Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(99), 2019

Масивна резекція кишечника у дітей найчастіше зумовлена ургентними хірургічними захворюваннями. За даними I.M. Gutierrez [2], основними причинами проведення масивної резекції кишечника і розвитку синдрому короткої кишки (СКК) є: некротичний ентероколіт — 35 %, вроджені вади розвитку кишечника — 25 %, гастрошизис — 18 %, мальротація, що супроводжується заворотом кишечника, — 14 %. Решту причин становлять інфаркт кишки, пухлини брижі, хвороба Гіршпрунга, хвороба Крона та ін. [2]. При хірургічних втручаннях з приводу цих патологічних станів виникає необхідність у видаленні значної частини тонкої кишки, виведенні високих стом, що призводить до ентеральної недостатності з розвитком синдрому мальабсорбції і мальдигестії [1].

Згідно з європейськими даними, частота СКК із необхідністю повного парентерального харчування (ПХ) становить 2–3 випадки на мільйон чоловік у рік [3]. На сьогодні у США повне парентеральне харчування (ППХ) на дому отримують 20 000 чоловік із захворюваннями кишечника, чверть із них мають СКК. За даними Canadian Colaborative Short Bowel Study Group, частота СКК у новонароджених і дітей становить 4,8 випадку на мільйон чоловік на рік [4]. Щодо американських даних, то витрати на лікування дітей із СКК протягом перших 5 років становлять 1,6 мільйона доларів і досягають 2 мільйонів доларів з урахуванням ПХ [5]. Вартість трансплантації кишечника — 1,5 мільйона доларів (перший рік), включаючи підготовку і госпіталізацію донора і реципієнта, періопераційне ведення, лабораторні обстеження та імуносупресію. Епідеміологічних досліджень щодо рівня захворюваності на СКК у дітей в Україні немає. Проте зрозуміло, що частота цього синдрому не матиме тенденції до зниження, а можливо, буде збільшуватись через зростання кількості хірургічних втручань у немовлят із тяжкою вродженою і набутою інтраабдомінальною патологією [1].

Слід зазначити, що за останні десятиліття вдалося значно покращити результати лікування пацієнтів, які перенесли масивну резекцію кишечника та СКК. Суттєвого прогресу у лікуванні досягнуто завдяки удосконаленню методів інтенсивної терапії, зокрема лікування синдрому внутрішньочеревної гіпертензії та сепсису, а також удосконалення ПХ та розробки методів хірургічного збільшення об’єму кишечника. Сьогодні у розвинутих країнах виживання після масивної резекції тонкої кишки становить близько 90 % [6]. Факторами, що обтяжують післяопераційний перебіг і летальність СКК, є: довжина збереженого сегмента тонкого кишечника, відсутність ілеоцекального клапана, сепсис, холестаз, печінкова недостатність. Саме тривалість ПХ та рівень кон’югованого білірубіну багатьма фахівцями вважаються основними індикаторами виживання [7].

Щодо довжини збереженого сегмента тонкої кишки, то донедавна вважалось, що при збереженні 35–40 см тонкої кишки 50 % відсотків пацієнтів можуть досягнути так званої ентеральної автономії (повного відлучення від ПХ). Останні дані Pediatric Intestinal Failure Consortium свідчать, що резидуальна довжина тонкого кишечника, що становить понад 41 см, має більші шанси на досягнення ентеральної автономії [8]. Запропоновано використовувати як біологічний маркер загальної кількості активних ентероцитів показник вмісту цитруліну в плазмі крові. Показано, що при зниженні рівня цитруліну до 20 мкмоль/л і менше пацієнту буде потрібне повне ПХ [9]. Низка досліджень стверджують, що поряд із довжиною має значення і ділянка збереженої кишки. Зокрема було показано, що ileum краще адаптується порівняно з jejunum через більшу абсорбційну здатність. Також у низці досліджень було показано, що збереження ілеоцекального клапана збільшує шанси на досягнення ентеральної автономії [8]. З огляду на вищесказане стає зрозуміло, яке значення мають інтраопераційна оцінка життєздатності кишечника і вибір хірургічної тактики.

Щодо інтенсивної терапії у ранньому післяопераційному періоді, то основними проблемами, з якими зустрічається лікар — спеціаліст з інтенсивної терапії, є шок, тяжкі водно-електролітні розлади, синдром поліорганної недостатності (ПОН). Більшість пацієнтів, які потребували масивної резекції кишечника, мають у дебюті странгуляційну кишкову непрохідність із розвитком спланхнічної гіпоперфузії, розвитком гіповолемічного шоку, тяжкого метаболічного ацидозу, постгеморагічної анемії. Незважаючи на резекцію частини тонкого кишечника, у значної частини пацієнтів розвивається синдром внутрішньочеревної гіпертензії, що зумовлено післяопераційним парезом і набряком резидуальної частини тонкого і товстого кишечника. Отже, поряд із базовими заходами щодо підтримки життєдіяльності організму принциповими стають терапевтичні моменти, скеровані на забезпечення адекватної спланхнічної перфузії та оксигенації.

При надходженні у відділення інтенсивної терапії пацієнти повинні пройти швидке відновлення внутрішньосудинного об’єму і додаткові заходи, необхідні для сприяння фізіологічної стабільності. У пацієнтів із шоком рідинну реанімацію слід починати відразу, коли ідентифікується гіпотонія. Рекомендацією високого класу є використання кристалоїдних розчинів у початковій реанімації, зокрема у пацієнтів з абдомінальним сепсисом. У хворих із перфорацією кишечника і поширеним перитонітом рекомендують уникати перевантаження рідиною, що може погіршити набряк кишечника і призвести до збільшення внутрішньочеревного тиску. Підвищення внутрішньочеревного тиску викликає прогресивне зниження вісцеральної циркуляції. Патофізіологічні ефекти включають набряк кишечника, що призводить до бактеріальної транслокації.

Важливе значення має моніторинг інтраабдомінального тиску (ІАТ). У дітей на спонтанному диханні ІАТ близький до 0 мм рт.ст. Нормальний ІАТ у вентильованих дітей становить близько 7 ± 3 мм рт.ст. Плач, м’язове напруження, а також респіраторний дистрес можуть суттєво завищувати показники ІАТ. Усунення м’язового впливу може бути досягнуто внаслідок адекватного седативного ефекту і/або нервово-м’язової блокади під час штучної вентиляції легень (ШВЛ). Точного значення ІАТ для дітей, при якому виникає інтраабдомінальна гіпертензія (ІАГ) та абдомінальний компартмент-синдром (АКС), не визначено, проте ці значення є нижчими порівняно з дорослими. ІАТ > 10 мм рт.ст. у немовлят слід вважати за IAГ. АКС може виникнути у дітей при ІАТ < 20 мм рт.ст. Важливе значення має моніторинг ІАТ, а також підтримка задовільного внутрішньочеревного перфузійного тиску (ВПТ) для запобігання органної ішемії і розвитку ПОН. На практиці потрібно намагатись досягнути зниження ІАТ до рівня < 10 мм рт.ст. і підтримувати ВПТ ≥ 35 мм рт.ст. у немовлят і ≥ 50 мм рт.ст. у старших дітей [9]. Заходами, що додатково покращують спланхнічну перфузію і сприяють розрішенню парезу кишечника, є пролонгована нижньогрудна епідуральна анестезія.

Особливе значення має корекція водно-електролітних втрат, а також кислотно-лужної рівноваги. У більшості пацієнтів, які мали виведені високі кишкові стоми, спостерігались значні втрати кишкового соку і жовчі, що можуть сягати 2–3 літри в день у пацієнтів пубертатного віку. Втрата значних об’ємів шлункового і кишкового соку через зонд і стому часто супроводжується гіпохлоремією і розвитком метаболічного алкалозу, що потребує рутинного підходу до корекції цих порушень. Принциповим моментом після стабілізації пацієнта є вчасна нутритивна терапія.

Слід зауважити, що з удосконаленням парентерального та ентерального харчування більшість фахівців пов’язують покращення виживання пацієнтів із СКК. Водночас саме ускладнення ПХ часто обумовлюють розвиток життєвозагрожуючих станів, що спричиняють летальність у період адаптації і підтримуючої терапії пацієнтів зі СКК.

Однією з головних проблем ПХ є розвиток інфекцій кровообігу (ІК). Основними механізмами розвитку ІК є інфікування шкіри в ділянці катетера, вторинне інфікування катетера через медичні пристрої, призначені для проведення ПХ, а також бактеріальна транслокація через ушкоджений мукозний бар’єр. Середня частота інфекцій кровообігу у пацієнтів із СКК є вищою, ніж 10 на 1000 катетер-днів, що є більшою проти онкохворих та пацієнтів з імуносупресією [10]. Згідно з дослідженням, проведеним у дитячій лікарні Піттсбурга, частота катетер-асоційованого сепсису серед хворих, які страждають від СКК, була суттєво вищою, ніж серед інших пацієнтів [11]. Найбільш часто виділялися грамнегативні палички (36 %); бактерії роду Klebsiella (13 %), Escherichia coli (7 %), коагулазонегативний Staphylococcus (24 %) і гриби роду Candida (18 %). У 14 % випадків було виділено одночасно кілька видів патогенних мікроорганізмів [12]. Важливим фактором, що збільшує летальність пацієнтів із СКК від сепсису, є прогресививний ріст флюконазол-резистентних грибкових ІК. Про ймовірну кандидозну інфекцію слід думати за наявності у пацієнта клінічних ознак інфекції, факторів ризику кандидозу (тривале ПХ, антибіотикотерапія препаратами широкого спектра, ШВЛ, перенесені оперативні втручання, зокрема лапаротомія, наявність центрального венозного катетера), низьких значень прокальцитонінового тесту і відсутності бактерій у посіві крові. На сьогодні найбільш дієвими препаратами для лікування інвазивного кандидозу залишаються ехінокандини (каспофунгін, мікафунгін). У пацієнтів із тимчасовими центральними венозними катетерами у випадку верифікації катетер-асоційованого сепсису слід негайно видалити катетер і призначити антибіотикотерапію. У гемодинамічно стабільних пацієнтів, в яких встановлено тунелізований катетер типу Broviac, рекомендують провести антибіотикотерапію (14–16 днів) з подальшою серією негативних посівів крові для збереження катетера [10].

Згідно з ESPEN Guidelineson Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications) 2009, сформульвано основні принципи запобігання ІК у хворих, які отримують ПХ [10]:

— Використання тунелізованих та імплантованих катетерів (значення підтверджено лише при тривалому застосуванні).

— Використання катетерів з антимікробним покриттям (значення, показане тільки при короткочасному застосуванні).

— Перевага однопросвітних катетерів.

— Використання периферійного доступу, коли це можливо.

— Оптимальний вибір доступу при встановленні катетера.

— Ультразвуковий контроль венепункції.

— Належне навчання та спеціальна підготовка персоналу.

— Використання 2% хлоргексидину як шкірного антисептика.

— Дезінфекція ділянок конекції медичних систем із катетером.

— Регулярна заміна систем подачі ПХ, а також контроль і обробка антисептиками місця встановлення катетера.

Деякі втручання (вбудовані фільтри; рутинна заміна центральних ліній на плановій основі; антибіотикопрофілактика, застосування гепарину), що визнано неефективними при зниженні ризику інфікування, не повинні використовуватись.

Одним із перспективних методів профілактики катетер-асоційованих ІК є використання етанолового замка (ethanol lock). Сьогодні у багатьох країнах ethanol lock визнано ефективним методом запобігання ІК. Хоча специфічні протоколи змінюються залежно від центру, 70% розчин етанолу використовується як катетерний замок, коли пацієнт отримує тривале ПХ (наприклад, чотири години на день, тричі на тиждень). Показано, що використання етанолових замків значно знижує частоту катетер-асоційованих ІК у пацієнтів із СКК від 9,9 до 2,1 на 1000 катетерних днів [10].

Іншою серйозною проблемою у дітей із СКК є розвиток печінкової недостатності. Ураження печінки, викликане СКК, розвивається у 40–60 % дітей, які отримують тривале ПХ. Виявлено два основних фактори ризику летального результату при СКК у дітей: холестаз (рівень кон’югованого білірубіну ≥ 2,5 мг/дл) і довжина резидуальної тонкої кишки залежно від вікової норми [13]. Хвороба печінки після ППХ зазвичай розвивається поступово, вона поліетіологічна, а прояви включають стеатоз, холестаз, холелітіаз і гепатофіброз. Прогресуюча гіпербілірубінемія і термінальна печінкова недостатність, мабуть, найбільш серйозні ускладнення СКК, є причиною більшості смертей. Гіпербілірубинемія є серйозною проблемою приблизно на шостому місяці життя внаслідок дії ППХ на паренхіму печінки. У той же час відомі дослідження, які свідчать, що асоційований із ПХ холестаз супроводжується порушенням перистальтики кишечника з подальшою надмірною бактеріальною транслокацією патогенних мікроорганізмів [14]. До механізмів, які відповідають за порушення кишкового бар’єра при СКК, відносяться уповільнення моторики, зменшення обсягу лімфоїдної тканини після резекції кишки, пригнічення секреторного імунітету тонкої кишки, обумовлене застосуванням ППХ [15], а також зміна проникності кишкової стінки для макромолекул. Після великої резекції залишкова ділянка тонкої кишки розширюється і втрачає рухливість, спостерігається псевдообструкція, порушується бар’єрна функція кишкової стінки, зменшується обсяг лімфоїдної тканини, знижується місцева імунна відповідь на кишкові бактерії [16].

Одним із факторів, що сприяє холестазу й ушкодженню печінки, є використання для ПХ жирових емульсій, багатих ω-6-жирними кислотами, а також фітостеролом. Застосування жирових емульсій, збагачених ω-3-жирними кислотами, супроводжується зменшенням холестазу і покращенням показників виживання дітей із СКК [17]. Даймонд (Diamond) та інші дослідники описали наслідок гіпербілірубінемії у 9 з 12 дітей, які отримували Omegaven [18]. Перспективним вважається використання 4-компонентних ліпідних емульсій (Smoflipid виробництва Fresenius Kabi, Австрія), що являють собою комбінацію соєвої, оливкової олії, риб’ячого жиру та середньоланцюгових жирних кислот. Чотирьохліпідний продукт пройшов попередню оцінку у дітей раннього віку з ураженням печінки, пов’язаним з ранньою кишковою недостатністю (середній рівень прямого білірубіну — від 1 до 3 мг на децилітр — 17–50 мкмоль на літр). У багатоцентровому експериментальному дослідженні (сліпому рандомізованому контрольованому дослідженні порівняння чотирьохліпідного продукту з ліпідною емульсією на основі сої Intralipid (виробництво Fresenius Kabi, Австрія)) рівень кон’югованого білірубіну був значно нижчим у 11 дітей, які отримали чотирьохліпідний продукт, ніж у 13 немовлят, які отримували ліпідну емульсію на основі соєвої олії, кожна середньою тривалістю 8 тижнів. Довгострокові подальші дослідження необхідні для порівняння жирових емульсій та вивчення ризику цирозу печінки (який може розвинутися, незважаючи на покращення маркерів холестазу) [19].

Раннє відновлення ентерального харчування розглядається як важливий чинник зменшення холестазу, поступового відлучення від ПХ та досягнення ентеральної автономії. Однак ентеральне харчування у пацієнтів із СКК має суттєві труднощі, що пов’язано із значним зменшенням поверхні всмоктування, порушенням ферментативних процесів, надмірною колонізацією патогенною флорою. При СКК відбувається підвищення рівня гастрину, що зберігається протягом 3–6 місяців і стимулює гіперсекрецію соляної кислоти, що посилює діарею і порушує всмоктування нутрієнтів внаслідок інактивації панкреатичної ліпази і декон’югації солей жовчних кислот у кишці. Відсутність гальмування шлункової секреції призводить до виникнення виразкової хвороби та кровотеч. Резекція клубової кишки призводить до втрат жовчних кислот, що перевищує продукцію їх солей у печінці, мальабсорбції жирів і подальшої стеатореї. Гідроксилювання довголанцюгових жирних кислот бактеріями в товстій кишці підсилює діарею. У пацієнтів також є проблеми із переварюванням лактози, що веде до гіперосмолярності у просвіті кишки. Лактоза, що не всмокталась, ферментується у товстій кишці до коротколанцюгових жирних кислот і газів, які стають причиною дискомфорту в черевній порожнині, метеоризму і осмотичної діареї [20].

На сьогодні грудне молоко розглядається як оптимальний продукт для старту ентерального харчування у дітей із СКК, оскільки містить фактор росту, амінокислоти, імуноглобуліни, що може сприяти адаптації кишечника у пацієнтів із СКК і прискорювати відлучення від ППХ [21]. Якщо грудне молоко (або донорське людське молоко) є недоступним, то рекомендовано використовувати харчові формули на основі амінокислот, які мають переваги над гідролізованими сумішами. В Україні серед амінокислотних харчових формул доступна суміш Neocate. Окрім якісного складу ентерального харчування має значення шлях постачання і режим. Більшість фахівців вважають, що у період адаптації краплинне введення сумішей через зонд або гастростому має переваги над болюсним пероральним харчуванням, оскільки пролонгований режим харчування сприяє кращому всмоктуванню рідини і нутрієнтів, супроводжується менш вираженою діареєю. Пролонгований у часі режим харчування спряє швидшому росту організму і прискорює процес відлучення від ППХ.

Стандартна програма фармакотерапії пацієнтів із СКК включає протидіарейні препарати (лопераміду гідрохлорид, дифеноксилат, атропін, кодеїн) і антисекреторні засоби (блокатори Н₂-гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи, октреотиду ацетат, клонідин) [22]. Лоперамід і кодеїн зв’язуються з опіоїдними рецепторами й уповільнюють пасаж вмісту по кишечнику. Ці препарати можуть використовуватися як у ранньому післяопераційному періоді, так і у підтримуючій фазі (4–16 мг лопераміду на день).

Резекція тонкої кишки збільшує частоту виразкових ушкоджень шлунково-кишкового тракту, тому для контролю секреції соляної кислоти і зменшення вираженості секреторної діареї застосовують блокатори Н₂-гістамінових рецепторів та інгібітори протонної помпи, також можна призначати антацидні препарати або сукралфат (перорально або через назогастральний зонд) [23]. Клонідин пригнічує секрецію шлункового соку й уповільнює моторику кишки [24]. Соматостатин пролонгованої дії і його аналоги (октреотид) можуть збільшити всмоктування води, натрію і надходження енергії. Крім того, вони подовжують час пасажу по кишці і знижують вираженість діареї. При секреторній діареї і великих втратах рідини через єюно- або ілеостому октреотид може призначатися як протидіарейний препарат. Тривале використання октреотиду збільшує ризик тахіфілаксії, тому його призначають тільки в фазу адаптації. Бірн (Byrne) та інші дослідники показали, що речовини, які стимулюють ріст кишки, в поєднанні з оптимальною дієтою знижують залежність від повного парентерального харчування. Переходу пацієнтів із СКК на ентеральне харчування сприяють гормон росту, глутамін і дієта з модифікованим співвідношенням вуглеводів і жирів.

Останніми роками виявлено та вивчається безліч факторів, що сприяють зростанню епітелію, збільшують його всмоктувальну здатність і стимулюють зростання кишки [25]. У пілотному дослідженні оцінювалась ефективність епідермального фактора росту для лікування дітей із СКК: встановлено поліпшення всмоктування поживних речовин, збільшення толерантності до ентерального харчування і зниження частоти інфекцій. Клінічні дослідження за участю дорослих пацієнтів, які страждають від СКК, продемонстрували обнадійливі результати застосування глюкагоноподібного пептиду-2 (GLP-2) [26]. У пацієнтів із відсутністю дистального відділу тонкої і товстої кишки всмоктування поживних речовин збільшилося на 3,5 % і статистично значимо зросло всмоктування білка. Морфометричний аналіз тонкої кишки показав, що у значного числа пацієнтів збільшувався розмір ворсинок, а крипти ставали глибше. У клінічному дослідженні тедуглутиду (аналог GLP-2, стійкий до протеази, характеризується більшою біологічною активністю) показано, що серед хворих із СКК залежність від ПХХ зменшилася більш як на 20 %. Нещодавнє рандомізоване відкрите 12-тижневе випробування, в якому взяли участь 42 дитини, порівнювало щоденне лікування з тедуглутидом, який вводили у трьох різних дозуваннях (0,0125 мг на кілограм маси тіла у 8 дітей; 0,025 мг на кілограм маси тіла у 14 дітей; 0,05 мг на кілограм маси тіла у 15 дітей). Лікування тедуглутидом у дозі 0,025 або 0,05 мг на кілограм маси тіла було пов’язано з тенденцією до зменшення парентерального харчування [27].

Висновки

Лікування дітей, які перенесли масивну резекцію кишечника, є складною проблемою, оскільки на кожному етапі надання медичної допомоги лікарі-анестезіологи мусять одночасно корегувати низку складних поліетіологічних станів, що несуть загрозу життю пацієнта. Особливий підхід потрібний при проведенні нутритивної терапії хворих із СКК, важливе значення має виявлення інфекційних ускладнень та профілактики печінкової недостатності, що є основними предикторами летальності цих пацієнтів. Слід зауважити, що в багатьох розвинутих країнах створено мультидисциплінарні центри, які мають окремі джерела фінансування лікування таких хворих. На сьогодні є успішний досвід реконструктивних оперативних втручань, які подовжують резидуальний сегмент тонкої кишки, однак значна частина пацієнтів потребують багаторічного парентерального харчування і є кандидатами на трансплантацію кишечника.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.