Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(99), 2019

Коморбідність як фактор ризику післяопераційних ускладнень у пацієнтів при аортокоронарному шунтуванні в умовах штучного кровообігу

Авторы: Дружина О.М.(1, 2), Лоскутов О.А.(1, 2), Маруняк С.Р.(1, 2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Інститут cерця Міністерства охорони здоров’я України», м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Проведення кардіохірургічних операцій зі штучним кровообігом у пацієнтів літнього й старечого віку пов’язане зі значним ризиком розвитку післяопераційних ускладнень. Пацієнти, старші від 65 років, мають підвищений ризик захворюваності й смертності внаслідок коморбідних станів, таких як цукровий діабет, захворювання периферичних судин і дисфункція нирок. Мета: провести аналіз основних передопераційних факторів ризику в пацієнтів літнього й старечого віку та визначити їх вплив на розвиток ускладнень у післяопераційному періоді. Матеріали та методи. За даними передопераційного збору анамнезу й обстеження встановлено, що з 214 пацієнтів, залучених у дослідження, коморбідні захворювання виявлялися у 102 хворих (перша група). Артеріальна гіпертензія спостерігалась у 73 (34,1 %) осіб, цереброваскулярні захворювання — у 18 (8,4 %), цукровий діабет виявлявся у 27 (12,6 %), хронічні обструктивні захворювання легень — у 9 (4,2 %) і хронічні захворювання нирок — у 8 (3,7 %) осіб. У 112 (52,4 %) пацієнтів не виявлено ознак супутніх захворювань. Усі пацієнти оперувались в умовах загальної анестезії на основі севофлурану (1,5–2 мінімальних альвеолярних концентрації). Штучний кровообіг проводився на апараті System 1 (Terumo, США) із використанням одноразових мембранних оксигенаторів Affinity (Medtronic, США) в умовах помірної гіпотермії (32 °С). Для oцінки гeмoдинaмічних пoкaзників нами викoриcтoвувaвcя мeтoд eхoкaрдіoгрaфії. Результати. Рівень тропоніну в поліморбідних пацієнтів на 35,9 % (р = 0,012) виявлявся вірогідно вищим порівняно з пацієнтами без коморбідної патології. Слід також відзначити наявність статистично вірогідного коефіцієнта кореляції між післяопераційним рівнем тропоніну й коморбідністю пацієнтів (r = 0,315). Між коморбідністю пацієнтів і потребою в тривалішій післяопераційній інотропній підтримці виявлений статистично вірогідний кореляційний зв’язок (r = 0,411). У пацієнтів зі супутніми захворюваннями на 33,1 % (р = 0,001) вищий середній рівень креатиніну для чоловіків і на 33,3 % (р = 0,001) — для жінок порівняно з пацієнтами без коморбідної патології. Коефіцієнти кореляції між рівнями креатиніну й коморбідністю пацієнтів становили 0,452 і 0,486 для чоловіків і жінок відповідно. Тривалість перебування на штучній вентиляції легень у післяопераційний період для пацієнтів із коморбідними захворюваннями виявлялась на 42,9 % (р = 0,002) вірогідно більшою, ніж у пацієнтів без коморбідної патології. При цьому спостерігався істотний кореляційний зв’язок із коморбідністю пацієнтів (r = 0,306). Висновки. Згідно з отриманими результатами, у пацієнтів із коморбідною патологією спостерігались тяжчі метаболічні порушення, ніж у пацієнтів без супутньої патології. Крім того, у пацієнтів із супутніми захворюваннями виявлявся вірогідно вищий ризик розвитку післяопераційних ускладнень, таких як підвищений післяопераційний рівень тропоніну, потреба в інотропах > 48 год, гостре пошкодження нирок і більша тривалість штучної вентиляції легень.

Актуальность. Проведение кардиохирургических операций с искусственным кровообращением у пациентов пожилого и старческого возраста связано со значительным риском развития послеоперационных осложнений. Пациенты старше 65 лет имеют повышенный риск заболеваемости и смертности вследствие коморбидных состояний, таких как сахарный диабет, заболевания периферических сосудов и дисфункция почек. Цель: провести анализ основных предоперационных факторов риска у пациентов пожилого и старческого возраста и определить их влияние на развитие осложнений в послеоперационном периоде. Материалы и методы. По данным предоперационного сбора анамнеза и обследования установлено, что из 214 пациентов, вовлеченных в исследование, коморбидные заболевания выявлялись у 102 человек (первая группа). Артериальная гипертензия наблюдалась у 73 (34,1 %) человек, цереброваскулярные заболевания — у 18 (8,4 %), сахарный диабет выявлялся у 27 (12,6 %), хронические обструктивные заболевания легких — у 9 (4,2 %), хронические заболевания почек — у 8 (3,7 %) человек. У 112 (52,4 %) пациентов не выявлено признаков сопутствующих заболеваний. Все пациенты оперировались в условиях общей анестезии на основе севофлурана (1,5–2 минимальных альвеолярных концентрации). Искусственное кровообращение проводилось на аппарате System 1 (Terumo, США) с использованием одноразовых мембранных оксигенаторов Affinity (Medtronic, США) в условиях умеренной гипотермии (32 °С). Для oценки гeмoдинaмичних пoкaзателей нами использовался мeтoд эхокaрдиoгрaфии. Результаты. Уровень тропонина у полиморбидных пациентов оказывался на 35,9 % (р = 0,012) достоверно выше по сравнению с пациентами без коморбидной патологии. Следует также отметить наличие статистически достоверного коэффициента корреляции между послеоперационным уровнем тропонина и коморбидностью пациентов (r = 0,315). Между коморбидностью пациентов и потребностью в более длительной послеоперационной инотропной поддержке обнаружена статистически достоверная корреляционная связь (r = 0,411). У пациентов с сопутствующими заболеваниями был на 33,1 % (р = 0,001) выше среднего уровень креатинина для мужчин и на 33,3 % (р = 0,001) — для женщин по сравнению с пациентами без коморбидной патологии. Коэффициенты корреляции между уровнем креатинина и коморбидностью пациентов составляли 0,452 и 0,486 для мужчин и женщин соответственно. Продолжительность пребывания на искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде у пациентов с коморбидными заболеваниями оказывалась на 42,9 % (р = 0,002) достоверно больше, чем у пациентов без коморбидной патологии. При этом наблюдалась существенная корреляционная связь с коморбидностью пациентов (r = 0,306). Выводы. Согласно полученным результатам, у пациентов с коморбидной патологией наблюдались более тяжелые метаболические нарушения, чем у пациентов без сопутствующей патологии. Кроме того, у пациентов с сопутствующими заболеваниями оказывался достоверно выше риск развития послеоперационных осложнений, таких как повышенный послеоперационный уровень тропонина, потребность в инотропах > 48 ч, острое повреждение почек и большая продолжительность искусственной вентиляции легких.

Background. Carrying out cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in aged and geriatric patients may accompanied by a significant risk of postoperative complications. Patients over 65 years of age have an increased risk of morbidity and mortality due to comorbid conditions such as diabetes mellitus, peripheral vascular disease and kidney dysfunction. The purpose was to analyze the main preoperative risk factors in elderly and geriatric patients and to determine their influence on the development of complications in the postoperative period. Materials and methods. According to a preoperative history and examination, comorbidity was found in 102 (first group) of 214 patients involved in the study. Hypertension was observed in 73 (34.1 %) people, cerebrovascular diseases — in 18 (8.4 %), diabetes mellitus — in 27 (12.6 %), chronic obstructive pulmonary disease — in 9 (4.2 %) and chronic kidney disease — in 8 (3.7 %) persons. No signs of comorbidity were found in 112 (52.4 %) patients. All patients were operated under general anesthesia with sevoflurane (1.5–2 minimal alveolar concentrations). Cardiopulmonary bypass was performed on System 1 (Terumo, USA) using Affinity (Medtronic, USA) disposable membrane oxygenators under moderate hypothermia (32 °С). To evaluate hemodynamic changes, we used echocardiography method. Results. The level of troponin in polymorbid patients was significantly higher (by 35.9 %; p = 0.012) compared to patients without comorbidity. It should also be noted that there is a statistically significant correlation between the postoperative troponin level and the comorbidity of patients (r = 0.315). Between the comorbidity of patients and the need for prolonged postoperative inotropic maintenance, a statistically significant correlation relationship was found too (r = 0.411). Among patients with comorbidity, mean creatinine levels were 33.1 and 33.3 % (p = 0.001) higher in men and women, respectively, compared to patients without comorbidity. Correlation coefficients between creatinine levels and comorbidity were 0.452 and 0.486 for males and females, respectively. The duration of mechanical ventilation in the postoperative period was 42.9 % (p = 0.002) significantly longer in patients with comorbid diseases than in persons without comorbidity. At the same time, there was a significant correlation with the comorbidity of patients (r = 0.306). Conclusions. According to the results, patients with comorbid pathology had more severe metabolic disturbances than those without concomitant pathology. In addition, persons with comorbidity had a significantly higher risk of postoperative complications, such as as increased postoperative troponin levels, need for inotropes > 48 hours, acute kidney damage, and longer duration of mechanical ventilation.

Ключевые слова

коморбідність; штучний кровообіг; аортокоронарне шунтування

коморбидность; искусственное кровообращение; аортокоронарное шунтирование

comorbidity; cardiopulmonary bypass; coronary artery bypass grafting

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.4.99.2019.173944

Вступ

Демографічний стан у світі відображає загальну тенденцію до збільшення тривалості життя людей і пов’язаного з цим зростання чисельності населення похилого віку. В економічно розвинених країнах цей показник становить близько 18,3 %, а в країнах, що розвиваються, — 7,5 % від загальної чисельності населення [1]. Згідно з прогнозами ВООЗ, у подальшому ці цифри зростуть і до 2020 року становитимуть 16,6 % [2].

Люди похилого й старечого віку — одна з найбільш складних категорій пацієнтів у практиці лікаря будь-якого фаху [3]. Рекомендують враховувати такі особливості захворюваності літніх: множинні патологічні стани; швидке погіршення стану у випадках пізнього звернення по медичну допомогу; висока частота ускладнень, викликаних хворобою і лікуванням; необхідність реабілітації [4]. При цьому лише 3–6 % літніх і старих людей можна визнати фізіологічно старіючими, тобто практично здоровими [5].

Згідно з останніми науковими звітами Американської асоціації серця й Товариства кардіологів з геріатрії, при лікуванні гострого коронарного синдрому (ГКС) пропонується виділяти кілька вікових груп: < 65 років, 65–74 роки, 75–84 роки, ≥ 85 років [6].

Люди похилого віку, особливо найстарші вікові групи, переважають у загальній популяції. Зокрема, у дослідженні VIGOUR частка пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST у віці ≥ 75 років становила близько 18 %, у дослідженні GRACE — 32 %, NRMI — 37 %, CRUSADE — 38 %. У той же час частка пацієнтів, старших від 85 років, у більшості досліджень становила не більше ніж 2 %, проте при аналізі загальної популяції населення ця група хворих становила вже 11 % [7–9]. Отже, можна говорити про підвищення частоти виникнення ГКС без елевації сегмента ST із віком. При цьому в пацієнтів похилого й старечого віку відзначається підвищення частоти виникнення ГКС у жінок [10]. Це пов’язано в основному з демографічними показниками в загальній популяції, у якій також переважає жіноче населення. Також в осіб похилого віку відзначається зменшення традиційних факторів ризику в найстаршій віковій групі [11]. Частота цукрового діабету й гіперліпідемії збільшується з віком до 75 років, потім відзначається зниження [12]. Така ж тенденція спостерігається й щодо куріння, відсоток пацієнтів, що палять, збільшується до 65 років із подальшим 10-кратним зменшенням до 74 років [13].

Проведення оперативного втручання у даних пацієнтів покращує стан здоров’я, якість життя й продовжує його тривалість [14]. Водночас пацієнти старше від 65 років мають підвищений ризик захворюваності й смертності внаслідок коморбідних станів, таких як цукровий діабет, захворювання периферичних судин і дисфункції нирок.

Порівняно з молодшими пацієнтами літні хворі мають більше післяопераційних ускладнень і триваліший період відновлення після проведення оперативних втручань [15]. Дані відмінності відображають знижену функціональну здатність органів і систем у літніх пацієнтів і підкреслюють необхідність прогнозування розвитку ускладнень у післяопераційному періоді [16].

Серед коморбідної патології провідне місце в підвищенні кардіоваскулярного ризику в пацієнтів старшої вікової групи, які перенесли оперативні втручання з приводу ішемічної хвороби серця (ІХС), посідає артеріальна гіпертензія й цукровий діабет [17]. Крім того, значно зростає ризик оперативного втручання й за наявності в пацієнтів хронічної ниркової недостатності, цереброваскулярних захворювань і хронічних обструктивних захворювань легень [18].

Мета: провести аналіз основних передопераційних факторів ризику в пацієнтів літнього та старечого віку й визначити їх вплив на розвиток ускладнень у післяопераційному періоді.

Матеріали та методи

За даними передопераційного збору анамнезу й обстеження встановлено, що з 214 пацієнтів, залучених у дослідження, коморбідні захворювання виявлялися в 102 пацієнтів (перша група). Артеріальна гіпертензія спостерігалась у 73 (34,1 %) осіб, цереброваскулярні захворювання — у 18 (8,4 %), цукровий діабет виявлявся у 27 (12,6 %), хронічні обструктивні захворювання легень — у 9 (4,2 %) і хронічні захворювання нирок — у 8 (3,7 %) осіб. У цілому по групі 77 (39,5 %) пацієнтів мали одне супутнє захворювання, 17 (7,9 %) пацієнтів — 2 супутні захворювання й 8 (3,7 %) пацієнтів — 3. У 112 (52,4 %) пацієнтів не виявлено ознак супутніх захворювань.

Усі пацієнти оперувались в умовах загальної анестезії на основі севофлурану (1,5–2 мінімальних альвеолярних концентрації). Увідний наркоз проводився пропофолом (2–2,5 мг/кг) і фентанілом (2 мкг/кг). Міорелаксація забезпечувалась ардуаном із розрахунку 0,1 мг/кг. У подальшому аналгезія підтримувалась фентанілом у середній дозі 21,5 ± 3,4 мкг/кг на весь час операції.

Штучний кровообіг проводився на апараті System 1 (Terumo, США) з використанням одноразових мембранних оксигенаторів Affinity (Medtronic, США) в умовах помірної гіпотермії (32 °С). Підключення апарата штучного кровообігу (ШК) і перфузія до штучної фібриляції серця проводилась у ламінарному режимі з подальшим переходом у пульсуючий режим ШК (серцевий індекс підтримувався на рівні 2,4–2,5 л/хв/м²). Під час ШК використовувалась нормоволемічна гемодилюція при середньому рівні гематокриту 26,5 ± 3,2 % і гемоглобіну 87,5 ± 5,2 г/л. Згортання крові оцінювали за часом активованого згортання, підтримуючи його у межах 500–600 с.

Усім пацієнтам проводилась інтраопераційна оцінка глибини анестезії, яку визначали за допомогою монітора VISTA (Aspect Medical System Inc, США). При цьому електроенцефалограму реєстрували в лобних відведеннях за схемою, рекомендованою фірмою-розробником, із подальшим розрахунком біспектрального індексу.

Для oцінки гeмoдинaмічних пoкaзників нами викoриcтoвувaвcя мeтoд eхoкaрдіoгрaфії (ЕхоКГ). Дocліджeння ceрця викoнувaли нa aпaрaті Aplio XG SSA-770A кoмпaнії Toshibа (Япoнія) з викoриcтaнням ceктoрaльних дaтчиків із чacтoтoю випрoмінювaння 2,5–5,0 МГц. Уcі дaтчики нeзaлeжнo від чacтoти cкaнувaння мaли cпoлучeні рeжими oднoвимірнoї й двoвимірнoї EхoКГ, a тaкoж рeжими імпульcнoї бeзпeрeрвнoї дoпплeр-EхoКГ і кoльoрoвoгo дoпплeрівcькoгo кaртувaння.

Отримані результати статистично оцінювали за t-критерієм Стьюдента. Дані наведено у вигляді середнього арифметичного (М) за результатами кожного дослідження ± стандартне відхилення (m). Вірогідними вважались відмінності при р < 0,05 (95,5 %). Статистичний анaліз oтримaних рeзультaтів проводили зa дoпoмoгoю кoмп’ютeрнoї прoгрaми Statistica-6.

Результати та обговорення

При аналізі лабораторних показників встановлено, що в пацієнтів із коморбідною патологією спостерігались тяжчі метаболічні порушення, ніж у пацієнтів без супутньої патології (табл. 1).

Як видно з табл. 1, у пацієнтів з ІХС і супутньою патологією (2-га група) на 32,4 % (р = 0,012) вірогідно вищий рівень глюкози порівняно з пацієнтами з ІХС без супутніх захворювань (1-ша група).

Також у пацієнтів 2-ї групи виявлялись вірогідно вищі показники, що свідчать про порушення функції печінки. Зокрема, рівні білірубіну, АлАТ і АсАТ були вищими на 38,4 % (р = 0,001), 21,7 % (р = 0,041) і 20,0 % (р = 0,011) відповідно, ніж у пацієнтів без супутньої патології (табл. 1).

Схожа картина спостерігалася й серед маркерів ниркової дисфункції. Так, рівень креатиніну у 2-й групі виявлявся на 30,3 % (р = 0,001) вірогідно вищим для чоловіків і на 36,2 % (р = 0,001) — для жінок, а рівень сечовини — на 38,2 % (р = 0,001) вірогідно вищим порівняно з пацієнтами 1-ї групи (табл. 1).

Щодо аналізу ліпідограми, то в пацієнтів із супутніми захворюваннями ліпідний профіль виявлявся значно більш атерогенним (табл. 1). Незважаючи на невірогідну різницю рівня загального холестерину між двома групами (р = 0,158), подальші показники порушення ліпідного обміну виявлялись значними (табл. 1). Так, рівень тригліцеридів був вірогідно вищий на 29,1 % (р = 0,036) у пацієнтів другої групи порівняно з першою (табл. 1). Також у пацієнтів із супутніми захворюваннями вірогідно вищою виявлялась фракція атерогенних ліпопротеїдів: ліпопротеїдів дуже низької і низької щільності — на 43,3 % (р = 0,019) і 14,6 % (р = 0,028) відповідно порівняно з пацієнтами без супутніх захворювань (табл. 1).

Водночас, як і очікувалось, у пацієнтів із супутніми захворюваннями рівень антиатерогенних ліпопротеїдів (ліпопротеїдів високої щільності) виявлявся на 17,1 % (р = 0,002) істотно нижчим порівняно з пацієнтами без коморбідних захворювань (табл. 1).

Після проведення аортокоронарного шунтування в пацієнтів із супутніми захворюваннями спостерігалася вірогідно вища частота післяопераційних ускладнень і летального кінця порівняно з пацієнтами без супутньої патології (табл. 2).

Зокрема, у пацієнтів із супутніми захворюваннями частота виникнення післяопераційного інфаркту міокарда виявлялась у 4,3 раза вищою, ніж у пацієнтів з ізольованою ІХС, однак вірогідної різниці при цьому не спостерігалося (р = 0,157) (табл. 2).

У той же час рівень тропоніну в поліморбідних пацієнтів виявлявся вірогідно вищим на 35,9 % (р = 0,012) порівняно з пацієнтами без коморбідної патології (табл. 2). Слід також відзначити наявність статистично вірогідного коефіцієнта кореляції між післяопераційним рівнем тропоніну й коморбідністю пацієнтів (r = 0,315) (табл. 2).

Крім того, у пацієнтів із коморбідною патологією на 1,1 % (р = 0,253) частіше спостерігався розвиток кардіогенного шоку, що викликало підвищення в 3,1 раза (р = 0,001) потреби в тривалому застосуванні інотропів (понад 48 годин) порівняно з 1-ї групою (табл. 2). Більше того, між коморбідністю пацієнтів і потребою в тривалішій післяопераційній інотропній підтримці виявлений статистично вірогідний кореляційний зв’язок (r = 0,411) (табл. 2).

Також слід відмітити, що в другій групі в 1,6 раза частіше реєструвалася післяопераційна фібриляція передсердь (р = 0,06) (табл. 2).

Щодо гострого порушення функції нирок у післяопераційний період, то в пацієнтів зі супутніми захворюваннями відзначався на 33,1 % (р = 0,001) вищий середній рівень креатиніну для чоловіків і на 33,3 % (р = 0,001) — для жінок порівняно з пацієнтами без коморбідної патології (табл. 2). Коефіцієнти кореляції між рівнями креатиніну й коморбідністю пацієнтів становили 0,452 і 0,486 для чоловіків і жінок відповідно (табл. 2).

Частка гострого пошкодження нирок виявлялась на 10,4 % (р = 0,045) вірогідно вищою в пацієнтів другої групи порівняно з першою й істотно корелювала з коморбідністю пацієнтів (r = 0,258). Відповідно до цього в пацієнтів 2-ї групи на 2,3 % (р = 0,189) частіше необхідно було проводити апаратний гемодіаліз порівняно з 1-ю групою без супутніх захворювань (табл. 2).

Тривалість перебування на штучній вентиляції легень у післяопераційний період для пацієнтів із коморбідними захворюваннями виявлялась на 42,9 % (р = 0,002) вірогідно довшою, ніж у пацієнтів без коморбідної патології. При цьому спостерігався істотний кореляційний зв’язок із коморбідністю пацієнтів (r = 0,306) (табл. 2).

Також у пацієнтів 2-ї групи на 33,3 % (р = 0,236) виявлявся тривалішим середній період перебування у відділенні інтенсивної терапії і на 26,6 % (р = 0,114) — середній період госпіталізації загалом порівняно з пацієнтами 1-ї групи. Важливо, що серед пацієнтів зі супутніми захворюваннями летальність виявлялась на 3 % (р = 0,143) вищою порівняно з пацієнтами без коморбідної патології (табл. 2).

Висновки

Отже, згідно з отриманими результатами, у пацієнтів із коморбідною патологією спостерігались тяжчі метаболічні порушення, ніж у пацієнтів без супутньої патології. Крім того, у пацієнтів із супутніми захворюваннями виявлявся вірогідно вищий ризик розвитку післяопераційних ускладнень, таких як підвищений післяопераційний рівень тропоніну, потреба в інотропах > 48 год, гостре пошкодження нирок і більша тривалість штучної вентиляції легень.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Стадницький Ю.І., Загородній А.Г. Розміщення продуктивних сил (теоретичні основи): навчальний посібник. К.: Знання, 2008. 351 с.

2. Котвіцька А.А., Пастухова О.А. Особливості старіння населення України та його соціально-економічні наслідки. Соціальна фармація в Україні: стан, проблеми та перспективи: матеріали Всеукр. наук.-практ. інтернет-конф. за участю міжнар. спеціалістів, м. Харків, 3 квітня 2013 р. Х.: Вид-во НФаУ, 2013. С. 197-199.

3. Лазебник Л.Б. Гериатрия. Клиническая геронтология. 2010. № 1–2. С. 3-8.

4. Ліфарєва Н.В. Старість як соціальна проблема. Вісник Луганського національного університету ім. Тараса Шевченка. 2012. № 4(239), ч. І. С. 260-266.

5. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA) / D. Poldermans, J.J. Bax, E. Boersma et al. Eur. J. Anaesthesiol. 2010. Vol. 27. P. 92-137.

6. Стрес і хвороби кровообігу / За редакцією В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. Київ, 2015. 353 с.

7. Giron M.S., Wang H.X., Bernsten C. et al. The appropriateness of drug use in an older nondemented and demented population. J. Am. Geriatr. Soc. 2001. Vol. 49. P. 277-83.

8. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients [published correction appears in BMJ. 2002. 324. 141]. BMJ. 2002. Vol. 324. Р. 71-86.

9. Budaj А., Yusuf S., Mehta S.R. et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Benefit of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation in various risk groups. Circulation. 2002. Vol. 106. Р. 1622-1626.

10. Mehta S.R., Yusuf S., Peters R.J. et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001. Vol. 358. Р. 527-533.

11. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy, I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients [published correction appears in BMJ. 1994; 308: 1540]. BMJ. 1994. Vol. 308. Р. 81-106.

12. Долженко М.Н. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST у лиц старших возрастных групп. Острые и неотложные состояния в практике врача. 2007. № 6(8). С. 16-21.

13. Викторов А.П. Руководство по кардиологии / Под ред. проф. В.Н. Коваленко. К.: Морион, 2008. С. 408-415.

14. Sündermann S., Dademasch А., Praetorius J. et al. Comprehensive assessment of frailty for elderly high-risk patients undergoing cardiac surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2011. Vol. 39. P. 33-37.

15. Afilalo J., Mottillo S., Eisenberg M.J. et al. Addition of frailty and disability to cardiac surgery risk scores identifies elderly patients at high risk of mortality or major morbidity. Cardiovascular Quality and Outcomes. 2012. Vol. 5. P. 222-228.

16. Coronary artery surgery in octogenarians: evolving strategies for the improvement in early and late results / Nicolini F., Molardi А., Verdichizzo D. et al. Heart and Vessels. 2012. Vol. 27. P. 559-567.

17. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: A report from the American heart association. Circulation. 2015. Vol. 131. P. e29-e322.

18. Goldberger J.J., Basu А., Boineau R. et al. Risk stratification for sudden cardiac death: A plan for the future. Circulation. 2014. Vol. 129. P. 516-526.