Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(99), 2019

Введение. Политравма часто приводит к значительной гипоксемии, вторичной по отношению к прямой контузии легких, или косвенно вследствие системной воспалительной реакции, применения большого объема инфузионной терапии и переливания препаратов крови. Пациенту c политравмой нужна стратегия искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая минимизирует давление в дыхательных путях и включает в себя пермиссивную гиперкапнию. При этом рекомендуются низкие дыхательные объемы вентиляции.

Цель работы: оценка эффективности проводимой инвазивной вентиляционной протекции у пациентов с сочетанной торакальной травмой.

Клинический случай. Пациент М. поступил в клинику с диагнозом: тяжелая сочетанная травма. Огнестрельное ранение с повреждением брюшной полости, ранением печени 3-го, 5–7-го сегментов печени, повреждением правой плевральной полости, гемоперитонеум 3-й степени, гемоторакс справа. Декомпенсированный травматический шок. На момент поступления состояние крайне тяжелое, заторможен. Гемодинамика декомпенсирована, артериальное давление (АД) не определяется, пульсация на а. carotis 122 уд/мин. Установлен центральный венозный доступ, инфузия кристаллоидов (в объеме 1800), гемотрансфузия в объеме 860 мл эритроцитарной массы, 800 мл свежезамороженной плазмы (СЗП), на фоне которой гемодинамика оставалась в состоянии декомпенсации, что потребовало применения адреномиметиков (норадреналин 0,4 мкг/кг/мин). Состояние удалось стабилизировать на уровне АД 100/60 мм рт.ст., без выраженной тахикардии. Больной был прооперирован: лапаротомия. Тампонада печени. Дренирование правой плевральной полости в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ в режиме VCV c применением малого дыхательного объема (450 мл). На момент поступления рентгенологические признаки легочной контузии отсутствовали. При исследовании газового состава крови: PaO₂ — 86 мм рт.ст., PaCO₂ — 57 мм рт.ст. В динамике (4-е сутки после травмы) — картина острого повреждения легочной ткани в виде билатеральной инфильтрации, отмечалось снижение сатурации до 86 % на фоне FiO₂ 60 %, положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) > 5 см вод.ст. (5–12 см вод.ст.), PaO₂ — 42 мм рт.ст., PaCO₂ — 62 мм рт.ст. Факторами риска развития данного осложнения явились декомпенсированный травматический шок, массивная гемотрансфузия (2000 мл эритроцитарной массы, 2600 мл СЗП). У больного использовались различные режимы протекции ИВЛ с применением малых дыхательных объемов и изменением параметров РЕЕР 5–10 мм рт.ст. Каждые 3 часа изменяли положение тела и соотношение вдох — выдох с целью увеличения инспираторной паузы: режим 1 : 1, 1,5 : 1. Интенсивная терапия проводилась согласно внутреннему протоколу больницы (лечение пациентов с сочетанной травмой). На 7-е сутки состояние больного стабилизировалось, больной был переведен на вспомогательный режим ИВЛ (V-SIMV), PaO₂ — 96 мм рт.ст., PaCO₂ — 43 мм рт.ст., на 8-е сутки пациент был экстубирован. Таким образом, у данного пациента имело место развитие острого легочного повреждения, при этом наблюдалась выраженная гипоксемия на фоне первичного гемоторакса с развитием острого респираторного дистресс-синдрома. Динамическое наблюдение и изменение режимов инвазивной ИВЛ (PEEP, I : E) позволили стабилизировать состояние пациента в течение острого периода травмы.