Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(99), 2019

Небажані реакції на ліки

Усі ліки можуть мати ненавмисні побічні ефекти, а ті з них, що є шкідливими, називаються небажаними реакціями на ліки. За визначенням Європейського агентства з ліків (European Medicines Agency), небажаною реакцією на медикамент (adverse drug reaction) є «шкідлива і ненавмисна відповідь на медикаментозний препарат» [1]. У США з 1990 по 2016 рік зареєстровані 123 603 смерті від шкідливих ефектів лікування, лише в 2016 році їх було 5180 (1,15 на 100 000 населення) [2]. Скільки їх трапляється в Україні — можна лише здогадуватись.

Небажані реакції на ліки можуть траплятися у 15–25 % пацієнтів [3] і поділяються на передбачувані (тип А), що можуть статися у будь-кого, і непередбачувані (тип В), що можуть статися в особливо чутливих осіб (табл. 1). Передбачувані реакції (побічні ефекти, передозування, взаємодія ліків) є найбільш поширеними і зазвичай залежать від дози та відомих фармакологічних ефектів препарату; непередбачувані трапляються значно рідше і загалом не пов’язані з фармакологічними ефектами препарату [3].

Алергічні реакції на місцеві анестетики

Анестезіолог, побачивши неочікувану реакцію, передусім може подумати про алергію, бо у періопераційному періоді у пацієнтів виникають реакції на різні потенційні алергени: анестетики, антисептики, барвники, контрасти, латекс, антибіотики [4]. І дійсно, більшість анестезіологів упродовж своєї кар’єри зустрічають щонайменше один випадок анафілаксії [4].

У клініці Бірмінгема (Велика Британія), що приймає для обстеження пацієнтів із підозрою на періопераційні реакції гіперчутливості, за сім років підтверджені 173 реакції, опосередковані імуноглобуліном Е [5]: перше місце (65 пацієнтів) посіли міорелаксанти (найчастіше атракурій, рокуроній, сукцинілхолін), друге (54 пацієнти) — антибіотики (найчастіше пеніцилін), третє (15 пацієнтів) — хлоргексидин, четверте (12 пацієнтів) — синій патентований V (барвник, зареєстровний як харчова добавка E131 і додаваний до лікеру «Кюрасао»), п’яте (10 пацієнтів) — латекс, лише наприкінці списку (по 3 пацієнти) — гелофузин, опіоїди (2 реакції на фентаніл і 1 на морфін) і місцеві анестетики (2 реакції на лідокаїн і 1 на бупівакаїн). Кожен наш анестезіолог уводив сукцинілхолін (дитилін) сотні, а то й тисячі разів — багато алергічних реакцій ми бачимо? А ймовірність реакцій на місцеві анестетики ще нижча.

У тій самій Великій Британії під час національного проекту дослідження тяжкої періопераційної алергії (NAP6) по всіх лікарнях упродовж одного року виявлено 266 випадків загрозливої для життя (3–5-й ступінь) анафілаксії, ризик якої становив близько 1 : 10 000 анестезій [6]: перше місце (94 пацієнти) посіли антибіотики (18 пацієнтів зреагували на тест-дозу), друге місце (65 пацієнтів) — міорелаксанти, причому анафілаксія на сукцинілхолін, що виявлялася переважно бронхоспазмом, виникала вдвічі частіше, ніж на інші релаксанти, а анафілаксія на атракурій — переважно гіпотензією. Четверте місце (18 пацієнтів) посів хлоргексидин, п’яте (9 пацієнтів) — синій патентований V. Випадків загрозливої для життя анафілаксії на місцеві анестетики не зареєстровано [6].

У данському центрі анестетичної алергії за 10 років (2004–2013) не підтвердився жоден випадок періопераційної алергії на місцеві анестетики [7]. Пізніше у тому ж центрі проаналізовано всі підозри за 5 років (2010–2014) щодо алергії на місцеві анестетики. Усім пацієнтам виконували підшкірну провокацію, жодна підозра не підтвердилася; висновок авторів [8]: слід розглядати інші механізми, а якщо симптоми відповідають алергії — треба дослідити інші потенційні алергени.

За даними кількох відповідних французьких центрів [9], алергічні реакції на місцеві анестетики, порівняно з такими на міорелаксанти і латекс, зустрічаються дуже рідко: менше 1 % від усіх небажаних реакцій на місцеві анестетики. На думку сучасних алергологів та імунологів [10], шкірні тести на місцеві анестетики можна розглянути для пацієнтів із алергією на них чи інші ліки в анамнезі; астматики та інші алергіки без алергії на ліки в анамнезі не потребують таких тестів.

Токсичні реакції на місцеві анестетики

Англійське слово «intoxication» належить до так званих фальшивих друзів перекладача, бо означає сп’яніння, алкогольне чи наркотичне. Для токсичної дії ліків застосовують англійське слово «toxicity»: local toxicity — місцева токсичність для тканин, у які вводять медикамент (міотоксичність для м’язів [11], тенотоксичність для сухожилків [12], хондротоксичність для хрящів [13], корнеальна токсичність для рогівки [14]) або systemic toxicity — системна токсичність для всього організму, для якої існує старе звичне українське слово «інтоксикація». Далі в нашому тексті буде обговорена системна токсичність (інтоксикація) місцевими анестетиками (ІМА), для якої англомовним відповідником є local anesthetic systemic toxicity (LAST).

Інцидентність (частота випадків) ІМА

На відміну від казуїстичної анафілаксії на місцеві анестетики (не частіше 1 : 1 000 000, тобто її можна не побачити за все життя), інцидентність ІМА є на три порядки вищою — близько 1 : 1000 [15, 16], залежно від методу (блокади нервів, епідуральна чи місцева інфільтраційна анестезія) та виконавця: анестезіологи більше знають про ІМА і тому є більш обережними (табл. 2). До того ж, істинна частота ІМА є ще вищою, бо не всі публікують випадки своїх ускладнень [15]. Отже, кожен лікар, який працює з місцевими анестетиками, має бути готовий до миттєвого розпізнавання та лікування ІМА. Це стосується і стоматологів [17], і лікарів відділень невідкладної допомоги [18, 19].

Хоч інцидентність ІМА у дітей у цілому є нижчою [20–22], але немовлята, новонароджені [16] та люди похилого віку і з супутніми хворобами мають вищий ризик. Щодо методів, то «підступними» є тумесцентна анестезія величезними дозами лідокаїну, виконувана хірургом перед ліпосакцією [23], а також інтраназальна ін’єкція: описана зупинка серця з електричною активністю без пульсу після субмукозного введення низької дози (лише 2,2 мг/кг) лідокаїну із доданим адреналіном; реанімація не мала ефекту, поки не ввели болюс ліпідної емульсії [24]. Останніми роками внаслідок широкого впровадження інфузоматів та еластомерних помп (табл. 2) зросло число випадків ІМА під час тривалого введення місцевого анестетика. Наприклад, у 2019 році описаний випадок несправності еластомерної помпи, що вводила розчин ропівакаїну в темпі 32 мл/год замість встановленого 8 мл/год [25].

2017 року у США сталася ІМА за 50 хвилин від початку безпроблемної комбінованої спінально-епідуральної аналгезії вагінальних пологів інфузією 0,1% розчину бупівакаїну з фентанілом (2,5 мкг/мл). Раптом роділля поскаржилась на дзвеніння у вухах і металевий присмак. Артеріальний тиск у нормі, ЕКГ: синусна тахікардія (130–140 мм рт.ст.). Зсунули матку вліво, дали кисень. Жінка відчуває серцебиття й «перебування поза тілом». Діагностована ІМА, епідуральна інфузія припинена, в/в болюс 20% інтраліпіду 1,5 мл/кг, потім інфузія 0,25 мл/кг за хвилину. Симптоми зникли за 10 хв, інфузія тривала ще 1 годину. Видалений епідуральний катетер: цілий, але кінчик забарвлений кров’ю. Висновки авторів повідомлення [26]: ІМА можлива з традиційними підпороговими дозами для пологів, анестезіологи мають бути готовими до її швидкого й ефективного лікування. Висновок наш: «розумні» девайси не бачать, де опинився кінчик нашого катетера.

Історія ІМА та «ліпідного порятунку»

Інтоксикації та смерті від кокаїну траплялися ще наприкінці ХІХ століття. У 1924 році Асоціація американських лікарів (American Medical Association — АМА) створила Комітет для вивчення токсичних ефектів місцевих анестетиків (Committee for the Study of Toxic Effects of Local Anesthetics). Комітет виявив, що навіть значно безпечніший прокаїн у великих дозах може спричинити смерть після ін’єкції до тканин [27].

У 1930–1940-х роках у всьому світі застосовували прокаїн (новокаїн) із короткою дією, але відносно безпечний (у дозах до 1000 мг із додаванням слідів адреналіну) і тетракаїн (дикаїн) із тривалою дією, який усі шанували, бо знали про ризики інтоксикації. Із настанням незалежності в Україні стали широкодоступними вітчизняний лідокаїн (після чого розпочалися смерті від нього, особливо у стоматологів і гінекологів, які не знали різниці між 2% та 10%), а потім — бупівакаїн (анекаїн, маркаїн, бупівакаїн-М), про тяжкість інтоксикації якими знали менше.

Водночас на Заході давно знали про високі ризики від найбільш потужного і найбільш небезпечного серед місцевих анестетиків, потужного депресанта проведення в міокарді, здатного спричиняти аритмії типу re-entry [28]. У 1969 році виявлена значна (1 : 900) смертність плодів після парацервікальної блокади бупівакаїном. У 1979-му опублікована стаття про смерті від бупівакаїну, і припиняється його виробництво у високій (0,75%) концентрації, заборонено його застосування для парацервікальних блокад та внутрішньовенної регіональної анестезії через найвищий ризик інтоксикації з цими методами. Усі знали про низькі шанси реанімації через тривале приєднання бупівакаїну не лише до нервових волокон, а й до міокарда. Але тогочасне лікування за класичним принципом «кисень — антидот для інтоксикації місцевими анестетиками» [29] обмежувалося усуненням судом, вентиляцією, оксигенацією та підтримкою гемодинаміки [30].

У 1998 році група професора Вейнберга (США), вивчаючи на щурах зупинки серця від бупівакаїну, довела ефективність болюсного внутрішньовенного введення ліпідної емульсії як антидоту від ІМА на тлі масажу серця під час реанімації [31]. Пізніше та сама група підтвердила свої результати на собаках [32]. Схоже було, що «ліпідний порятунок» у безнадійних випадках ІМА справить таку ж революцію, як колись пеніцилін, і також заслуговує на порівняння зі срібною кулею — засобом від нечистої сили [33]. Клініцистам лишалося чекати збігу смертельної ІМА, неефективності традиційної реанімації, наявності ліпідної емульсії та лікарів, готових застосувати «ліпідний порятунок» для людини [33].

Це сталося у Нью-Йорку в 2006 році. Пацієнт із коронарним шунтом, стенокардією, старим рубцем після інфаркту передньої стінки був поданий в операційну для артроскопічної операції на плечовому суглобі. Міжсходовим доступом виконана блокада плечового сплетення сумішшю 20 мл 0,5% бупівакаїну та 20 мл 1,5% мепівакаїну. Вже за півхвилини розпочалися тоніко-клонічні судоми (усували пропофолом, вентилювали киснем), потім настала зупинка серця (послідовно: шлуночкова тахікардія з пульсом, потім без пульсу, шлуночкова фібриляція, асистолія). Реанімація (інтубація, штучна вентиляція легень (ШВЛ), масаж серця, під час «шокабельних» ритмів — дефібриляція зростаючими розрядами 200–300–360 Дж, адреналін, атропін, аміодарон, вазопресин) тривала без ефекту впродовж 20 хвилин. Одночасно готували бригаду штучного кровообігу, але нарешті крізь периферичний венозний катетер увели болюс 100 мл 20% інтраліпіду, продовжуючи зовнішній масаж серця. За секунди з’явився перший синусовий комплекс ЕКГ, а за 15 секунд відновився синусовий ритм, почали визначатися пульс і артеріальний тиск. Масаж серця був припинений, розпочата краплинна інфузія інтраліпіду впродовж 2 годин, синусовий ритм зберігався. Припиненна ШВЛ, екстубація трахеї на 2,5 години пізніше. Пацієнт опритомнів, нормально спілкувався, кінцівка була анестезована. Неврологічних ускладнень не було [34]. У тому ж 2006 році стався подібний випадок «ліпідного порятунку» у Німеччині [35].

На початку 2007 року: на сайті Асоціації анестезіологів Великої Британії та Ірландії (AAGBI) були опубліковані рекомендації щодо лікування інтоксикації МА; Американське товариство регіональної анестезії (American Society of Regional Anesthesia — ASRA) створює велику групу експертів для обґрунтування своїх рекомендацій, перші з яких публікуються у 2010 році. У тодішніх рекомендаціях і AAGBI, і ASRA рекомендують «ліпідний порятунок» як засіб відчаю за неефективності класичної реанімації. У першій половині 2008 року 50 % пологових будинків Великої Британії вже мали жирову емульсію у місцях виконання епідуральних блокад, а решта планувала її замовити [36]. У 2012 році публікуються другі рекомендації ASRA, менш консервативні, які пропонують розглядати болюс і подальшу інфузію ліпідної емульсії вже за ранніх проявів тяжкої ІМА.

2013 року VI Національний конгрес Асоціації анестезіологів України у Львові приймає резолюцію, в якій рекомендовано мати ліпідну емульсію в місцях виконання епідуральної анестезії та великих блокад нервів високими дозами місцевих анестетиків.

У 2017 році ASRA приймає треті оновлені рекомендації (опубліковані в 2018 [15]), де ліпідну емульсію рекомендують при перших ознаках ІМА, одразу після забезпечення прохідності дихальних шляхів. У 2018–2019 роках аналогічні рекомендації вже існують у Японії [16], Кореї [37], Канаді [38]. В Ізраїлі серед усіх 25 акушерських установ, підпорядкованих міністерству охорони здоров’я, 19 мають своїх анестезіологів, 24 — ліпідну емульсію [39].

Механізм «ліпідного порятунку»

Можливі механізми «ліпідного порятунку» вивчаються понад 20 років, запропоновано декілька гіпотез [40]. Найперша й найпростіша пояснювала дію ліпідів змиванням і секвеструванням до жирових краплин (lipid sink) ліпофільного анестетика з поверхні клітин мозку та міокарда, тепер вона уточнена і припускає прибирання (транспортування) анестетика з найбільш чутливих органів (серце й головний мозок) шляхом редистрибуції за механізмом «човника» (lipid shuttle) до інших органів, де анестетик накопичується (жирова тканина, скелетні м’язи), детоксифікується (печінка) і, нарешті, екскретується (нирки, сечовий міхур). Саме тому для ефекту емульсії потрібне продовження реанімації з вентиляцією легень та масажем серця.

Окрім «прибирання» (scavenging) анестетика можлива пряма позитивна інотропна дія на кардіоміоцити з покращенням серцевого викиду, що протидіє гіпотензії, притаманній ІМА; можлива також пряма вазоконстрикторна дія жирової емульсії; обидва ефекти підвищують перфузію тканин і захищають їх від ішемічного ушкодження [40]. Інтраліпід справляє простациклін-подібний ефект, розширюючи легеневі судини [41]. Нарешті, є менш доведені гіпотези стосовно дії на кальцієві канали, мітохондрії тощо.

«Ліпідний порятунок» від інших отруєнь

Ліпідна емульсія ефективна в лікуванні не лише ІМА від уведених медиками лідокаїну, мепівакаїну, бупівакаїну, ропівакаїну, левобупівакаїну. Вона успішно застосовувалась у лікуванні передозування уживаних наркоманами кокаїну та кокаетилену, утвореного за одночасного приймання кокаїну й етанолу [40].

Тому токсикологи інколи застосовують «ліпідний порятунок» як засіб відчаю при передозуваннях інших ліків, незалежно від їх ліпофільності [40]. Але це не завжди допомагає; описано також численні ускладнення [42].

Запобігання ІМА

На відміну від більшості інших ліків місцеві анестетики впорскуються в місці дії, тобто поряд із нервами. Тому їх місцева концентрація є на декілька порядків вищою за плазмову, що пояснює їх відносну безпеку при правильній ін’єкції у правильному місці. Але це і становить загрозу за умови передозування або ненавмисної ін’єкції до кровоносних судин, які зазвичай розташовані поряд із нервами (навіть ультразвукова навігація не завжди гарантує безпеку [43]). Внутрішньосудинної ін’єкції можна уникнути повторними аспіраціями на предмет крові, а передозування — уважності під час приготування розчину. Деякі установи застосовують передопераційні чек-листи з нагадуванням, що слід перевірити. Такі чек-листи сприяють зменшенню числа ускладнень [44, 45]. Основні принципи запобігання ІМА наведені нижче.

Рекомендації щодо запобігання ІМА [15]

— Немає єдиного заходу щодо запобігання ІМА.

— Ультразвукова навігація значно знижує ризик ІМА при виконанні блокад периферичних нервів. Але окремі повідомлення описують ІМА, незважаючи на застосування ультразвуку.

— Застосовуйте найнижчу ефективну дозу місцевого анестетика (доза = об’єм × концентрація).

— Застосовуйте поступову ін’єкцію МА — уводьте порціями по 3–5 мл із паузами 15–30 секунд між порціями. Якщо голка фіксована, наприклад, при блокаді за орієнтирами, парестезією або електричною стимуляцією, то час між ін’єкціями має включати один період циркуляції (~30–45 с); однак цей ідеал може підвищувати ризик зсування голки між ін’єкціями. Період циркуляції може бути довшим для блокад на нижній кінцівці або у пацієнтів із низьким серцевим викидом. Застосування більших порцій передбачає потребу в довших інтервалах для зниження кумулятивної дози.

— Перед кожною ін’єкцією аспіруйте з голки чи катетера, але враховуйте, що така аспірація може бути хибнонегативною приблизно в 2 % випадків.

— За ін’єкції потенційно токсичних доз МА рекомендоване застосування маркера інтравазального потрапляння. Хоч адреналін є недосконалим маркером і його застосування лишається на розсуд лікаря, його переваги, схоже, перевищують його ризики для більшості пацієнтів.

— Інтравазальна ін’єкція адреналіну в концентрації 10–15 мкг/мл у дорослих спричиняє пришвидшення пульсу ≥ 10 або підвищення АТ ≥ 15 мм рт.ст., за відсутності бета-блокади, активних пологів, похилого віку, а також загальної чи нейраксіальної анестезії.

— Інтравазальна ін’єкція адреналіну в дозі 0,5 мкг/кг у дітей викликає підвищення АТ ≥ 15 мм рт.ст.

— Відповідні субтоксичні дози МА можуть спричиняти суб’єктивні симптоми слабкої інтоксикації (зміни слуху, збудження, металевий присмак тощо) у пацієнтів без премедикації.

— Фентаніл у дозі 100 мкг спричинює седацію в роділлі, якщо потрапляє інтравазально.

— Ті, хто пильнує пацієнта, мають знати про адитивну природу ІМА і відповідно регулювати повторні дози місцевого анестетика та введення різними людьми.

— Ризик ІМА, пов’язаний із блокадами на тулубі, можна знизити застосуванням нижчих концентрацій місцевих анестетиків, розрахунку доз на м’язову масу тіла, додавання адреналіну та спостереження принаймні 30–45 хвилин після блокади.

— Пацієнти, які отримують ліпосомний бупівакаїн, потребують такого ж рівня пильності, як і при введенні інших місцевих анестетиків.

— Під час тайм-ауту перед розрізом попередьте хірурга про ризики пацієнта та дози місцевого анестетика.

Великі блокади нервів, особливо для нижньої кінцівки, можуть потребувати високих об’ємів і доз місцевого анестетика. Профілактична інфузія 20% жирової емульсії (1,5 мл/кг) перед блокадами нервів нижньої кінцівки високими дозами (2,5 мг/кг) левобупівакаїну дозволила отримати значно нижчу плазмову концентрацію місцевого анестетика; єдиним побічним ефектом була гіпертригліцеридемія без інших явних ризиків [46].

Прояви ІМА

У багатьох старих книжках зображують діаграми наростання проявів ІМА по сходинках — від слабких передвісників (металевий присмак) до зупинки серця. На жаль, це не завжди так, особливо з бупівакаїном, інтоксикація яким може дати серцево-судинний колапс раніше за будь-які прояви з боку ЦНС. Тому не менше півгодини (а під час блокади з катетером — і довше) треба постійно слідкувати за пацієнтом, оскільки до його кровообігу триває надходження місцевого анестетика з депо — місця ін’єкції [47].

На тлі недостатньої блокади, доповненої глибокою седацією, потреба у ретельному моніторингу є очевидною. Але й після блискучої блокади, що не потребувала седації, слід постійно спілкуватися з пацієнтом, цікавлячись його відчуттями, але не підказуючи небезпечні симптоми (надто нервова людина може їх одразу відчути). Будь-які психологічні зміни в пацієнта мають насторожити анестезіолога [47]. Мовленнєвий контакт — найкращий монітор і церебрального кровообігу, і церебральної оксигенації. Рекомендації щодо розпізнавання ІМА наведені нижче.

Рекомендації щодо розпізнавання ІМА [15]

— У класичних описаннях — прогресування від суб’єктивного збудження ЦНС (хвилювання, зміни слуху, металевий присмак або гострий початок психіатричних симптомів) до судом, потім пригнічення ЦНС (млявість, кома або апное). Наприкінці — перші прояви кардіотоксичності (гіпертензія, тахікардія або шлуночкові аритмії) переходять у кардіодепресію (брадикардія, блок проведення, асистолія, знижена скоротливість, гіпотензія). Однак існують суттєві відхилення від класичного описання, а саме: одночасні прояви з боку ЦНС і серця; кардіотоксичність без продромальних ознак і симптомів від ЦНС, тому лікар має бути пильним до атипових чи неочікуваних проявів.

— Час появи — різний. Негайні (< 60 с) прояви свідчать про інтраваскулярну ін’єкцію з прямим доступом до мозку, за 1–5 хв — про переривчасту інтраваскулярну ін’єкцію, ін’єкцію до нижньої кінцівки або відстрочену абсорбцію з тканин. В останніх повідомленнях прояви з’являлися пізніше. Оскільки прояви можливі після 15 хв, зрідка навіть за годину після ін’єкції, пацієнти, які отримали потенційно токсичні дози МА, мають пильно здійснювати моніторинг принаймні 30 хвилин після ін’єкції.

— Варіативність проявів ІМА, часу початку та можливість супутніх хвороб означають, що лікарі мають думати про ІМА у пацієнтів із атиповими чи неочікуваними проявами з боку ЦНС чи серця після отримання МА у дозі, що перевищує мінімальну.

Лікування ІМА

Лікування тяжкої ІМА фундаментально відрізняється від традиційної серцево-легеневої реанімації (СЛР), оскільки токсична кардіоміопатія патофізіологічно відрізняється від інших причин серцево-судинного колапсу [15].

По-перше, на відміну від сучасного підходу (САВ, а не АВС) уникання глибоких вдихів для кращого серцевого викиду [48, 49] успіх лікування ІМА залежить від пріоритетності дихальних шляхів і ШВЛ, бо гіпоксія, гіперкапнія й ацидоз поглиблюють ІМА. Це поглиблення пояснюють зростанням вільної фракції місцевого анестетика та погіршенням функції серця [15].

По-друге, традиційна спеціалізована СЛР (Advanced Cardiac Life Support — ACLS) симптоматично лікує порушення гемодинаміки, спричинені ішемічним ураженням міокарда, передусім для поліпшення коронарної перфузії [50]. Натомість під час лікування ІМА позитивний інотропний ефект ліпідної емульсії настає лише після зниження міокардіальної концентрації місцевого анестетика від порогової для блокади іонних каналів. Тому СЛР має бути настільки ефективною, щоб забезпечити достатню коронарну перфузію для зменшення міокардіальної концентрації місцевого анестетика, — тоді ліпідна емульсія буде найбільш корисною [50].

По-третє, адреналін (якщо потрібний) слід уводити у малих дозах для уникнення можливого на тлі ІМА зростання після навантаження та погіршення легеневого газообміну [51].

По-четверте, досвід застосування перших рекомендацій ASRA 2010 року довів [52], що ефективність дій лікаря під час ІМА значно покращується за наявності на робочому місці відповідного чек-листа (див. рекомендації щодо лікування ІМА, найнижчий рядок).

Рекомендації щодо лікування ІМА [15]

1. Якщо настали прояви ІМА, критичним є швидке й ефективне забезпечення прохідності дихальних шляхів для уникнення гіпоксії, гіперкапнії й ацидозу, що потенціюють ІМА.

2. Лікування ліпідною емульсією:

— Уводьте її при перших ознаках ІМА, після забезпечення прохідності дихальних шляхів.

— Своєчасність є важливішою за режим уведення (болюс чи інфузія).

– Болюс 20% ліпідної емульсії:

а) 100 мл за 2–3 хв, якщо пацієнт має масу тіла понад 70 кг;

б) 1,5 мл/кг за 2–3 хв, якщо маса менша за 70 кг.

– Інфузія 20% ліпідної емульсії:

а) 200–250 мл за 15–20 хв, якщо маса тіла пацієнт перевищує 70 кг;

б) 0,25 мл/кг за хвилину, якщо маса тіла пацієнта менше 70 кг (ідеальна маса тіла).

– Якщо не досягнута стабільність гемодинаміки, розгляньте повторний болюс або пришвидшення інфузії до 0,5 мл/кг за хвилину.

– Продовжуйте інфузію принаймні 10 хв після стабілізації гемодинаміки.

– Верхня межа початкового дозування — приблизно 12 мл/кг.

– Пропофол не є заміною ліпідної емульсії.

3. Припинення конвульсій:

— Якщо з’являться конвульсії, їх треба швидко припинити бензодіазепінами. За відсутності бензодіазепінів, прийнятними є ліпідна емульсія або малі дози пропофолу.

– Хоча пропофол може припинити конвульсії, однак великі дози ще більше пригнічують функцію серця; слід уникати пропофолу при серцево-судинних порушеннях.

— Якщо конвульсії тривають, незважаючи на бензодіазепіни, розглянь малі дози сукцинілхоліну чи схожого міорелаксанту для мінімізації ацидозу та гіпоксемії.

4. Якщо зупиниться серце:

— Якщо застосовуєте адреналін, краще малі початкові дози (не вище 1 мкг/кг).

— Вазопресин не рекомендований.

— Уникайте блокаторів кальцієвих каналів і бета-блокаторів.

— Якщо виникнуть шлуночкові аритмії, найкращим є аміодарон; місцеві анестетики (лідокаїн чи прокаїнамід не рекомендовані).

5. За неефективності лікування ліпідною емульсією та вазопресором показаний швидкий початок екстракорпорального кровообігу. Оскільки можлива часова затримка, бажано попередити відповідну бригаду з моменту появи серцево-судинної недостатності.

6. Після значних серцево-судинних проявів слід моніторувати принаймні 4–6 годин. Після проявів лише з боку ЦНС слід моніторувати принаймні 2 години.

7. Для лікування ІМА застосовуйте електронні або друковані чек-листи. Уважний читач краще дотримується чек-листів.

Згідно з рекомендаціями щодо лікування ІМА, на підставі доказів того, що ліпідний трансфер найбільш ефективний на початку інтоксикації, на піку плазмової концентрації місцевого анестетика рекомендоване лікування ліпідною емульсією одразу ж після забезпечення прохідності дихальних шляхів у кожному потенційно серйозному випадку ІМА [15].

Яка ліпідна емульсія є кращою?

У низці джерел, друкованих і електронних, описані випадки успішної реанімації після ІМА, де застосовувались ліпідні емульсії різного складу та різних фірм: Intralipid, Lipovenoes та SMOFlipid (Fresenius Kabi), Medialipid та Lipofundin MCT/LCT (BBraun), Liposyn (Hospira), ClinOleic (Baxter), Celepid (Claris Lifsciences) [37]. У буферному сольовому розчині Intralipid краще зв’язує бупівакаїн, ніж Medialipid [53]. Але у людській сироватці Lipofundin MCT/LCT ефективніше зв’язує бупівакаїн, ніж Intralipid [54]. І хоч у більшості експериментальних досліджень застосовують Intralipid, однак у реальному житті під час неочікуваної ІМА лікарі застосовували те, що було під рукою.

Можливі ускладнення «ліпідного порятунку»

Приблизно в 5 % випадків застосування «ліпідного порятунку» під час ІМА інфузія ліпідної емульсія виявилась неефективною [55]. Оскільки ліпідні емульсії широко застосовують для парентерального харчування ще з 1960-х років [37], то ускладнення від них давно відомі, особливо з високими дозами і темпом уведення: панкреатит, жирова емболія, гіперчутливість [55–58]. Тому після «ліпідного порятунку» рекомендують не лише взяти пацієнта до палати інтенсивної терапії до ранку, а ще й уранці перевірити рівень амілази — він може бути підвищений. Можливі проблеми зі швидкістю введення 100 мл емульсії крізь не надто широкий катетер у периферичній вені [55]. Але в катастрофічній ситуації первагами «ліпідного порятунку» є відносна безпека, низька ціна і досить тривалий термін зберігання жирової емульсії на робочому місці [58]. Головне — мати її на робочому місці. Бо якщо її довго шукати, та ще й не виконувати безперервний ефективний масаж серця, можна побачити цю емульсію під час розтину в легеневій артерії.

Чек-лист як компонент укладки для лікування ІМА

Згаданий наприкінці рекомендацій щодо лікування ІМА чек-лист (коротка інструкція на одному аркуші) наведений у табл. 3.

Ще раз треба нагадати рекомендації класика регіональної анестезії США Даніела Мура: «По-перше, перед виконанням регіональної блокади, налагоджується такий самий моніторинг, як перед внутрішньовенним чи інгаляційним наркозом. По-друге, ліки для реанімації — у шприцах. І як вони, так і оснащення (наркозний апарат, ендотрахеальні трубки тощо) мають у будь-який момент бути доступні (на відстані простягнутої руки), а не в ящиках, на полицях чи на іншому поверсі [30]. На зворотному боці чек-листа ASRA наведено лаконічні рекомендації щодо профілактики, швидкого розпізнавання та лікування ІМА (табл. 4).

Висновки

Один літр 20% ліпідної емульсії має бути наявний на кожному робочому місці, де виконують епідуральну анестезію або великі блокади нервів високими дозами місцевих анестетиків. Згідно зі старим анестезіологічним афоризмом, деякі речі схожі на парашут: як їх немає одразу, пізніше вони вже не знадобляться.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Інформація про внесок авторів: Фесенко В.С. — концепція оглядово-дискусійної статті; Коломаченко В.І. — аналіз публікацій, написання тексту.