, Duric-Salmon), миеломная нефропатия, амилоидоз почек, селезенки, плевры, сердца; анемия; рецидивирующие инфекции, СД 2-го типа, декомпенсация, ХБП 5-й ст.

Обсуждение. Накопление в организме b2-микро–глобулина MHC I класса (Ab2М-амилоид) приводит к амилоидной нефропатии и развитию ХБП, к маскированию истиной причины ХБП. Согласно протоколу МЗ Украины № 710 от 02.11.2015 г., на –основании проведенных в динамике лабораторных, Rg, КТ, МРТ, микробиологических исследований классифицирована ММ. Возможно ли было специальное лечение у данного больного? Абсолютные противопоказания к химиотерапии — нарушения функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы тяжелой степени, проявления токсичности опухолевого процесса III–IV ст. по CTCAE, проводилось только паллиативное лечение. Кроме того, диализатор FX CorDiaX («Фрезениус») используется для кардиопротекции, эффективно удаляет средние молекулы и Ab2М-амилоид.

Выводы. Сахарный диабет и ХБП могут маскировать проявления ММ. Только морфологическая верификация позволяет взвешенно принимать решение о специализированной терапии. При ХБП с подозрением на ММ и проведении гемодиализа нужно учитывать, что уровень Ab2М-амилоида может быть ложноотрицательным при использовании определенного типа фильтров.