Журнал «Медицина неотложных состояний» №4(99), 2019

Введение. Термоингаляционная травма — патологическое состояние, возникающее в результате вдыхания дыма и токсических продуктов горения (Clark W.R., 1992). Данный термин пришел на смену термину «ожог дыхательных путей», отражая многофакторное и многоуровневое воздействие взвешенных частиц дыма и газообразных продуктов горения на организм человека (Lentz С.W., Peterson Н.D., 1997). Согласно данным Л.И. Герасимовой и С.В. Смирнова (1996), число пострадавших с ингаляционной травмой составляет 19,6 % от всех пациентов с ожоговой травмой. D.N. Herndon и соавт. (1987) сообщают, что термоингаляционная травма обнаруживается более чем у 33 % пострадавших с ожогами. По данным W.R. Clark (1992), число пациентов с ингаляционной травмой варьирует от 5 до 35 % от всех госпитализированных с ожогами.

Цель исследования: выявить взаимосвязь возникновения или усугубления имеющегося синдрома обструктивного апноэ у обожженных и сопутствующей термоингаляционной травмы I–II ст., ограничивающихся рото-гортаноглоткой без вовлечения надсвязочного и подсвязочного пространств.

Эпидемиологический анализ. Летальность при термоингаляционной травме колеблется от 33,3 до 82,2 % (Герасимова Л.И., Смирнов С.В., 1996). D.N. Herndon и соавт. (1987) сообщают о 36 % летальности при термоингаляционной травме. W.R. Clark (1992) приводит цифры летальности при изолированной термоингаляционной травме около 10 %, в сочетании с ожогами — от 25 до 65 %. По данным Р. Enkhbaatar (2004), при сочетании термоингаляционной травмы и ожогов кожи летальность достигает 78 %. По данным российских ожоговых центров, поражение дыхательных путей встречается у 20–30 % взрослых пострадавших, поступивших в специализированные стационары, или у 40–45 % пострадавших с ожогами пламенем. Увеличение летальности при сочетании ингаляционной травмы с ожогами кожи объясняется комбинированным поражением легких токсическими компонентами дыма и инфекцией вследствие ожогов кожи. Анализ литературы, посвященной ингаляционным поражениям дыхательных путей, свидетельствует, что термоингаляционная травма классифицирована в основном по признаку тяжести поражения с выделением трех степеней: легкой, средней и тяжелой. Так, классификация, разработанная Л.М. Клячкиным и В.М. Пинчук (1969), основана на данных об этиологических факторах и клинических проявлениях этого вида патологии. Классификация Л.И. Герасимовой (1996) базируется на данных фибробронхоскопического исследования. В современный период нашей истории приходится сталкиваться с техногенными катастрофами, природными катаклизмами, террористическими актами, которые сопровождаются большим числом пострадавших. В последнее время интерес клиницистов привлекает раннее возникновение синдрома обструктивного апноэ на фоне ожоговой травмы с термоингаляционным поражением, отягчающее течение ожоговой болезни. Клинические проявления респираторных расстройств могут не манифестировать в течение первых 24–72 ч после травмы. Однако осложнения со стороны респираторной системы у обожженных с ингаляционной травмой являются причиной смерти более чем в 70 % случаев. Данный факт делает особо актуальным вопрос ранней диагностики синдрома обструктивного апноэ на фоне термоингаляционной травмы. Таким образом, ранняя диагностика и варианты коррекции синдрома обструктивного апноэ на фоне термоингаляционной травмы у обожженных представляет клинический интерес. Синдром обструктивного апноэ — периодическое прекращение (апноэ) или снижение менее 50 % (гипопноэ) дыхательного потока длительностью более 10 секунд, сопровождающееся снижением содержания оксигемоглобина на 4 % и более, по данным пульсоксиметрии. Среднее количество таких эпизодов в течение часа обозначается индексом апноэ-гипопноэ (AHI — apnea-hypopnea index) и индексом десатурации (ODI — oxygen desaturation index). Патофизиологические события во время апноэ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ вызывают во сне острые и часто глубокие изменения в вегетативной нервной системе, сердце и сосудах, а также могут являться следствием нарушений нейрогуморальной регуляции, органической и функциональной патологии сердечно-сосудистой системы в течение дня. Сочетание термоингаляционной травмы с синдромом обструктивного апноэ может способствовать возникновению внезапной смерти во сне.

Материалы и методы. Исследовано 48 больных с ожоговой травмой, осложненной термоингаляционным поражением I (невыраженная гиперемия, умеренный отек слизистой оболочки) и II ст. (умеренная гиперемия, выраженный отек слизистой оболочки), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Ростовского межтерриториального ожогового центра, ГБСМП г. Ростова-на-Дону в 2018 г. При определении степени термоингаляционного поражения слизистой оболочки использована классификация F. Endorf, R. Gamelli (2007 г.). Все пациенты были разделены на две группы: в I группу вошли 17 пациентов с ожоговой травмой, осложненной термоингаляционным поражением I ст.; во II — 31 пациент с ожоговой травмой, осложненной термоингаляционным поражением II ст. Статистически значимой разницы между группами сравнения по общей площади ожогов выявлено не было (р = 0,74). Разброс общей площади ожогов в I и II группе составлял 25–35 % поверхности тела. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту (р = 0,51), который был в пределах от 42 до 63 лет. В исследовании учитывались критерии определения тяжести синдрома обструктивного апноэ: индекс массы тела, суточное мониторирование электрокардиографии (ЭКГ), пульсоксиметрия, капнометрия, регистрация дыхательных движений живота и грудной клетки.

Результаты и обсуждение. В результате анализа было установлено, что у пациентов I группы с индексом массы тела > 31 кг/м² зарегистрированы эпизоды апноэ 5–7 раз длительностью 8–10 секунд за 6 часов наблюдения, которые вызывали снижение насыщения крови кислородом не ниже 90 % и не приводили к возникновению кардиореспираторных нарушении. Так, ЭКГ-мониторирование регистрировало наличие синусового ритма с частотой 67–77 ударов в 1 мин без признаков ишемии миокарда. Во II группе пациентов с индексом массы тела > 31 кг/м² за 6 часов исследования зарегистрировано 18–22 эпизода апноэ длительностью 10–12 секунд, которые вызывали снижение насыщения крови кислородом до 85 % без клинически значимой гиперкапнии (РetСО₂ < 45 мм рт.ст.). При ЭКГ-мониторировании эпизоды апноэ сопровождались единичными желудочковыми экстрасистолами (не более 5 в течение 1 часа), без признаков ишемии миокарда. Коррекцию осуществляли инсуфляцией увлажненного О₂ через лицевую маску со скоростью потока до 6 л в 1 мин.

Выводы. Термоингаляционную травму следует рассматривать как фактор риска развития синдрома сонного обструктивного апноэ, что способно приводить к осложненному течению ожоговой болезни.