Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(99), 2019

Вступ

Використання приладу для механічної підтримки лівого шлуночка (left ventricle assist device — LVAD), як єдиний шанс для пацієнтів із тяжкими ступенями серцевої недостатності, рефрактерними до лікування, дожити до трансплантації серця в листі очікування або як «міст до одужання», офіційно стало рекомендованим американською та європейською асоціаціями кардіології й кардіохірургії. Пристрій являє собою роторного типу помпу постійного потоку, яка імплантується в грудну клітку й перикардіальну порожнину, що з одного кінця підшивається до лівого шлуночка, звідки викачує кров до другого кінця, підшитого до висхідної аорти. Попередні варіанти передбачали екстракорпоральні варіанти пневматичних помп, що створювали пульсуючий, подібний до фізіологічного кровотік, прикладом чого є POLVAD-MEV, розроблений видатним польським кардіохірургом З. Релігою та його науковою групою. Двома провідними фірмами, які випускають пристрої відцентрового безперервного потоку LVAD, що в даний час знаходяться на медичному ринку, є HeartMate Thoratec Corp., Pleasanton, CA, США, і HeartWare International, Inc., Framingham, MA, США. У Європі компанія HeartMate II отримала дозвіл на використання своїх пристроїв для бридж-терапії в листопаді 2005 року, тоді як HeartWare отримала схвалення для використання у пацієнтів у 2009 році, а як терапія призначення — у 2012 році [1]. Сьогодні використання цих пристроїв у пацієнтів, яким трансплантовано донорське серце, становить близько 46 %. Згідно з літературними даними, середній час підтримки пристроями LVAD у пацієнтів, які очікують на трансплантацію серця, становить близько 300 днів (147–537 днів). Кількість імплантованих LVAD у США на даний час наближається до кількості трансплантацій серця [1]. Перехід від пульсуючого до безперервно-потокових, центрифужних LVAD пов’язаний зі значним зниженням загальних показників кількості несприятливих подій, довговічністю стабільної роботи пристрою й набагато кращими показниками довгострокового виживання пацієнтів. У перший рік частота розвитку ускладнень у пацієнтів, яким імплантовано LVAD, становить 30 %, протягом двох років після імплантації у 80 % пацієнтів спостерігається принаймні одна подія [2]. Під подією слід розуміти ускладнення, що виникло у зв’язку з операцією імплантації пристрою LVAD. Як свідчить світовий досвід, середній час повторної госпіталізації з приводу подій у пацієнтів становив 35 днів після імплантації пристрою, середня тривалість спостереження за хворими — 11 місяців [3]. До основних ускладнень після імплантації LVAD належать: кровотечі, тромбоз приладу, ішемічні й геморагічні інсульти, гостре порушення функції нирок, поліорганна недостатність, інфекції. Строки появи ускладнень після розміщення LVAD класифікують як ранні (до 30 днів після імплантації) і пізні (через 30 днів після імплантації).

Мета роботи: проаналізувати частоту виникнення ранніх несприятливих нехірургічних подій і ускладнень у післяопераційному періоді протягом 14 днів після імплантації пристрою в 10 пацієнтів, пролікованих у Сілезькому центрі хвороб серця в період з 2016 по 2018 рік, віком 55,0 ± 13,5 року з індексом маси тіла 30,8 ± 8,3 м², фракцією викиду лівого шлуночка від 9 до 28 %. Порівняння проаналізованих результатів обстеження стосується якісних і кількісних оцінок несприятливих подій та ускладнень у пацієнтів із різними підходами до антикоагулянтної цільової терапії (АКЦТ).

Матеріали та методи

Соматичний стан пацієнтів відповідав 6–14 балам Європейської системи оцінки ризику передопераційних втручань. Залежно від статусу за INTERMACS level 1 (кардіогенний шок) відзначався в 6 хворих, level 2 (прогресуюча недостатність кровообігу) — у 4 обстежених. Висока передтрансплантаційна легенева гіпертензія (транспульмональний градієнт понад 15 мм рт.ст. і/або легеневий судинний опір понад 4 одиниці Вуда) була виявлена в 7 пацієнтів. Два пацієнти були оперовані в стані зупинки кровообігу з наданням серцево-легеневої реанімації, а в одного хворого відмічалася шлуночкова фібриляція.

Хворим проводилась імплантація в умовах штучного кровообігу й помірної гіпотермії (t = 31 °C). Продуктивність апарата штучного кровообігу становила 2,5 л/хв/м². Для захисту міокарда використовувались системи змінного струму Schtoker (Німеччина), що створювали штучну фібриляцію на частоті 50 Гц, 12 В/25 А.

Моніторинг показників системної гемодинаміки проводився з використанням систем IntellsVue X2 Philips^® (Нідерланди), показників серцевого індексу — системи A7Vigileo Monitor-Acsesories EDWARDS^® systems, церебральної оксигенації — системи INVOS Oximetr Somanetics^® Inc. (СШA).

Операція проводилася в умовах комбінованого ендотрахеального наркозу по напівзакритому контуру з цільовим підтриманням концентрації інгаляційних анестетиків згідно з віковими показниками мінімальної альвеолярної концентрації. Для знеболювання використовувались фентаніл у дозі 1,7 ± 0,8 мкг/кг/хв або суфентаніл 0,015 ± 0,03 мкг/кг/хв.

У пацієнтів із високою легеневою гіпертензією використовувалась інгаляційна подача NO під контролем електронного манометра в дозі 30–200 ppm, ця методика також застосовувалась протягом кількох діб у післяопераційному періоді.

Після закінчення операції штучна вентиляція у відділенні інтенсивної терапії проводилась апаратом Drаger Evita V300 повітряно-кисневою сумішшю з концентрацією кисню залежно від ступеня легеневої гіпертензії під контролем показників газового аналізу крові, що визначалися на апараті ABL800 (Франція).

Аналіз динаміки стану міокарда визначався за допомогою аналізу лактату крові, тропоніну І і МВ-фракції креатинфосфокінази. Усі вищевказані аналізи й дослідження системи згортання крові проводились на системній лабораторній станції Multiplate^® Roche (Франція).

Середня тривалість підтримки кровообігу за допомогою LVAD становила 49,7± 28,2 дня.

У ранньому післяопераційному періоді хворі щодобово отримували антикоагулянтну цільову терапію, що складалась з таких препаратів: гепарин (6–11 од/кг/год), аспірин (75–150 мг), клопідогрель (75–150 мг), варфарин (1,5–7 мг), надропарин кальцію (0,3–0,6 мл 2 рази на день), фондапаринукс натрію (2,5–5 мг 2 рази на день). Усі пацієнти були розділені на дві групи: контрольну, яка отримувала класичну антикоагулянтну цільову терапію, що включала прямі, непрямі антикоагулянти й аспірин, і досліджувану, яка отримувала альтернативну АКЦТ, що складалася з клопідогрелю, інгібіторів тромбіну в комбінації з класичною антикоагулянтною цільовою терапією. Тривалість підтримки двох пацієнтів системою POLVAD становила від 102 до 156 днів, а восьми пацієнтів — центрифужними LVAD становила від 20 до 78 днів.

Контроль дренованої рідини з перикардіальної й торакальної порожнин проводився системою двокамерних активних дренажних систем, під’єднаних до постійного від’ємного тиску, що спрощувало відхід рідини й покращувало погодинний розрахунок її кількості.

Результати

Під час раннього післяопераційного періоду у хворих із різними підходами до антикоагулянтної терапії спостерігалась досить різноманітна картина несприятливих подій та ускладнень.

Для порівняння частоти розвитку ускладнень у післяопераційному періоді пацієнти були розподілені на групи, у яких використовувались класична антикоагулянтна цільова терапія гепарином та антикоагулянтом непрямої дії й альтернативні схеми комбінованої терапії з гепарином у перші три доби з подальшим переходом на варфарин, аспірин, клопідогрель, фраксипарин або блокатор тромбіну.

Як видно з табл. 1, 80 %, тобто 8 хворих, отримували в перший тиждень гепаринотерапію шляхом постійного введення за допомогою інфузійного насосу зі швидкістю від 6 до 11 од/кг/год, а 20 %, тобто 2 хворих, перебували на монотерапії гепарином до кінця перебування у відділенні інтенсивної терапії. Половина хворих у перший тиждень і 70 % хворих (7 пацієнтів) на другому тижні отримували антикоагулянт непрямої дії варфарин у дозі 1,5–7 мг/добу.

Як альтернатива стандартній схемі АКЦТ було застосовано такі препарати: 5 хворих отримували протягом всього періоду аспірин у дозах 1,4 ± 0,7 мг/кг/добу; 3 пацієнти протягом першого тижня і 5 пацієнтів протягом другого тижня отримували клопідогрель 1,3 ± 0,8 мг/кг/добу; надропарин кальцію (0,3–0,6 мл 2 рази на добу) і фондапаринукс натрію (2,5–5 мг 2 рази на добу).

Як показали наші дослідження (табл. 2), у перші дні гепаринотерапії в одного пацієнта виникла виражена гепарин-індукована тромбоцитопенія, що привело до зміни стратегії — переходу на альтернативну терапію із застосуванням надропарину кальцію. У подальшому в даного пацієнта було зафіксовано інфікування місця виходу кабелю живлення системи LVAD, а пізніше — розвиток нозокоміальної пневмонії.

У п’яти пацієнтів, яким проводилась монотерапія гепарином, виникла необхідність у повторному оперативному втручанні з метою дренування великої кількості ексудату на 2-гу — 3-тю добу післяопераційного періоду, а також інфікування місця виходу кабелю живлення системи LVAD. У всіх хворих, яким проводилась монотерапія гепарином, у післяопераційному періоді розвинулась гостра ниркова недостатність, що вимагала застосування нирково-замісної терапії. В одного пацієнта з монотерапією гепарином післяопераційний період ускладнився розвитком геморагічного інсульту, печінкової недостатності, аортальної й правошлуночкової недостатності (ПШНд).

В одного пацієнта, який отримував монотерапію варфарином, у післяопераційному періоді розвинулося інфікування місця виходу канюль сполучення із системою BiPOLVAD, що призвело в результаті до розвитку сепсису, нозокоміальної пневмонії, ниркової недостатності й правошлуночкової недостатності.

У всіх пацієнтів, які отримували антикоагулянтну цільову терапію на основі поєднання гепарину, варфарину й аспірину, у післяопераційному періоді розвинулась гостра ниркова недостатність, в одного пацієнта — ішемічне порушення мозкового кровообігу, що ускладнило перебіг післяопераційної реабілітації. Пізніше пацієнти були виписані додому очікувати подальшої пересадки серця.

У пацієнтів, які отримували фондапаринукс натрію в комбінації з аспірином, клопідогрелем і варфарином протягом перших семи діб післяопераційного періоду, також розвинулися явища ниркової недостатності, що вимагало проведення нирково-замісної терапії. В одного пацієнта розвинулось ішемічне ураження головного мозку, що в поєднанні з генералізацією інфекційного процесу місця виходу кабелю живлення призвело до смерті.

У пацієнта, який на третю добу монотерапії гепарином був переведений на терапію клопідогрелем, протягом другого тижня післяопераційного періоду розвинулось ішемічне ушкодження головного мозку.

У пацієнтів, які отримували комбіновану АКЦТ, що складалася з варфарину, аспірину, клопідогрелю, у 30 % випадків розвинулось інфікування місця виходу кабелю живлення й у 20 % випадків — розвиток гострої ниркової недостатності з подальшим проведенням нирково-замісної терапії.

Інфекційні ускладнення у хворих даного дослідження (табл. 3) можна розподілити на первинні, що виникли від інфікування місця входу через передню черевну стінку кабелю живлення системи LVAD, і вторинні, що виникли під час розвитку супутньої інфекції в процесі лікування пацієнтів. Розвиток сепсису з летальним кінцем відмічався у 20 % випадків. Інфекційний перикардит розвинувся в 40 % хворих. Основними збудниками інфекційних ускладнень були золотистий стафілокок, клебсієла, буркхолдерія й синьогнійна паличка. 70 % хворих отримували захищений пеніцилін широкого спектра дії (піперацилін + тазобактам у дозі 4,5 г двічі на добу); 50 % пацієнтів — глікопептид (тейкопланін у дозі 400 мг двічі на добу); 40 % пацієнтів отримували карбапенем (меронем у дозі 1 г тричі на добу) і 10 % пацієнтів — цефалоспорин (біофуроксим у дозі 1 г двічі на добу).

Як свідчить табл. 4, вчасно надана нирково-замісна терапія за короткий проміжок часу допомагає відновити функцію нирок і в подальшому обмежити прояви ниркової дисфункції. Згідно з отриманими даними, у всіх хворих знижувався рівень креатиніну в крові порівняно з попередніми значеннями, також на фоні проведення нирково-замісної терапії відмічалося підвищення швидкості гломерулярної фільтрації. Середня кількість фірмених комплектів (сетів) для гемофільтрації/гемодіафільтрації, використаних за час надання терапії, свідчить про відповідність вказаного виробником середньонормативного часу їх використання ≈ 76 годин, але в пацієнтів у режимі цитратної гемофільтрації було використано на 30 % більше комплектів-сетів унаслідок виникнення тромбів у закритій системі сполучень і гемофільтра.

У трьох пацієнтів (80 % із групи нирково-замісної терапії) згідно з показаннями проводилась гемофільтрація (Cytrine Central Venous HemoDialisis), в одного пацієнта (20 % із групи нирково-замісної терапії) згідно з показаннями — гемодіафільтрація (Cytrine Central Venous HemoDialisis Filtration). Дана нирково-замісна терапія проводилась із застосуванням офіцинальних приготованих розчинів кальцію хлориду, цитрату натрію, субституту й діалізату біля ліжка пацієнтів у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Обговорення

Як свідчать дані результатів досліджень, інфекційні ускладнення є однією з провідних причин повторної госпіталізації в цих пацієнтів. Частота інфекцій, пов’язаних з імплантацією LVAD, є високою й становить від 30 до 50 %. Згідно з даними реєстру INTERMACS, у пацієнтів, яким імплантували системи LVAD, спостерігається велика кількість ускладнень. Найбільш частими інфекційними ускладненнями в даної категорії пацієнтів є інфікування системи кабелю живлення в 19 % хворих протягом року після імплантації, викликане такими збудниками як Staphylococcus aureus і Pseudomonas aeruginosa, у подальшому в цих пацієнтів розвиваються нозокоміальна пневмонія (23 %) і сепсис (20 %) [15, 16]. Ці дані узгоджуються з результатами нашого дослідження в групі з 10 пацієнтів: 3 хворих отримали первинні інфекційні ускладнення, 4 пацієнти — вторинні, серед них у трьох був перикардит. Нозокоміальна пневмонія розвинулась у 10 % хворих. Згідно з літературними даними, рівень летальності внаслідок інфекційних ускладнень досягає 9,8 % через шість місяців і 31 % — через 12 місяців [17, 18]. Генералізація інфекційного процесу з розвитком сепсису відмічалась у 20 % хворих нашого дослідження, у 10 % пацієнтів сепсис мав летальні наслідки. Іншим пацієнтам, які вижили, пізніше було пересаджене донорське серце. Отже, результати аналізу нашої вибірки з 10 пацієнтів відповідають даним великих багатоцентрових досліджень.

Згідно з літературними даними, таке ускладнення, як аортальна недостатність, є частим явищем у пацієнтів, яким трансплантовано LVAD: від 11 до 42 % [19, 20]. Найбільш часто це ускладнення розвивається протягом 30 днів після імплантації системи механічної підтримки. Неправильний кут між трансплантатом відтоку LVAD і висхідною аортою може потенційно спричинити ослаблення кореня аорти, розширення і перекриття, недостатність аортального клапана. Крім того, струми високого тиску, що контактують з кореневою стороною закритого аортального клапана, можуть призвести до пошкодження й дегенерації клапанів. Іншим механізмом, що сприяє розвитку аортальної недостатності в пацієнтів з імплантованим LVAD, є зміна стінки аорти через напруження зсуву й високий діастолічний тиск. Розвиток аортальної недостатності в пацієнта з імплантованим LVAD призводить до клапанної некомпетентності, зниження ефективності насосу й погіршення серцевої недостатності. У нашому дослідженні аортальна недостатність розвивалась у 20 % випадків протягом 30 днів після імплантації LVAD, що відповідає даним світової практики.

Правошлуночкова недостатність, згідно з даними зарубіжної світової медичної літератури, є серйозним ускладненням, оскільки механічна підтримка забезпечується тільки лівим шлуночком. ПШНд зустрічається приблизно в 11 % пацієнтів після імплантації LVAD [21]. ПШНд може бути результатом септального зсуву вліво через високу швидкість накачування або правого зсуву — через низьку швидкість накачування, об’ємного перевантаження, післянавантаження (легенева гіпертензія) або внутрішньої шлуночкової недостатності. У деяких пацієнтів ПШНд розвивається раптово після імплантації LVAD. Підвищений центральний венозний тиск, підвищений опір легеневих судин і тиск легеневої артерії зі зниженими показниками серцевого викиду з правого шлуночка вказують на гостру ПШНд. Такі пацієнти потребують інтенсивної медикаментозної терапії, спрямованої на запобігання гіпоксії, легеневій вазоконстрикції й оптимізації доставки кисню до серця. Обмежити прояви ПШНд можна різними інотропними агентами, включно з добутаміном, адреналіном і мілриноном. Легеневі вазодилататори, такі як інгаляційний оксид азоту й інгаляційний простациклін, слід використовувати в умовах підвищеного легеневого тиску. Коли медикаментозна терапія неефективна, пацієнти потребують встановлення правого VAD (ventricle assist device). Тимчасова підтримка правого шлуночка проводиться до відновлення його роботи; в іншому випадку пацієнт потребує тривалого терміну механічної підтримки правого шлуночка або загального штучного серця. Попередні дослідження показали, що рання ініціація бівентрикулярної підтримки може бути пов’язана з покращанням виживання. Те, що наші хворі у 20 % випадків мали неускладнену ПШНд, узгоджується зі світовими даними. В одного хворого цієї групи розвиток ПШНд ускладнився печінковою недостатністю, що потребувало встановлення загального штучного серця, яке було імплантоване й сприяло відновленню функції правого шлуночка.

Розвиток гострої й хронічної ниркової недостатності досить поширений у пацієнтів із серцевою недостатністю, особливо в тих, які є пацієнтами з імплантованими системами механічної підтримки лівого шлуночка. INTERMACS повідомляє, що у 876 із 7286 (12 %) пацієнтів, яким імплантовано LVAD, розвинулось гостре порушення функції нирок, що вимагало проведення діалізної терапії або гемофільтрації. Також у цих хворих відмічалось збільшення концентрації креатиніну в сироватці більше ніж у 3 рази порівняно з вихідним рівнем або підвищення концентрації креатиніну вище від 5 мг/дл протягом більше ніж 48 годин [22]. Також існують дані спостережень, що описують короткочасні впливи імплантації LVAD на функціональну здатність нирок, однак недостатньо даних щодо віддалених результатів функції нирок. Наприклад, ретроспективне дослідження 220 хворих показало [23], що в пацієнтів, у яких покращився кліренс креатиніну понад 50 мл/хв після імплантації LVAD, 30-денна виживаність становила 84 %, тоді як у пацієнтів із нижчим рівнем креатиніну 30-денна виживаність сягала 66 %. Це невелике дослідження також показало, що у хворих із гіршою функцією нирок при імплантації LVAD значно знижувалась однорічна виживаність, яка становила 26 % у групі пацієнтів із найнижчим рівнем кліренсу креатиніну порівняно з 66 % у групі пацієнтів із найвищим рівнем кліренсу креатиніну. У нашому дослідженні показано, що в усіх хворих знижувався рівень креатиніну в крові порівняно з попередніми значеннями до імплантації LVAD-систем. При проведенні нирково-замісної терапії хворим, які її потребували, відмічалося підвищення швидкості гломерулярної фільтрації й покращення показників центральної гемодинаміки, що поєднувалося зі зменшенням доз препаратів, які застосовувалися для адреноміметичної корекції.

Висновки

1. Основними ускладненнями в пацієнтів після імплантації систем LVAD є інфекційні й неінфекційні (правошлуночкова, аортальна, печінкова, ниркова недостатність).

2. Інфекційні ускладнення розвинулись у 80 % випадків, у 40 % пацієнтів інфекція ускладнилась розвитком сепсису. У 20 % пацієнтів антибактеріальна терапія не мала позитивного ефекту, і сепсис мав летальні наслідки. Як показало наше дослідження, застосування альтернативної антикоагулянтної цільової терапії супроводжувалося зниженням частоти розвитку інфекційних ускладнень на 60 %.

3. Гостра ниркова недостатність розвивається в пацієнтів з імплантованими LVAD у 40 % випадків. Використання розробленої нами альтернативної схеми АКЦТ дозволяє знизити частоту розвитку даного ускладнення на 90 %.

4. Правошлуночкова недостатність виникала в пацієнтів з імплантованими LVAD у 20 % випадків. Використання розробленої нами альтернативної схеми АКЦТ дозволяє знизити частоту розвитку даного ускладнення на 10 %.

5. Аортальна недостатність виникала в пацієнтів з імплантованими LVAD у 20 % випадків. Як свідчать дані нашого дослідження, альтернативна антикоагулянтна цільова терапія не впливає на частоту розвитку аортальної недостатності.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.