Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(99), 2019

Уперше черезстравохідна ехокардіографія (ЧСЕхоКГ) як діагностичний метод була запропонована в 1976 р. кардіологом L. Frazin як альтернатива трансторакальній ехокардіографії в пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень, надмірно розвинутим підшкірно-жировим шаром і вираженою деформацією грудної клітки. L. Frazin модифікував ендоскопічний датчик, що дозволяв отримати зображення тільки в одновимірному М-режимі. У 1980 році Masayuki Matsumoto і Yasu Oka в медичному коледжі Альберта Ейнштейна в Бронксі описали використання М-режиму ЧСЕхоКГ для постійного моніторингу функції лівого шлуночка (ЛШ) у 21 пацієнта під час операції на серці.

У 1982 році P. Kremer, Cahalan, M. Roizen розпочали черезстравохідну ехо-революцію, навівши свої результати моніторингу пацієнтів у галузі серцево-судинної хірургії з новим клінічно придатним гнучким ендоскопом й описавши його корисність в оцінці функції ЛШ.

У 1987 році Cahalan et al. та Fiona Clements і Norbert de Bruijn з Університету Дюка написали оглядові статті про використання ЧСЕхоКГ в анестезіології.

У 1986 році компанія Hewlett-Packard увела кольорове допплерівське картування в ЧСЕхоКГ, а в 1987 році de Bruijn et al. з Університету Дюка висвітлили свій перший досвід роботи з цією новою технологією. Того ж року до обладнання ЧСЕхоКГ було додано імпульсно-хвильовий допплер. З того часу ультразвукові технології неодноразово удосконалювалися: застосування багатошарових і багаточастотних датчиків, обробка цифрових зображень, а останнім часом — використання тканинного допплерівського й тривимірного (3D) зображення.

В умовах сучасної кардіхірургії широко використовується періоперативна ехокардіографія, оскільки вона надає інформацію, що значною мірою впливає на клінічне й хірургічне лікування та покращує результат лікування пацієнтів, які перенесли операцію на серці. ЧСЕхоКГ надає нову інформацію про серцеву патологію в значної кількості пацієнтів, що, у свою чергу, часто призводить до зміни хірургічної тактики. Крім того, збільшується використання ехокардіографії в умовах невідкладної допомоги для діагностики й лікування. Описано кілька досліджень, що демонструють корисність ЧСЕхоКГ у кардіохірургічній практиці. Дослідники й колеги показали, що в групі з 309 пацієнтів, яким проводилась інтраопераційна ЧСЕхоКГ, лікування змінилося у 26 % пацієнтів [1]. У 6 % хворих змінилась інотропна й інфузійна терапія [3]. Згідно з даними іншого дослідження, у якому ЧСЕхоКГ проводилась під час 587 інтервенцій, дані ЧСЕхоКГ були основним критерієм вибору хірургічної тактики в 17 %, а тактики введення рідини — у 47 %. Порівняно з даними, отриманими при використанні катетера в легеневій артерії, дані ЧСЕхоКГ дозволили щонайменше 4 рази вірогідніше приймати рішення щодо введення рідини [4].

В іншому дослідженні, у якому оцінювали 5016 дорослих пацієнтів, яким виконали операцію з приводу клапанної патології й аортокоронарного шунтування, у 36 % дані ЧСЕхоКГ були визначальними для корекції гемодинамічних порушень, а у 23 % ЧСЕхоКГ була єдиним керівним фактором для вибору хірургічної тактики [5]. Ще в одній публікації показано, що дані ЧСЕхоКГ дали підставу для зміни медикаментозної терапії в 53 % пацієнтів, а в 30 % дані ЧСЕхоКГ впливали на хірургічне рішення [2].

У великому дослідженні, що включало 12 566 пацієнтів, дані ЧСЕхоКГ у 9 % випадків вплинули на вибір хірургічної тактики. Аналіз даних сучасної літератури показує, що ЧСЕхоКГ є безцінним діагностичним і моніторинговим інструментом у пацієнтів, які перенесли кардіохірургічну операцію [6]. А також, згідно з рекомендацією ASA [7], інтраопераційна черезстравохідна ехокардіографія повинна проводитися в кожного дорослого пацієнта, якому виконується операція на відкритому серці й висхідній аорті. Крім того, слід враховувати клінічне застосування ЧСЕхоКГ при операціях реваскуляризації міокарда для підтвердження й уточнення передопераційної діагностики, виявлення нової патології, орієнтування анестезіологічної й хірургічної тактики, а також оцінки хірургічного результату.

Оцінка гемодинаміки за допомогою ехокардіографії є однією з головних переваг методу, вона корисна як для етіологічної діагностики гемодинамічної нестабільності (гіповолемія, депресія міокарда, легенева емболія, тампонада серця), так і для лікувальної тактики (інфузійна терапія, інотропи, вазодилататори тощо). За допомогою ЧСЕхоКГ можна безпосередньо оцінити скоротливість шлуночків [8] і внутрішньопорожнинний об’єм [9, 10], а також інші гемодинамічні параметри, такі як: систолічний тиск у легеневій артерії й правому шлуночку, тиск лівого передсердя, кінцево-діастолічний тиск лівого шлуночка, серцевий викид і фракція викиду.

Для анестезіолога вкрай важливим параметром є визначення серцевого індексу (СІ), за допомогою якого можна вирахувати такі визначні параметри для проведення інтенсивної терапії в критичних хворих, як постачання й споживання кисню. Слід зауважити, що на даний час є спроби оцінити серцевий індекс різними шляхами, як інвазивними (катетер Свана — Ганца), так і неінвазивними (технологія Estimated Cardiac Output — esCCO^TM). Вимірювання СІ за допомогою катетера Свана — Ганца є досить інвазивною маніпуляцією, а правдивість результатів, одержаних за технологією еsССO, не було доведено.

Можливості використання трансторакальної сонографії під час операції для оцінки СІ обмежені у зв’язку з втягненням в операційне поле зони для субкостального доступу. У таких випадках СІ визначають черезстравохідним або супрастернальним доступом (Ultrasonic Cardiac Output Monitor — USCOM). Ще в 1986 році J. Mark порівняв дані черезстравохідної ЕхоКГ з даними, що булі отримані за допомогою термодилюції в кардіохірургічних хворих. Дані сонографії відносно діаметра аорти, необхідні для вирахування СІ, погано корелювали з даними візуального спостереження хірургів. З іншого боку, час для виконання ЕхоКГ і варіабельність отриманих даних були меншими, ніж при термодилюції. На думку автора, ЕхоКГ показана тим хворим, у яких неможливо застосувати інвазивні методи визначення СІ. У 2008 році W. Knirch порівняв результати, отримані за допомогою препульмонарної термодилюції й супрастернального допплера (USCOM) у кардіохірургічних хворих; порівняння було не на користь сонографії. Проте, на думку Lai-Sze Grace Wong (2008), припустиме застосування USCOM для оцінки СІ, особливо в тих випадках, коли важливою є динаміка показників, а не їх абсолютне значення. Недоліком USCOM, безперечно, є неможливість вимірювання тиску в легеневій артерії. Натомість перевагою USCOM є безпечність його застосування порівняно з термодилюцією. Крім того, ультразвукова візуалізація дозволяє визначити масивну емболію в легеневих судинах, наявність утворень у порожнинах серця, ефективність зовнішньої кардіостимуляції. Важливим є те, що ультразвукове дослідження нижньої порожнистої вени дозволяє побічно оцінити пренавантаження й відповідь організму на інфузійне навантаження. Подібним чином можна отримати інформацію при дослідженні яремної вени, що є важливим у тому випадку, коли доступ до черевної й грудної клітки є обмеженим.

Існують різні алгоритми оцінки стану серцево-судинної системи за допомогою сонографії — FATE, FEEL, FoCUS (Holm J.H. et al., 2012; Breitkreutz R. et al., 2010; Andrus P. et al., 2013). Застосування даних алгоритмів дозволяє швидко отримати комплексну й динамічну оцінку стану серцево-судинної системи.

Виявлення й локалізація змін сегментарної скоротливості ЛШ є метою ехокардіографії при моніторингу ішемії міокарда. Ці зміни спостерігаються одразу (< 1 хвилини) після початку недостатньої перфузії міокарда. Описано, що ЧСЕхоКГ є найбільш чутливим і раннім методом моніторингу при діагностиці інтраопераційної ішемії міокарда [11]. Також дані ЧСЕхоКГ є важливими для виявлення сегментарних змін стінки шлуночків у ранньому післяопераційному періоді для виявлення неповної реваскуляризації.

Cwajg et al. [12] досліджували кінцеву діастолічну ширину стінки шлуночків у 45 пацієнтів, які перенесли реваскуляризацію міокарда. У результаті автори дійшли висновку, що розміри стінки, які дорівнюють або нижчі за 0,6 см, виключають можливість функціонального відновлення.

Метод дуже чутливий щодо анатомічної оцінки клапанів, що дозволяє діагностувати механізми й оцінити ступінь дисфункції, дані, які істотно впливають на прийняття рішення щодо хірургічного лікування. Метод дозволяє також оцінити якість проведеного хірургічного втручання інтраопераційно. Метод ЧСЕхоКГ є важливим для виявлення паравальвулярної регургітації. При оцінці 2076 пацієнтів, яким провели оперативні втручання з приводу патології мітрального клапана, Brown et al. діагностували систолічний потік у 8,4 % випадків [13], а чотири з цих пацієнтів потребували негайної реоперації. Іншим важливим показанням до проведення ЧСЕхоКГ є діагностика дисфункції протеза [14].

ЧСЕхоКГ відіграє важливу роль у виявленні атеросклеротичного ураження аорти і є більш чутливою, ніж пальпація аорти, яку виконує хірург [15, 16].

Точність даних, отриманих за допомогою черезстравохідної ехокардіографії при діагностиці розшарування аорти, прирівнюють до точності даних комп’ютерної й магнітно-резонансної томографії [17]. Це важливий метод для виявлення клаптя інтими, місця входу й повторного входу, диференціації істинного й хибного просвіту й виявлення інтрамурального тромбу [17].

Отже, черезстравохідна ехокардіографія — це безпечне обстеження з низьким рівнем ризику, що використовувалося протягом декількох десятиліть в інтра- й післяопераційному періодах у кардіохірургії. Метод перевершує інші способи серцево-судинного моніторингу завдяки наданню детальної анатомічної й фізіологічної інформації в реальному часі. Черезстравохідна ехокардіографія здатна забезпечити дані, що впливають на хірургічну тактику й анестезію, а також дозволяють виконати негайну оцінку хірургічних результатів. Основні обмеження щодо його повсякденного використання пов’язані з вартістю обладнання й необхідністю професійної підготовки. Анестезіолог розширює свою роль у періопераційній медицині, надаючи життєво необхідну клінічну інформацію для анестезіологічної процедури. З огляду на всі переваги, наведені в цій статті, і з урахуванням низького ризику автори підтверджують нинішні рекомендації щодо використання інтраопераційної ЧСЕхоКГ у кардіохірургічних пацієнтів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.