Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(99), 2019

У світі, згідно з популяційними даними, одній особі із 30–40 дорослих проводиться велике некардіальне хірургічне втручання [1], при цьому у 5 % випадків упродовж 30 днів після операції виникає серйозне ускладнення з боку серця (серцева смерть, інфаркт/пошкодження міокарда, зупинка серця) [2]. Оскільки спостерігається загальна тенденція до постаріння населення, а у старших людей оперативні втручання проводяться в чотири рази частіше, ніж у решти популяції [3], серед факторів ризику суттєве значення належить супутній серцево-судинній патології [4].

Cтаття базується на рекомендаціях щодо періоперативної оцінки та ведення пацієнта в несерцевій хірургії, опублікованих Європейським товариством кардіологів спільно з Європейським товариством анестезіологів [5]. Також проаналізовані рекомендації Американського товариства серця [6] та Канадського серцево-судинного товариства [1]. Слід зазначити, що базова концепція щодо періоперативного менеджменту пацієнта із серцево-судинною патологією є схожою у трьох документах.

Передоперативна оцінка пацієнта повинна охоплювати як клінічні фактори ризику, так і результати додаткових обстежень і можливі наслідки передбачуваного стресу оперативного втручання. Така індивідуалізована оцінка серцевого ризику дає можливість розпочати відповідну медикаментозну терапію, прийняти рішення про доцільність коронарної інтервенції, визначитись зі специфікою хірургічної та анестезіологічної тактики.

З метою визначення ймовірності розвитку 30-денного ризику виникнення інфаркту міокарда (ІМ) та серцево-судинної смерті запропонований розподіл хірургічних втручань на три групи: низького, середнього та високого ризику [5, 7], що наведене в табл. 1. Така градація хірургічного ризику широко використовується у сучасному світі, незважаючи на те, що враховується лише тип хірургічного втручання і не приймається до уваги супутня патологія.

Протягом останніх тридцяти років розроблені індекси ризику, серед яких найвідоміші індекс Гольдмана (Goldman index, 1977) та індекс Лі (Lee index, 1999), який є модифікованою (переглянутою) версією індексу Гольдмана — revised cardiac risk index (RCRI) [8]. Індекс Лі враховує шість параметрів: тип хірургії та вагомі клінічні фактори ризику (ішемічна хвороба серця (ІХС), серцева недостатність, патологія судин головного мозку, цукровий діабет, ниркова недостатність). За допомогою даного індексу можна передбачити ймовірність розвитку в післяопераційному періоді гострого інфаркту міокарда, набряку легень, фібриляції шлуночків, зупинки серця, повної атріовентрикулярної блокади. Багатьма дослідниками та лікарями ця модель на сьогодні визнана найкращою. Розрахувати ризик можна, використовуючи онлайн-калькулятор (https://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-pre-operative-risk).

Клінічні фактори ризику згідно з RCRI (індексом Лі)

— Стенокардія і/або перенесений інфаркт міокарда.

— Серцева недостатність.

— Інсульт або транзиторна ішемічна атака.

— Ниркова дисфункція (сироватковий креатинін > 170 мкмоль/л).

— Цукровий діабет з потребою корекції рівня глікемії інсуліном.

Американським коледжем хірургів була розроблена інша методика оцінки післяопераційного (30-денного) ризику виникнення гострого інфаркту міокарда та зупинки серця — NSQIP MICA модель [9]. Для створення цього індексу були проаналізовані дані більше ніж 200 000 пацієнтів із 180 госпіталів. Виявлено п’ять предикторних факторів: тип хірургії, функціональний статус пацієнта, підвищений креатинін понад 130 мкмоль/л, ASA-клас, вік пацієнта. Цей калькулятор можна завантажити на смартфон та приліжково визначати ризик пацієнта (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest).

Для об’єктивної оцінки функціонального статусу проводяться проби з навантаженням (тредміл, велоергометрія, кардіореспіраторний стрес-тест), де точно вираховується кількість одиниць метаболічного еквіваленту (МЕТ) виконаного навантаження. Однак, не проводячи такого тестування, функціональний статус пацієнта можна оцінити на підставі його повсякденної активності. Прийнято, що величина 1 МЕТ відповідає метаболічним потребам у стані спокою. Якщо пацієнт здатен піднятись два прольоти сходами, то його функціональну активність можна оцінити як 4 МЕТ; якщо пацієнт займається енергійним спортом (наприклад, плаванням) — більше 10 МЕТ. Нездатність піднятися на два прольоти сходами (менше 4 МЕТ) характеризує погану функціональну здатність і асоціюється з підвищеним ризиком виникнення післяопераційних ускладнень. Доведено, що при високій функціональній здатності, навіть за наявності стабільної ішемічної хвороби серця або факторів ризику, прогноз оперативного втручання хороший. У калькуляторі NSQIP MICA для зручності цей розрахунок спростили до трьох категорій: пацієнти, які не потребують догляду, цілком незалежні; пацієнти, які мають частково обмежений функціональний статус; ті, які мають значно обмежений функціональний статус. Визначення клінічних індексів ризику належить до рекомендації із високим ступенем доказовості (клас рекомендацій І, рівень доказовості В).

Також у всіх рекомендаціях є вказівки визначати рівень біомаркерів — тропонінів І або Т як показників пошкодження кардіоміоцитів та натрійуретичного пептиду як маркера серцевої недостатності. Але ці молекули визначаються лише у категорії осіб високого ризику (кількість МЕТ ≤ 4 або RCRI > 1 при судинній хірургії та > 2 — при несудинній) до оперативного втручання та через 48–72 години після його проведення (клас рекомендацій ІІb, рівень доказовості В). Канадське серцево-судинне товариство, крім того, рекомендує визначення рівня тропонінів пацієнтам віком від 45 до 64 років із значними захворюваннями серцево-судинної системи, а також усім особам понад 65 років.

Серед інструментальних методів обстеження перелічено електрокардіографію (ЕКГ), ехокардіографію, магнітно-резонансну (МРТ) та комп’ютерну томографію (КТ) серця, а також стрес-ехокардіографію з добутаміном. Цікаво, що рутинна періоперативна ЕКГ не рекомендована в осіб без факторів ризику, яким заплановане хірургічне втручання низького ризику (клас рекомендацій ІІІ, рівень доказовості В). Навпаки, ЕКГ рекомендована особам з факторами ризику та планованим втручанням середнього/високого ризику (клас рекомендацій І, рівень доказовості С). Рутинне ехокардіографічне обстеження спокою не рекомендоване в пацієнтів, яким проводитиметься втручання низького та середнього хірургічного ризику (клас рекомендацій ІІІ, рівень доказовості С), проте рекомендоване особам з хірургічним втручанням високого ризику. На сьогодні немає чітких даних щодо доцільності проведення МРТ та КТ серця в періоперативний період. Стрес-ехокардіографія рекомендована перед хірургією високого ризику у пацієнтів з більше ніж двома клінічними факторами ризику і поганою функціональною здатністю (менше 4 МЕТ) (клас рекомендацій І, рівень доказовості С).

Показання до проведення інвазивної коронарної ангіографії з метою стратифікації періоперативного ризику такі ж, як і для проведення коронарографії в усіх кардіологічних пацієнтів. Однак вона може спричинити відтермінування вже запланованого оперативного втручання і бути фактором незалежного додаткового ризику.

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів/Європейського товариства анестезіологів, більшості пацієнтів із стабільною патологією серця може бути проведена хірургія низького/середнього ризику без додаткових обстежень. Лише окремим пацієнтам цієї категорії за рішенням анестезіолога має бути проведена консультація кардіолога з метою оптимізації медикаментозної терапії (клас рекомендації ІІb, рівень доказовості С) або визначена лікувальна тактика командою спеціалістів у складі анестезіолога, кардіолога та хірурга, а в окремих випадках — терапевта, лікаря інтенсивної терапії, пульмонолога, геріатра (клас рекомендацій ІІа, рівень доказовості С).

Стратегія зниження періоперативного ризику включає два компоненти — фармакологічну корекцію та реваскуляризацію міокарда. Стрес, пов’язаний із хірургічним втручанням, збільшує потребу міокарда в кисні та, разом з тим, зменшує його доставку до серця. Для медикаментозної корекції стану пацієнта застосовуються стандартні групи препаратів, більшість з яких кардіологічний пацієнт уже приймає.

Бета-блокатори шляхом зниження частоти серцевих скорочень (ЧСС) та скоротливості міокарда зменшують потребу кардіоміоцитів у кисні, що обґрунтовує доцільність застосування препаратів цієї групи періоперативно. З високим рівнем доказовості (клас рекомендацій І, рівень доказовості В) рекомендовано продовжити періоперативне застосування бета-блокаторів у тих пацієнтів, які вже їх вживають. Також рекомендовано розглянути доцільність нового призначення бета-блокаторів пацієнтам з високим ризиком хірургічного втручання, які мають два та більше клінічні фактори ризику або ASA-статус ≥ 3 (клас рекомендацій ІІb, рівень доказовості В). У таких випадках перевагу слід віддавати β₁-селективним препаратам без внутрішньої симпатоміметичної активності (атенолол, бісопролол). При цьому дозу слід титрувати як мінімум за день, а за можливості — за тиждень до втручання (ідеально — упродовж 1 місяця до операції) до досягнення цільової ЧСС 60–70 уд/хв і систолічного артеріального тиску (АТ) не нижче 100 мм рт.ст., а інтраоперативний середній АТ повинен залишатись понад 55 мм рт.ст. Слід уникати брадикардії та гіпотензії (особливо при призначенні високих доз без титрування), що підвищує ризик виникнення інсульту та смерті в осіб з атеросклерозом. В день оперативного втручання пацієнт повинен прийняти звичну дозу бета-блокатора, наступна доза — планова, при змозі ковтати, а за необхідності — довенне введення інтраоперативно. Розвиток післяопераційної тахікардії спершу вимагає корекції ймовірних етіологічних причин: гіповолемії, болю, втрати крові, інфекції, а не простого збільшення дози бета-блокатора.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), окрім зниження АТ, здійснюють протекцію органів серцево-судинної системи. Не доведено їх позитивного впливу на зниження розвитку серцевих ускладнень в післяопераційному періоді. Інгібітори АПФ знижують чутливість організму до вазопресорів. Їх періоперативне застосування підвищує ризик гострої гіпотонії в період анестезії (під час індукції), особливо при супутньому застосуванні бета-блокаторів. Також інгібітори АПФ здатні посилювати вазодилатацію, спричинену пропофолом. Якщо ІАПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ типу (БРА) призначені з метою корекції АТ, рекомендовано тимчасово припинити їх вживання за 24 години до втручання. Після операції відновити прийом слід якнайшвидше, щойно стабілізуються об’єм крові і АТ. Якщо ІАПФ/БРА приймає гемодинамічно стабільний пацієнт з причини лівошлуночкової недостатності (як правило, у низьких дозах), то періоперативно доцільно продовжити прийом препаратів під ретельним моніторингом (клас рекомендацій ІІа, рівень доказовості С). Якщо пацієнту необхідно в процесі передоперативної підготовки призначити ІАПФ/БРА, то це слід розпочати хоча б за тиждень до втручання (клас рекомендацій ІІа, рівень доказовості С).

Блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду (амлодипін, фелодипін) зазвичай добре переносяться в періоперативному періоді. Вони не посилюють гіпотензії у періоді індукції в анестезію. Можуть безпечно прийматись вранці перед операцією. Проте слід уникати призначення їх короткодіючих форм (ніфедипіну).

Статини, окрім ліпідомодулюючих ефектів, відзначаються численними плейотропними функціями. Доведено позитивний вплив періоперативного прийому статинів на 30-денну смертність та розвиток інфаркту міокарда. Статини асоціюються зі зниженим рівнем ускладнень в судинній хірургії (їх рекомендовано почати приймати хоча б за два тижні до втручання), знижують рівень смертності при розвитку післяопераційної поліорганної недостатності, а також ризик фібриляції передсердь [10–12]. Статини рекомендовано продовжити приймати в періоперативний період (клас рекомендацій І, рівень доказовості С).

Антагоністи α₂-рецепторів (клонідин) не призначаються в несерцевій хірургії, оскільки збільшують ризик клінічно значимої гіпотензії і нефатальної зупинки кровообігу [13].

При гіпертензивній хворобі необхідно продовжити прийом діуретиків до дня оперативного втручання та відновити наступну планову дозу, щойно пацієнт зможе ковтати. Якщо пероральна терапія ще неможлива, проте існує необхідність в гіпотензивному ефекті, слід застосувати довенно альтернативні препарати з інших груп. Якщо діуретик призначено з метою корекції проявів серцевої недостатності, останню дозу пацієнту слід прийняти планово в день операції і відновити прийом діуретиків за появи можливості ковтати. Зменшити дозу сечогінних препаратів слід при ознаках гіповолемії, гіпотонії, електролітних розладах. Волемічний статус пацієнта зі серцевою недостатністю слід ретельно моніторувати, коригуючи петлевими діуретиками/рідинами [5].

При гіпертензивній хворобі прийом більшості антигіпертензивних ліків необхідно продовжити аж до оперативного втручання. Слід призупинити лише застосування засобів, що впливають на ренін-ангіотензинову систему, — інгібітори АПФ та БРА (сартани). Гіпертензія (особливо легкого/середнього ступеня) не є причиною відтермінування оперативного втручання [5].

Значна частина пацієнтів хірургічних стаціонарів потребує антитромбоцитарної та антикоагулянтної терапії. У великому метааналізі, який охопив майже 50 000 осіб, встановлено, що періоперативний прийом аспірину підвищив кількість кровотеч на 50 %, проте не посилив тяжкість цих кровотеч. Натомість, відміна аспірину призвела до потроєння великих серцевих подій в осіб із факторами ризику та ІХС [14]. Згідно з рекомендаціями, прийом аспірину необхідно продовжити в періоперативний період. Препарат повинен бути відміненим тоді, коли ризик кровотечі перевищує його потенційну користь, що обдумується в кожному індивідуальному випадку. Аспірин слід відмінити хоча б на 7 днів особам, яким заплановано нейрохірургічне, офтальмологічне втручання, трансуретральна простатектомія [5].

Несерцевій хірургії підлягають 5–25 % стентованих пацієнтів протягом 5 років від моменту імплантації стента. З метою зниження ризику кровотечі рекомендовано проводити всі елективні втручання після завершення повного курсу подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ), проте без відміни аспірину [5]. Виявлено, що при проведенні оперативного втручання декілька тижнів після стентування при відміні ПАТ смертність внаслідок тромбозу стента зростає на 20 % [15]. Якщо хірургічне втручання на фоні ПАТ не може бути відкладеним, то використовується концепція «командне рішення, індивідуальний підхід»: оцінюється ризик тромбозу стента, наслідки відтермінування оперативного втручання, ризик інтра- та періоперативних кровотеч при продовженні ПАТ. Мультидисциплінарний підхід у вирішенні стратегії передбачає залучення кардіолога, інтервенційного кардіолога, анестезіолога, гемостазіолога, хірурга. Офіційні рекомендації щодо оперативних втручань на фоні ПАТ опубліковані у 2017 році Європейським товариством кардіологів спільно з Європейською асоціацією кардіоторакальних хірургів [16]. Згідно з цим документом, при хірургічних втручаннях з низьким ризиком кровотеч слід докласти максимальних зусиль для продовження ПАТ періоперативно. При помірному ризику кровотечі слід продовжити прийом лише аспірину. Найскладнішим є прийняття рішень у випадку необхідності в ургентному оперативному втручанні на фоні ПАТ.

Мінімальний період подвійної ПАТ має становити 1 місяць незалежно від типу імплантованого стента [17, 18]. У такому випадку операція проводиться на фоні аспірину в клініці, де цілодобово (24/7) функціонує катетеризаційна лабораторія. Якщо пацієнт має високий ішемічний ризик (проведене стентування з приводу гострого коронарного синдрому або складна коронарна реваскуляризація), то оперативне втручання рекомендовано відкласти до 6 місяців, зваживши ризик відтермінування. Проте рекомендоване періоперативне застосування аспірину. Інгібітори P2Y12-рецепторів відміняються до операції (за 3 дні — тикагрелор, 5 днів — клопідогрел, 7 днів — прасугрель). Відновити прийом слід якнайшвидше (до 48 годин після оперативного втручання), що має бути обговорене членами мультидисциплінарної команди фахівців. Лише у випадках передбачуваних складних геморагічних ускладнень (офтальмологічна, нейрохірургічна операція) за умови імплантації одного стента з причини стабільної ішемічної хвороби серця можливою є триваліша післяопераційна відміна інгібіторів P2Y12-рецепторів. Якщо ж виникла загроза тромбозу стента, можна розглядати перехідну терапію з використанням довенних форм інгібіторів глікопротеїнових рецепторів (тирофібан, ептифібатид).

Також слід зазначити, що при плануванні офтальмологічної/нейрохірургічної операції аспірин слід відмінити за 7 днів.

Окремо слід виділити когорту пацієнтів, які перебувають на пероральній антикоагулянтній терапії антагоністами вітаміну К (варфарин) або новими пероральними антикоагулянтами (дабігатран, ривароксабан, апіксабан). Особи, які приймають варфарин, потребують перехідної терапії (bridging therapy) за допомогою нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину (на його користь існує більше доказів, проте при механічних протезах клапанів доведено перевагу нефракціонованого гепарину). Останній прийом антагоніста вітаміну К здійснюється за 3–5 днів до втручання, надалі щодня моніторується рівень міжнародного нормалізованого співвідношення. При досягненні його значення < 2,0 розпочинається перехідна терапія низькомолекулярними гепаринами: при низькому ризику тромбозу — 1 раз на добу, при високому — двічі. При цьому остання доза низькомолекулярного гепарину має бути введена не пізніше 12 год до оперативного втручання [19, 20]. У пацієнтів із механічним клапанним протезом рекомендовано застосовувати нефракціонований гепарин, остання доза якого має бути введена за 4 години до операції. Оперативне втручання дозволено проводити, коли рівень міжнародного нормалізованого співвідношення зменшується нижче 1,5. Гепарин у «передоперативній дозі» відновлюється протягом 1–2 днів після операції, що залежить від статусу гемостазу (як мінімум 12 годин). Паралельно на 1-й або 2-й день після операції пацієнт відновлює прийом антагоністів вітаміну К у звичній дозі (як до операції) плюс 50 % стандартної дози протягом перших двох днів. Гепаринотерапія триває до моменту повернення значення міжнародного нормалізованого співвідношення до терапевтичного рівня (між 2 та 3). Слід зазначити, що оперативні втручання з низьким ризиком серйозних кровотеч (наприклад, видалення катаракти, невеликі втручання на шкірі) не потребують зміни пероральної антикоагулянтної терапії.

Клінічні випадки

Пацієнт Д., 58 років. Кіста міжхребцевих дисків. Дискогенний радикуліт. Запланована дискотомія L₅–S₁. Патології зі сторони серцево-судинної системи не виявлено. До моменту загострення патології зі сторони хребта щодня ходив до 4 км у швидкому темпі без виникнення задишки, дискомфорту чи болю у грудях. Дисліпідемія (загальний холестерин — 6,4 ммоль/л, ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) — 4,1 ммоль/л). Креатинін — 80 мкмоль/л. Індекс Lee — 3,9 %. Періоперативний ризик серцевої смерті або ІМ згідно з калькулятором MICA — 0,08 %. Хірургічний ризик відповідно до типу оперативного втручання середній (ймовірність розвитку ІМ і серцевої смерті в межах 30 днів після операції становить 1–5 %).

Алгоритм передоперативного менеджменту пацієнта

Крок 1. Оцінюємо ургентність хірургічного втручання. В даному випадку операція не ургентна.

Крок 2. Визначаємо наявність серцевої патології: ІХС, патологія судин головного мозку/периферійних артерій, застійна серцева недостатність, тяжка легенева гіпертензія, тяжка обструктивна патологія серця (тяжкий аортальний стеноз, тяжкий мітральний стеноз, тяжка гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія). В даній клінічній ситуації у пацієнта немає перелічених вище станів.

Крок 3. Визначення хірургічного ризику відповідно до типу оперативного втручання. В даного пацієнта ризик середній, ймовірність розвитку ІМ і серцевої смерті в межах 30 днів після операції становить 1–5 %.

Крок 4. Оцінюємо функціональну здатність особи. Враховуючи інформацію про те, що пацієнт щодня ходив до 4 км у швидкому темпі без виникнення задишки, дискомфорту чи болю у грудях, функціональна здатність понад 4 МЕТ.

Згідно з рекомендаціями, консультант повинен ідентифікувати фактори ризику і дати рекомендації щодо стилю життя і медикаментозної терапії. В даній клінічній ситуації оперативне втручання може бути проведеним без додаткової підготовки. У такій ситуації не є обов’язковою реєстрація ЕКГ.

Пацієнт А., 71 рік. Інгвінальна кіста. Запланована герніопластика. В анамнезі гіпертензивна хвороба понад 20 років, АТ в межах 140–150/95 мм рт.ст.; стенокардія напруження, NYHA ІІІ (задишка при звичних навантаженнях). Двосторонні набряки на гомілках. Дисліпідемія (загальний холестерин — 6,7 ммоль/л, ЛПНЩ — 4,6 ммоль/л). Креатинін сироватки — 110 мкмоль/л. Лікується несистематично. Індекс Lee — 6 %. Періоперативний ризик серцевої смерті або ІМ згідно з калькулятором MICA — 10,1 %. Хірургічний ризик відповідно до типу оперативного втручання низький (ймовірність розвитку ІМ і серцевої смерті в межах 30 днів після операції становить менше 1 %).

Алгоритм передоперативного менеджменту пацієнта

Крок 1. Оцінюємо ургентність хірургічного втручання. В даному випадку операція не ургентна.

Крок 2. Визначаємо наявність активної чи нестабільної серцевої патології: в анамнезі ІХС, патологія судин головного мозку, периферійних артерій, застійна серцева недостатність, тяжка легенева гіпертензія, тяжка обструктивна патологія серця (тяжкий аортальний стеноз, тяжкий мітральний стеноз, тяжка гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія). У пацієнта є ІХС, ознаки застійної серцевої недостатності. Можна зареєструвати ЕКГ перед операцією з метою моніторингу періоперативних змін. Необхідна консультація кардіолога, призначення оптимальної медикаментозної терапії (ІАПФ/блокатори рецепторів ангіотензину ІІ типу, титровано бета-блокатори, діуретики, аспірин) з метою контролю АТ, ЧСС, зменшення проявів серцевої недостатності. Після стабілізації пацієнта (хоча б 7 днів) продовжуємо передоперативну оцінку пацієнта.

Крок 3. Визначення хірургічного ризику відповідно до типу оперативного втручання. В даного пацієнта ризик низький, тобто ймовірність розвитку ІМ і серцевої смерті в межах 30 днів після операції становить до 1 %.

Крок 4. Оцінка функціональної здатності особи. Якщо після оптимальної медикаментозної терапії функціональна здатність даного пацієнта буде понад 4 МЕТ, можна проводити оперативне втручання. Якщо ж менше 4 МЕТ, слід знову взяти до уваги ризик оперативного втручання. В даній ситуації ризик низький, можна проводити оперативне втручання.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.