Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(99), 2019

Вступ

Гіпонатріємія, що виникає на тлі різноманітної церебральної патології, може ускладнити перебіг основного захворювання та викликати вторинне ураження головного мозку [1]. Хоча багато гайдлайнів рекомендують визначати рівень натрію в крові в пацієнтів у коматозному стані, однак аналіз електролітів крові на сьогодні залишається недоступним для широкого загалу клініцистів, особливо на рівні районних лікарень. Такий стан речей призводить до пізньої діагностики гіпонатріємії у пацієнтів з церебральною патологією, тоді як тривалість цього симптому визначає тяжкість ураження головного мозку. Аналіз стану пацієнтів, які надходять до клініки неврології та нейрохірургії Військово-медичного клінічного центру Західного регіону (ВМКЦ ЗР), показує недостатню інформованість лікарів різної ланки про причинну роль гіпонатріємії у пацієнтів з церебральною патологією. Ми проаналізували декілька випадків гіпонатріємії у пацієнтів з церебральною патологією.

Клінічний випадок 1. Пацієнт А., вік — 16 років, стать — чоловіча. Діагноз: політравма. Закрита черепно-мозкова травма (ЧМТ), забій головного мозку тяжкого ступеня. Дифузне аксональне ушкодження. Гостра лівобічна лобно-скронево-тім’яна субдуральна гематома-гідрома. Розрив селезінки, правої нирки, заочеревинна гематома справа, травматичний панкреатит. Закрита травма грудної клітки, забій обох легень. Відкриті переломи кісток обох нижніх кінцівок. Перелом кісток таза. В післяопераційному періоді у хворого сформувався акінетичний мутизм, тетравентрикулярна гідроцефалія. Протягом перших двох місяців після травми у пацієнта спостерігалось незначне зниження рівня натрію в плазмі до 129 ммоль/л. На третьому місяці після травми вміст натрію в плазмі стійко тримався на низькому рівні (124–127 ммоль/л). На тлі різкого зниження рівня натрію в плазмі у пацієнта спостерігались генералізовані епілептиформні судомні напади, які важко піддавались протисудомній терапії (сибазон, карбамазепін) та цілком припинялись при нормалізації натріємії. Причиною гіпонатріємії у даного пацієнта вірогідно є наслідки ЧМТ, порушення регуляторних механізмів взаємозв’язку між осмолярністю плазми та секрецією антидіуретичного гормону (АДГ) гіпоталамусом. З іншого боку, дія медикаментів, недостатність наднирників також могли відіграти роль у розвитку гіпонатріємії. При гострому розвитку гіпонатріємії рівень натрію в крові корелює з рівнем свідомості пацієнта, що викликано розвитком набряку головного мозку. Але при хронічній гіпонатріємії, що розвивається > 48 годин, головний мозок запускає адаптаційний механізм регуляції синтезу осмолітів у нейронах, що зумовлює невідповідність клінічної картини рівню натріємії. У цього пацієнта з акінетичним мутизмом внаслідок тяжкої ЧМТ мала місце хронічна гіпонатріємія. Для корекції гіпонатріємії ми застосовували NaCl 7,5% 200 мл на добу, що дало змогу підвищити рівень натрію до 138 ммоль/л протягом місяця. На тлі стійкої гіпонатріємії у пацієнта спостерігалось зниження рівня хлору в плазмі до 88 ммоль/л, нормалізація рівня натрію супроводжувалась також поверненням рівня хлору в плазмі до норми.

Клінічний випадок 2. Пацієнт К., вік — 59 років, стать — чоловіча. Пацієнт перебував на обстеженні та лікуванні в іншій лікарні протягом 10 діб, де проводилась коронарографія з приводу ішемічної хвороби серця. Після цієї процедури раптово виникло погіршення стану: відзначалася нудота, кількаразове блювання, загальна слабість, сонливість, дизартрія, порушення ковтання. Переведений до ВМКЦ ЗР. Діагноз: цереброваскулярна хвороба. Ішемічний інсульт у вертебробазилярному басейні у вигляді вестибулярних розладів, бульбарного синдрому. Пригнічення свідомості до сопору-коми 1. Дисциркуляторна енцефалопатія III стадії. Гіпертонічна хвороба III стадії, ступінь 1. Гіпертензивне серце. Ризик дуже високий. ІХС: стенокардія напруження стабільна III ФК, атеросклеротичний кардіосклероз. СН IIА. Атеросклероз аорти. Проведено МРТ головного мозку, що виявила ознаки набряку головного мозку зі вторинними вогнищами ішемії. У пацієнта спостерігалась гіпонатріємія на рівні 114–129 ммоль/л протягом місяця, яка важко піддавалась корекції NaCl 7,5% 200 мл двічі на добу внутрішньовенно. Спостерігалась гіпохлоремія до 79,8 ммоль/л. За допомогою МРТ наднирників виявлено жировмісну мікроаденому лівого наднирника. У цього пацієнта на початковій стадії симптоми набряку головного мозку корелювали з рівнем натрію в плазмі, що свідчить про гострий розвиток гіпонатріємії. Вірогідною причиною гіпонатріємії могло бути введення рентген-контрасту, який може посилити виділення натрію нирками. Ще один можливий механізм розвитку гіпонатріємії у пацієнта — викид натрійуретичних пептидів внаслідок гіперволемії на тлі серцевої недостатності. Введення петльових діуретиків може погіршити гіпонатріємію. Гіперліпідемія також є одним із можливих механізмів зниження рівня натрію плазми. Діагноз ішемічного інсульту в вертебробазилярному басейні у подальшому був виключений, та ознаки вестибулярних розладів, бульбарного синдрому розцінені як вторинні на тлі набряку головного мозку, спричиненого гіпонатріємією.

Клінічний випадок 3. Пацієнтка М., вік — 84 роки, стать — жіноча. Зі скаргами на головні болі, підвищення АТ до 180/100 мм рт.ст. надійшла у ЦРЛ. Після введення фуросеміду та поляризуючої суміші (5% глюкоза + калію хлорид + магнію сульфат) раптово виникло погіршення стану: пригнічення свідомості до сопору, асиметрія обличчя, сухожилкові рефлекси D ≥ S, позитивний синдром Бабинського справа, АТ 130/80 мм рт.ст., пульс — 66/хв, SpO₂ = 91 %. Переведена до ВМКЦ ЗР. Діагноз: цереброваскулярна хвороба. Ішемічний інсульт в басейні лівої СМА. Правобічна геміплегія. Дисциркуляторна енцефалопатія III стадії. На момент надходження рівень натрію в крові становив 102,8 ммоль/л, хлору — 67 ммоль/л. Розпочато інфузію NaCl 7,5% — 200 мл двічі на добу, маніту 15% — 200 мл. За першу добу рівень натрію підвищився до 112,4 ммоль/л, хлору — до 83,2 ммоль/л. За другу добу вміст натрію в крові підвищився до 123,3 ммоль/л, хлору — до 90,8 ммоль/л. Протягом тижня вдалося підвищити рівень натрію в плазмі до 141,3 ммоль/л, хлору — до 109,3 ммоль/л. При рівні натрію в плазмі 123 ммоль/л у пацієнтки повністю відновилась свідомість. Причиною гіпонатріємії у пацієнтки найвірогідніше є інфузія 5% глюкози та введення фуросеміду. Люди похилого віку важко толерують зміни осмолярності крові, тому що з віком порушуються регуляторні взаємодії між осмолярністю, секрецією АДГ та чутливістю аквапоринових каналів дистального нефрону до АДГ. На тлі інфузій осмодіуретиків рівень натрію в крові також може знизитись внаслідок мобілізації вільної рідини з інтрацелюлярного простору до інтраваскулярного об’єму. Але в клінічній практиці на тлі введення осмодіуретиків часто спостерігається гіпернатріємія, що зумовлено посиленням реабсорбції натрію в проксимальних звивистих канальцях нефрону. З огляду на поважний вік не можна виключити і онкопатологію, яка може слугувати ектопічним джерелом секреції АДГ. Діагноз ішемічного інсульту у пацієнтки в процесі лікування також був виключений та прояви розцінені як вторинні на тлі набряку головного мозку.

Клінічний випадок 4. Пацієнтка С., вік — 79 років, стать — жіноча. Надійшла зі скаргами на запаморочення, нудоту, блювання, порушення координації рухів, загальну слабкість.

Неврологічний статус: у свідомості, обличчя асиметричне, в позі Ромберга виражене похитування, тремор верхніх кінцівок, більше справа. Діагноз: цереброваскулярна хвороба. Повторний ішемічний інсульт у вертебробазилярному басейні, наслідки перенесеного інсульту в вертебробазилярному басейні три роки тому у вигляді розсіяної дрібновогнищевої симптоматики, вестибулярних розладів. Паркінсонізм. Рівень натрію в плазмі при надходженні становив 120 ммоль/л, хлору — 88,4 ммоль/л, калію — 6,37 ммоль/л. На другу добу на тлі інфузії NaCl 7,5% — 200 мл рівень натрію підвищився до 129,5 ммоль/л, хлору — до 100,2 ммоль/л, а вміст калію знизився до 5,41 ммоль/л. У подальшому зберігалась легка гіпонатріємія на рівні 127–133 ммоль/л. Неврологічні прояви регресували. Цей випадок цікавий тим, що епізод трирічної давнини з проявами порушення мозкового кровообігу у вертебробазилярному басейні міг бути на тлі гіпонатріємії, але, на жаль, даних щодо рівня натрію в плазмі за той час не було. Гострий початок симптомів, наявність мозкових проявів на тлі натріємії (120 ммоль/л) свідчить про гострий розвиток гіпонатріємії. Можливою причиною є мозкова патологія, але у пацієнтки вона не була явно маніфестуючою, а скоріше вторинною на тлі гіпонатріємії. Поєднання гіпонатріємії з гіперкаліємією напочатку може бути проявом недостатності наднирників. Також не виключається роль медикаментів, які пацієнтка приймала з приводу гіпертонічної хвороби, паркінсонізму, в розвитку гіпонатріємії. Корекція натріємії призвела до повного регресу симптомів ішемії у вертебробазилярній ділянці, і діагноз ішемічного інсульту був виключений. Після стабілізації стану та натріємії пацієнтка була виписана. За 14 днів після виписки пацієнтка знову надійшла до ЦРЛ за місцем проживання з вищенаведеною клінічною картиною. Під час консультації по телефону нами було рекомендовано моніторування рівня натріємії та корегування гіпертонічним розчином натрію хлориду, але ці рекомендації не були виконані, та пацієнтка померла.

Інцидентність гіпонатріємії, за даними літератури, становить 15–30 % серед пацієнтів відділень інтенсивної терапії [2]. Цей стан асоціюється з підвищенням летальності та тривалості лікування у стаціонарі [3].

За швидкістю розвитку виділяють гостру (до 48 годин) та хронічну (понад 48 годин) гіпонатріємію. Хоч і складно визначити початок симптомів у пацієнтів, але такий розподіл зумовлює необхідність термінової корекції при гострих випадках, особливо з тяжкими симптомами. За рівнем натрію в плазмі виділяють ступені тяжкості гіпонатріємії: 134–130 ммоль/л — легкий, 129–125 ммоль/л — середньої тяжкості, < 125 ммоль/л — тяжкий [4]. У наших пацієнтів мав місце тяжкий ступінь гіпонатріємії у всіх випадках: 124, 114, 103, 120 ммоль/л.

Причиною гіпонатріємії може бути безліч захворювань: церебральна, ендокринна, онкологічна патологія, СНІД, туберкульоз та інші [5]. Багато медикаментів також мають побічну дію у вигляді гіпонатріємії. До розвитку синдрому невідповідної секреції АДГ (SIADH) може призвести як церебральна, так і екстрацеребральна патологія, гіповолемія, дія деяких ліків [6]. У всіх описаних нами випадках причина гіпонатріємії не була однозначно явною, у кожного пацієнта можна припустити декілька причинних факторів. Усі випадки гіпонатріємії були симптоматичними, хоч і часто важко відрізнити роль самої церебральної патології в розвитку наявних мозкових симптомів від причинної ролі гіпонатріємії. Навіть у тих випадках, коли початок гіпонатріємії був гострим, часто у подальшому перебігу хвороби розвивалась хронічна гіпонатріємія, яку пацієнти цілком толерували. Середнє значення натріємії серед описаних нами пацієнтів за всі доби перебування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) (рис. 1) становило 127,4 ммоль/л (95% довірчий інтервал (ДІ) — 124,9–129,8 ммоль/л).

Гайдлайни з даної проблеми рекомендують корекцію рівня натрію у всіх випадках гострої та симптоматичної гіпонатріємії. Стосовно необхідності корекції хронічної асимптоматичної гіпонатріємії погляди різняться. Швидкість корекції натрію обмежується різними гайдлайнами від 5–6 до 10–12 ммоль/л на добу залежно від гостроти розвитку та тяжкості симптомів. Усі гайдлайни рекомендують застосовувати 3% NaCl для корекції гіпонатріємії [7]. Загальний дефіцит натрію можна визначити за формулою: дефіцит натрію = відсоток загальної рідини в організмі Ч (цільовий натрій — натрій у пацієнта). Хоч і існують формули розрахунку необхідної кількості розчинів для корекції натрію в плазмі, але вони потребують визначення рівня натрію не тільки в крові, а й у сечі, що не стало звичною практикою для вітчизняних лабораторій. Для швидкої орієнтації пропонується правило: 1 мл/кг 3% NaCl підвищить рівень натрію у плазмі на 1 ммоль/л. Але найкращою практикою є повторні визначення рівня натрію в плазмі, тому що на нього впливає швидкість екскреції з сечею. Для корекції гіпонатріємії ми застосовували 7,5% NaCl 200–400 мл на добу. Таке відхилення від рекомендацій можна пояснити тим, що цей розчин є єдиним доступним для нашої клініки, та ми маємо багаторічний досвід його застосування при набряках головного мозку. З огляду на високу концентрацію та об’єми інфузії можна було б очікувати гіперкорекції у наших пацієнтів. Але середня корекція натрію плазми за першу добу в описаних випадках становила в середньому 9 ммоль/л на добу. Швидка корекція натрію в плазмі, особливо при хронічній гіпонатріємії, загрожує розвитком синдрому понтинного та екстрапонтинного мієлінолізу [6].

Паралельно з рівнем натрію потрібно корегувати і волемічний статус пацієнта [8]. Але складність визначення волемічного статусу за клінічними параметрами, висока вартість точних методик моніторингу волемічного статусу обумовлюють рекомендації з орієнтиром на інші показники у веденні пацієнтів з гіпонатріємією. Наприклад, фракція екскреції сечової кислоти рекомендована для діагностичного алгоритму гіпонатріємії [9]. При еуволемічній або гіперволемічній гіпонатріємії, внаслідок прийому великої кількості гіпотонічної рідини, рекомендованим першим кроком є обмеження прийому рідини. При гіповолемічній гіпонатріємії рекомендовано починати з інфузії ізотонічних розчинів до відновлення об’єму циркулюючої крові. При гіперволемічній гіпонатріємії необхідно стартувати з гіпертонічного розчину NaCl [6].

Середнє значення рівня калію в плазмі серед описаних нами пацієнтів за всі доби перебування у ВІТ (рис. 2) становило 4,19 ммоль/л (95% ДІ — 3,95–4,43 ммоль/л).

Середнє значення рівня кальцію в плазмі серед описаних нами пацієнтів за всі доби перебування у ВІТ (рис. 3) становило 1,04 ммоль/л (95% ДІ — 1,00–1,07 ммоль/л).

Ми спостерігали в описаних випадках зниження рівня хлору в плазмі паралельно зі зниженням вмісту натрію. З точки зору рівноваги Гембла, що описує компоненти осмолярності, хлор є основним аніоном екстрацелюлярного простору, який забезпечує приблизно 2/3 аніонного пулу. Але в літературі ми не знайшли описання цієї проблеми. Середнє значення рівня хлору в плазмі серед описаних нами пацієнтів за всі доби перебування у ВІТ (рис. 4) становило 95,81 ммоль/л (95% ДІ — 93,02–98,59 ммоль/л).

У наших пацієнтів рівень натрію в плазмі мав високу пряму кореляцію з рівнем хлору (рис. 5): r = 0,8; р < 0,00001.

Бажано при гіпонатріємії визначити також осмоляльність плазми та сечі, що стане в пригоді у з’ясуванні причини. Хоча натрій і є основним осмотично активним іоном екстрацелюлярної рідини, але багато осмотично активних речовин можуть впливати на цю рівновагу: сечовина, глюкоза, етанол тощо.

Середнє значення рівня глікемії в плазмі серед описаних нами пацієнтів за всі доби перебування у ВІТ (рис. 6) становило 5,65 ммоль/л (95% ДІ — 5,24–6,05 ммоль/л).

Останніми роками багато уваги приділяється проблемі гіпонатріємії, що частково зумовлена появою нового класу ліків — ваптанів, які є блокаторами аквапоринових рецепторів дистального нефрону та дії АДГ. Гайдлайни США рекомендують ваптани при гіперволемічній гіпонатріємії, якщо обмеження прийому рідини не дало ефекту [10]. Європейські гайдлайни не рекомендують ваптани через брак доказової бази та ризик гіперкорекції з розвитком синдрому осмотичного мієлінолізу [11]. У сучасній літературі описані тяжкі випадки гепатотоксичності ваптанів, навіть з потребою у трансплантації печінки [12]. В нашій країні дані ліки поки що не застосовують. Існують обмежені рекомендації щодо застосування препаратів літію, сечовини та демеклоцикліну при гіпонатріємії [7, 13, 14].

Висновки

У всіх випадках мала місце гіпонатріємія тяжкого ступеня (плазмовий рівень натрію < 125 ммоль/л) з ознаками набряку головного мозку, яка важко піддавалась корекції. Корекцію гіпонатріємії проводили внутрішньовенним введенням 7,5% натрію хлориду, середній темп корекції становив 9 ммоль/л на добу. При помірному рівні гіпонатріємії (125–129 ммоль/л) симптоми набряку головного мозку зникали. Усі пацієнти мали, окрім церебральної патології, інші чинники, які могли сприяти розвитку гіпонатріємії. У всіх пацієнтів спостерігалась гіпохлоремія.

Гіпонатріємія у пацієнтів відділень нейроінтенсивної терапії трапляється досить часто та може погіршити прогноз і результати лікування. Визначення тяжкості гіпонатріємії, наявності симптомів набряку головного мозку, своєчасна корекція можуть покращити результати лікування таких пацієнтів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Інформація про внесок кожного автора: Фесенко У.А. — аналіз літератури, концепція і дизайн спостереження, оформлення ілюстрацій; Степанюк О.С. — збирання й обробка матеріалів; Жовнір Т.Б. — аналіз отриманих даних, написання тексту.