Журнал «Медицина неотложных состояний» №5(100), 2019
Вернуться к номеру
Клинические аспекты процедурной и послеоперационной седации
Авторы: Лоскутов О.А.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Статтю присвячено питанням інтра- і післяопераційної седації хірургічних пацієнтів. На підставі результатів дослідження за пошуковими інтернет-системами «Google» і «PubMed» із введенням ключових слів: «процедурна анальгезія», «процедурна седація», «післяопераційне знеболювання», автор проводить огляд основних напрямків і сучасних підходів до процедурної та післяопераційної седації. У роботі наводяться дослідження різних авторів із даної проблематики. На прикладі різних груп пацієнтів проводиться аналіз позитивних і негативних сторін післяопераційної седації. У даному огляді також висвітлюється концепція мультимодальної анальгезії для лікування післяопераційного болю і наводяться різні комбінації її клінічного використання. Особлива увага в статті приділяється дексмедетомідину, описуються різні аспекти його клінічного використання, механізм дії, розглядаються відмінні риси препарату. Наприкінці огляду автор робить висновок, що використання описаної збалансованої тактики процедурної і післяопераційної анальгезії і седації при проведенні хірургічних процедур, діагностичних маніпуляцій та оперативних втручань доцільно впроваджувати в протоколи вітчизняних клінік, що, безсумнівно, сприятиме стандартизації підходів і поліпшенню якості ведення хворих.
Статья посвящена вопросам интра- и послеоперационной седации хирургических пациентов. На основании результатов исследования по поисковым интернет-системам «Google» и «PubMed», с введением ключевых слов: «процедурная анальгезия», «процедурная седация», «послеоперационное обезболивание», автор проводит обзор основных направлений и современных подходов в процедурной и послеоперационной седации. В работе приводятся исследования различных авторов по данной проблематике. На примере различных групп пациентов проводится анализ положительных и отрицательных сторон послеоперационной седации. В данном обзоре также освещается концепция мультимодальной анальгезии для лечения послеоперационной боли и приводятся различные комбинации ее клинического использования. Особое внимание в статье уделяется дексмедетомидину, описываются различные аспекты его клинического использования, механизм действия, рассматриваются отличительные особенности препарата. В конце обзора автор делает вывод, что использование описанной сбалансированной тактики процедуральной и постоперационной анальгезии и седации при проведении хирургических процедур, диагностических манипуляций и оперативных вмешательств целесообразно внедрять в протоколы отечественных клиник, что, несомненно, будет способствовать стандартизации подходов и улучшению качества ведения больных.
The article deals with the issues of intra- and postoperative sedation of surgical patients. Based on the results of a study on the Internet search engines Google and PubMed, with the introduction of the keywords: procedural analgesia, procedural sedation, postoperative analgesia, the author reviews the main directions and modern approaches of procedural and postoperative sedation. This work presents researches by various authors on this issue. On the example of various groups of patients, the analysis of the positive and negative sides of postoperative sedation is performed. This review also highlights the concept of multimodal analgesia for the treatment of postope-rative pain and provides various combinations of its clinical use. Particular attention in the article is paid to dexmedetomidine, various aspects of its clinical use and the mechanism of action are described, the distinguishing features of the drug are considered. At the end of the review, the author concludes that the use of the described balanced tactics of procedural and postoperative analgesia and sedation during surgical procedures, diagnostic procedures and surgeries is advisable to be introduced into the protocols of domestic clinics, which will undoubtedly help standardize approaches and improve the quality of patient management.
Ключевые слова
процедурна анальгезія; процедурна седація; дексмедетомідин; огляд
процедурная анальгезия; процедурная седация; дексмедетомидин; обзор
procedural analgesia; procedural sedation; dexmedetomidine; review
Введение
За последнее десятилетие практические рекомендации и протоколы лечения все чаще становятся привычной частью клинической практики.
По определению Института медицины (США), клинический протокол представляет собой «систематически разрабатываемый нормативный документ, призванный помочь практическому врачу назначить лечение для конкретного клинического случая…» [1].
В клиническом протоколе расписываются варианты течения заболевания, симптомы, возможные причины их возникновения и рекомендации по медикаментозной терапии.
Данная работа представляет собой обзор Европейских директив и научных исследований по менеджменту анальгезии и седации при проведении хирургических процедур, диагностических манипуляций в условиях анестезии и послеоперационной анальгезии и призвана помочь практикующим клиницистам в построении тактики ведения хирургических пациентов.
Материалы и методы
В основу работы положены результаты исследования по поисковым интернет-системам «Google» и «PubMed», с введением ключевых слов: «процедурная анальгезия», «процедурная седация», «послеоперационное обезболивание».
Результаты и обсуждение
Определение седации и анальгезии при проведении малых хирургических или диагностических процедур включает использование гипнотических и/или обезболивающих препаратов для выполнения манипуляций, с постоянным мониторингом состояния пациента [2].
Эффективно проводимая процедурная анальгезия и седация (ПАС) не должна приводить к нарушению проходимости дыхательных путей и сохраняет спонтанную вентиляцию, несмотря на низкий уровень сознания.
Однако даже при адекватно проводимой ПАС существуют определенные риски развития ослож-
нений и даже фатальных исходов [3].
Основные проблемы, возникающие у пациентов, которым проводится ПАС, зачастую связаны с развитием гипоксии (снижение уровня SpO2), которая регистрируется в 40,2 % случаев, рвоты и аспирации (17,4 % случаев), артериальной гипотензией, гемодинамической нестабильностью (15,2 % случаев) и апноэ (12,4 % случаев) [3].
Хотя большинство осложнений, возникающих при этом, являются курабельными, в некоторых случаях они могут привести к декомпенсации сердечной деятельности [4].
Учитывая подобные факты, Совместная комиссия по аккредитации организации здравоохранения США (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) издала указ, по которому ПАС в любом учреждении Соединенных Штатов Америки должна проводиться только квалифицированным анестезиологом [3].
Текущая практика проведения подобных процедур у хирургических пациентов заключается в обеспечении ПАС с помощью таких препаратов, как бензодиазепины, или пропофол, или дексмедетомидин, в сочетании с низкими дозами опиоидов [5, 6].
S. Deftereos и соавт. для этих целей предлагают использовать фентанил в дозе 0,5 мкг/кг и мидазолам 1 мг (внутривенно медленно, в течение 2 мин до начала процедуры) [5]. Следует особо подчеркнуть, что пропофол должен вводиться дробно (в среднем по 50 мг), с промежутком 30–40 с, до достижения адекватного седативного эффекта.
Как указывают в своих работах W. Wu и соавт., в качестве разумного и даже более адекватного альтернативного варианта может рассматриваться дексмедетомидин [7].
Дексмедетомидин представляет собой гидрохлоридную форму дексмедетомидина, производного имидазола и активного d-изомера медетомидина, обладающего анальгетической, анксиолитической и седативной активностью [8].
Он избирательно связывается и активирует пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, расположенные в головном мозге, тем самым ингибируя высвобождение норэпинефрина из синаптических пузырьков. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию постсинаптической активации адренорецепторов, что подавляет симпатическую активность и приводит к повышению болевого порога, седации и анксиолизу [8].
Дексмедетомидин с высокой степенью сродства связывается с α2-адренорецепторами всех трех подтипов (α2A, α2B и α2C) и является их полным агонистом. Этим он отличается от клонидина, прототипа агонистов α2-адренорецепторов, который является частичным агонистом рецепторов подтипов α2A и α2C, но практически не воздействует на рецепторы подтипа α2B [9].
Действуя на уровне вторичного мессенджера, дексмедетомидин ингибирует аденилатциклазу (посредством G-белков Gi-типа), что сопровождается снижением внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) [9]. Вызываемая дексмедетомидином активация α2-адренорецепторов приводит также к открытию трансмембранных калиевых каналов, в результате чего возникает гиперполяризация клеточной мембраны и снижается активность нейронов в периферической и центральной нервной системе (ЦНС). Помимо этого, дексмедетомидин уменьшает перемещение ионов кальция через кальциевые каналы N-типа, что способствует ингибированию высвобождения нейромедиатора [9].
Отличительной особенностью препарата является его управляемость. В исследовании Т. Ebert
и соавт. [10] оценивался седативный эффект дексмедетомидина при семи последовательно возрастающих значениях скорости инфузии (продолжительность каждой инфузии составляла 40 мин). В данной работе была продемонстрирована зависимость седативного эффекта от дозы препарата. При этом у пациентов наблюдалось сохранение способности к пробуждению, а также высокая корреляция между глубиной седации (по шкале RASS) и показателями биспектральной электроэнцефалографии (ЭЭГ) [10].
В этом отношении использование дексмедетомидина выгодно отличается от пропофола при проведении ПАС у пациентов пожилого и старческого возраста. Хорошо известно, что основные фармакокинетические и фармакодинамические изменения напрямую связаны с процессом старения. При этом мозг становится более чувствительным к воздействию гипнотических препаратов [11]. Поэтому при проведении ПАС риск развития осложнений у пожилых пациентов представляется актуальной проблемой (уровень доказательности A) [3].
Оценивая специфические эффекты пропофола с помощью электроэнцефалографии, T.W. Schnider и соавт. продемонстрировали увеличение чувствительности к пропофолу у пожилых пациентов [12]. К тому же начало действия всех седативных и обезболивающих препаратов, используемых у пациентов старше 70 лет, происходит намного медленнее, а интервалы для последовательных доз должны быть соответственно адаптированы к их функциональному статусу.
В противоположность пропофолу, фармакокинетика дексмедетомидина не зависит от возраста (у взрослых) и половой принадлежности. Даже у пациентов пожилого возраста препарат повышает способность к пробуждению и быстрой ориентировке. Так, в исследованиях R.R. Riker и соавт. было показано, что после пробуждения пациенты демонстрировали высокие результаты в тестах активности ЦНС, таких как определение критической частоты слияния световых мельканий [13].
К тому же, как указывают в своих работах S.M. Jakob и соавт., в условиях легкой или умеренной седации, вызванной дексмедетомидином, пациенты реагировали на вербальную стимуляцию и были способны общаться и сотрудничать с персоналом отделения интенсивной терапии (ОИТ) [14].
В Украине в 2019 г. был зарегистрирован декс-медетомидин от австрийского производителя «ЭВЕР Фарма», который имеет показания к применению как для седации в отделениях интенсивной терапии, так и для процедурной седации, что расширяет возможности его применения в клинической практике.
В настоящее время одной из актуальных проблем анестезиологии и интенсивной терапии является ведение пациентов с морбидным ожирением. Пациенты, страдающие морбидным ожирением (индекс массы тела ≥ 40 кг/м2), подвержены повышенному риску развития осложнений (уровень доказательности A) во время проведения ПАС [3].
На первый план у подобной категории пациентов выступают осложнения респираторного характера. Прежде всего к ним относится нарушение функциональной способности дыхательных мышц, снижение функциональной остаточной емкости легких, ограничение выдоха, гиперкапния, повышенная частота дыхания в состоянии покоя, повышенное сопротивление верхних дыхательных путей со склонностью к развитию обструктивного синдрома апноэ, гиповентиляционный синдром, сопровождающийся легочной гипертензией и правожелудочковой сердечной недостаточностью [15, 16].
Как указывается в публикациях European Society of Anaesthesiology (2018), у данной категории больных при проведении ПАС следует избегать положения пациента на спине, а для эффективного контроля проходимости дыхательных путей предпочтение должно отдаваться эндотрахеальной интубации [3, 16]. При этом рекомендуется не использовать седативные препараты длительного действия и избегать препаратов, которые вызывают депрессию дыхания [3].
Применение пропофола для седации у пациентов, страдающих морбидным ожирением, зачастую связано с респираторными осложнениями, поэтому в качестве альтернативы рекомендовано использование ремифентанила и дексмедетомидина [3].
Клинические исследования у здоровых людей и пациентов ОИТ показали низкую вероятность развития клинически значимого угнетения дыхания при использовании клинических доз и скорости инфузии дексмедетомидина [17].
R.M. Venn и Y. Hsu с соавт. ретроспективно исследовали влияние дексмедетомидина на дыхательную функцию у послеоперационных пациентов после экстубации в условиях ОИТ [17, 18]. В противоположность ремифентанилу, дексмедетомидин в этих исследованиях не угнетал дыхание, несмотря на достижение более глубокой седации (при концентрациях препарата в плазме крови > 3 нг/мл).
При выборе методики для проведения ПАС в ОИТ важно оценить фармакологическое влияние используемых препаратов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
В отношении использования для этих целей дексмедетомидина следует отметить, что при низких концентрациях препарата преобладают центральные симпатолитические эффекты, вызывающие снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) [19]. При более высоких концентрациях может возникать периферическая вазоконстрикция, что сопровождается повышением системного сосудистого сопротивления и АД с последующим снижением ЧСС [19].
Подобные эффекты были отмечены почти во всех клинических исследованиях — например, при кратковременной (60-минутной) интраоперационной инфузии дексмедетомидина, а также при длительной (> 24 ч) инфузии у пациентов в ОИТ [19].
При относительно низкой концентрации дексмедетомидина в плазме крови отмечалось снижение АД, при более высоких концентрациях АД возвращалось к исходному уровню, а при плазменной концентрации дексмедетомидина выше 3,2 нг/мл АД возрастало до значений, превышавших средний исходный уровень [10, 19].
ЧСС снижалась до тех пор, пока средняя плазменная концентрация дексмедетомидина не достигала диапазона 3,2–5,1 нг/мл. При дальнейшем повышении концентрации препарата ЧСС оставалась стабильной. Снижение ударного объема становилось статистически значимым только после достижения концентраций, превышающих примерно 3–4 нг/мл [10, 19].
Дексмедетомидин вызывает дозозависимое сужение коронарных артерий, предположительно связанное с прямой стимуляцией α2-адренорецепторов. Результаты исследований применения сверхтерапевтических концентраций дексмедетомидина на собаках и здоровых людях свидетельствуют о том, что уменьшение кровоснабжения миокарда не сопровождается его ишемией, поскольку одновременно происходит снижение нагрузки на миокард вследствие снижения симпатической активности [20, 21].
Следует отметить, что у пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) значимые изменения фармакокинетики дексмедетомидина отсутствовали даже после продолжительной (более 24 ч) инфузии препарата в дозах 0,2–1,4 мкг/кг/ч [22]. Вместе с тем, несмотря на отсутствие изменений фармакокинетики дексмедетомидина, у пациентов с заболеванием почек может увеличиваться длительность седации [22].
Еще один актуальный вопрос, который продолжает активно обсуждаться в специализированных научных изданиях, это вопрос адекватного послеоперационного обезболивания.
По данным различных авторов, более 80 % пациентов, которым выполняются хирургические операции или болезненные диагностические процедуры, испытывают острую послеоперационную боль [23, 24]. Как сообщают J.L. Apfelbaum и соавт., около 86 % пациентов в послеоперационном периоде испытывают умеренную, тяжелую или сильную послеоперационную боль [23]. А почти у 25 % пациентов, получавших болеутоляющие средства, отмечались побочные эффекты, связанные с применением анальгетиков [23].
Острая послеоперационная боль остается серьезной проблемой в отделениях интенсивной терапии и часто недооценивается, несмотря на наличие большого количества обезболивающих препаратов и различных методик обезболивания [25]. Так, по данным S.J. Dolin и соавт., у пациентов, находящихся на ИВЛ, интенсивность боли оценивают в лучшем случае у 40 % [26].
При этом стоит отметить, что неадекватно контролируемая боль отрицательно влияет на качество жизни пациентов и их функциональное восстановление, увеличивая риск послеоперационных осложнений и вероятность развития стойкой хронической боли [27].
Согласно рекомендациям American Pain Society, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine и American Society of Anesthesiologists Committee on Regional Anesthesi, для лечения послеоперационной боли предлагается использование мультимодальной анальгезии (strong recommendation) [28].
По мнению R. Chou и соавт., мультимодальная анальгезия, определяемая как использование разновидности анальгетических препаратов и методов, которые нацелены на различные механизмы воздействия в периферическом и/или центральном отделе нервной системы, обеспечивает более эффективное обезболивание по сравнению с однокомпонентной фармакотерапией [28]. Авторы данной работы предполагают обязательное включение неопиоидных анальгетиков в состав мультимодальной анальгезии с акцентом на упреждающую анальгезию (preemptive analgesia) [28].
Рандомизированные исследования показали, что мультимодальная анальгезия с одновременным использованием комбинации нескольких лекарств (включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), действующих на разные рецепторы, связана с более эффективным контролем над болевой чувствительностью и уменьшением потребления опиоидов [29, 30].
К тому же пациенты, которые получают системные опиоиды, должны находиться под непрерывным мониторингом уровня седации и оценки респираторного статуса (strong recommendation) [28]. Такой мониторинг должен включать оценку гиповентиляции и/или гипоксии. В настоящее время пульсоксиметрия рутинно используется для контроля респираторного статуса в послеоперационном периоде, однако, как показывают рандомизированные исследования, данный метод имеет низкую чувствительность к гиповентиляции на фоне проводимой ингаляционной кислородотерапии (с помощью лицевой маски или назальных катетеров) [31]. Данные факты говорят о целесообразности введения в план послеоперационного обезболивания альтернативных препаратов.
Согласно мнению R. Chou и соавт., в состав мультимодальной анальгезии для лечения послеоперационной боли рекомендуется вводить ацетаминофен и/или нестероидные противовоспалительные препараты (strong recommendation) [28]. Кроме того, ацетаминофен и НПВП имеют различные механизмы действия и, по мнению C.K. Ong и соавт., сочетание ацетаминофена с НПВП может быть более эффективным, чем любой другой отдельно взятый анальгетик [32].
В одной из последних публикаций Cochrane Database of Systematic Reviews (2016), касающейся послеоперационного обезболивания хирургических пациентов, указывается, что при купировании послеоперационной боли применение опиоидов «...должно быть сведено к минимуму», а использование в этом отношении дексмедетомидина «…может представлять собой многообещающий путь улучшения послеоперационных результатов» [33].
Так, исследования R. Venn и соавт. продемонстрировали более чем 50% снижение потребности в опиатах на фоне седации дексмедетомидином по сравнению с седацией пропофолом или бензодиазепинами [34].
Еще одной многообещающей стратегией в плане применения дексмедетомидина для ПАС являются данные исследования R. Rodríguez-González и соавт., которые продемонстрировали нейропротективные эффекты препарата [35]. В данной работе дексмедетомидин уменьшал некроз клеток головного мозга, снижая уровни IL-6 и TNF-α и показатели окислительного стресса [35].
Данный клинический эффект является особенно актуальным при профилактике и лечении делирия у пожилых пациентов.
Исследования X. Su и соавт. показали, что частота послеоперационного делирия была значительно ниже в группе дексмедетомидина (9 % из 350 пациентов), чем в группе плацебо (23 % из 350 пациентов), на основании чего авторы заключают, что низкие дозы дексмедетомидина значительно уменьшают вероятность возникновения делирия в течение первых 7 дней после операции на фоне безопасного гемодинамического профиля препарата [36].
Еще в одном двойном слепом исследовании Y. Shehabi и соавт. оценивали нейроповеденческий характер, гемодинамические и седативные характеристики после использования дексмедетомидина по сравнению с седацией морфином у пациентов с послеоперационным делирием. Авторы продемонстрировали, что процент возникновения делирия был значительно меньше в группе с дексмедетомидином (15 % против 36 % в группе с морфином) [37].
Подобные данные были получены в работе G. Djaiani и соавт., которые показали, что послеоперационный делирий у пациентов после кардиохирургических операций регистрировался в 17,5 % случаев на фоне применения дексмедетомидина и в 31,5 % случаев в группе с использованием пропофола [38]. Авторы данного исследования делают вывод, что по сравнению с пропофолом седация дексмедетомидином снижала частоту возникновения послеоперационного делирия и сокращала его продолжительность у пожилых пациентов после операции на сердце [38]. А с учетом того факта, что дексмедетомидин является спе-цифическим агонистом α2-адренорецепторов, его профиль связывания с рецепторами, механизм действия и нейрохимические эффекты отличаются от характеристик, для которых установлена связь с развитием злоупотребления или зависимости, в современных условиях применение данного препарата для ПАС становится очень актуальным.
Выводы
Использование сбалансированной тактики процедуральной и постоперационной анальгезии и седации при проведении хирургических процедур, диагностических манипуляций и оперативного вмешательства целесообразно внедрить в протоколы отечественных клиник, что, несомненно, будет способствовать стандартизации подходов и улучшению качества ведения больных.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Field M.J., Lohr K.N. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington, DC: National Academy Press, 1990. 143 р.
2. Green S.M., Krauss B. Procedural sedation terminology: moving beyond "conscious sedation". Ann. Emerg. Med. 2002. Vol. 39, № 4. Р. 433-435.
3. Hinkelbein J., Lamperti M., Akeson J. et al. European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. Eur. J. Anaesthesiol. 2018. Vol. 35. Р. 6-24.
4. Bellolio M.F., Gilani W.I., Barrionuevo P. et al. Incidence of Adverse Events in Adults Undergoing Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad. Emerg. Med. 2016. Vol. 23, № 2. Р. 119-134.
5. Deftereos S., Giannopoulos G., Raisakis K. et al. Mode-rate procedural sedation and opioid analgesia during transradial coronary interventions to prevent spasm: a prospective rando-mized study. JACC Cardiovasc. Interv. 2013. Vol. 6, № 3.
Р. 267-273.
6. Guarracino F., Covello R.D., Landoni G. et al. Anesthetic management of transcatheter aortic valve implantation with transaxillary approach. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2011. Vol. 25, № 3. Р. 437-443.
7. Wu W., Chen Q., Zhang L.C. et al. Dexmedetomidine versus midazolam for sedation in upper gastrointestinal endoscopy.
J. Int. Med. Res. 2014. Vol. 42, № 2. Р. 516-522.
8. Kamibayashi T., Maze M. Clinical uses of alpha2 -adre-nergic agonists. Anesthesiology. 2000. Vol. 93, № 5. Р. 1345-1349.
9. MacDonald E., Kobilka B.K., Scheinin M. Gene targeting-homing in on alpha 2-adrenoceptor-subtype function. Trends Pharmacol. Sci. 1997. Vol. 18, № 6. Р. 211-219.
10. Ebert T.J., Hall J.E., Barney J.A. et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. 2000. Vol. 93, № 2. Р. 382-394.
11. Heuss L.T., Schnieper P., Drewe J. et al. Conscious sedation with propofol in elderly patients: a prospective evaluation. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 17, № 12. Р. 1493-1501.
12. Schnider T.W., Minto C.F., Shafer S.L. et al. The influence of age on propofol pharmacodynamics. Anesthesiology. 1999. Vol. 90, № 6. Р. 1502-1516.
13. Riker R.R., Shehabi Y., Bokesch P.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009. Vol. 301, № 5. Р. 489-499.
14. Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012. Vol. 307, № 11. Р. 1151-1160.
15. Welliver M., Bednarzyk M. Sedation considerations for the nonintubated obese patient in critical care. Crit. Care Nurs Clin. North Am. 2009. Vol. 21, № 3. Р. 341-352.
16. Isono S. Obstructive sleep apnea of obese adults: pathophysiology and perioperative airway management. Anesthesiology. 2009. Vol. 110, № 4. Р. 908-921.
17. Hsu Y.W., Cortinez L.I., Robertson K.M. et al. Dexmedetomidine pharmacodynamics: part I: crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 2004. Vol. 101, № 5. Р. 1066-1076.
18. Venn R.M., Hell J., Grounds R.M. Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Crit. Care. 2000. Vol. 4, № 5. Р. 302-308.
19. Shehabi Y., Ruettimann U., Adamson H. et al. Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients: sedative and cardiovascular effects. Intensive Care Med. 2004. Vol. 30, № 12. Р. 2188-2196.
20. Lawrence C.J., de Lange S. The effect of dexmedetomidine on the balance of myocardial energy requirement and oxygen supply and demand. Anesth Analg. 1996. Vol. 82, № 3.
Р. 544-550.
21. Snapir A., Posti J., Kentala E. et al. Effects of low and high plasma concentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects. Anesthesiology. 2006. Vol. 105, № 5. Р. 902-910.
22. De Wolf A.M., Fragen R.J., Avram M.J. et al. The pharmacokinetics of dexmedetomidine in volunteers with severe renal impairment. Anesth. Analg. 2001. Vol. 93, № 5. Р. 1205-1209.
23. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S. et al. Postoperative pain experience: Results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth. Analg. 2003. Vol. 97, № 2. Р. 534-540.
24. Gan T.J., Habib A.S., Miller T.E. et al. Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey. Curr. Med. Res. Opin. 2014. Vol. 30, № 1. Р. 149-160.
25. Еременко А.А., Сорокина Л.С. Послеоперационное обезболивание с использованием нефопама и кетопрофена у кардиохирургических больных. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014. Т. 8, № 3. С. 26-32.
26. Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 89. Р. 409-423.
27. Kehlet H., Jensen T., Woolf C. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006. Vol. 367, № 9522. Р. 1618-1625.
28. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A. et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J. Pain. 2016. Vol. 17, № 2. Р. 131-157.
29. Elia N., Lysakowski C., Tramer M.R. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology. 2005. Vol. 103, № 6. Р. 1296-1304.
30. McDaid C., Maund E., Rice S. et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for the reduction of morphine-related side effects after major surgery: A systematic review. Health Technol. Assess. 2010. Vol. 14, № 17. Р. 1-153.
31. Pedersen T., Nicholson A. et al. Pulse oximetry for perioperative monitoring. Cochrane Database Syst. Rev. 2014. № 3. CD002013.
32. C.K. Ong, R.A. Seymour, P. Lirk et al. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: A qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth. Analg. 2010. Vol. 110, № 4. Р. 1170-1179.
33. Jessen Lundorf L., Korvenius Nedergaard H., Møller A.M. Perioperative dexmedetomidine for acute pain after abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 2. CD010358.
34. Venn R.M., Grounds R.M. Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit: patient and clinician perceptions. Br. J. Anaesth. 2001. Vol. 87, № 5. Р. 684-690.
35. Rodríguez-González R., Sobrino T., Veiga S. et al. Neuroprotective effects of dexmedetomidine conditioning strategies: Evidences from an in vitro model of cerebral ischemia. Life Sci. 2016. Vol. 144. Р. 162-169.
36. Su X., Meng Z.T., Wu X.H. et al. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016. Vol. 388, № 10054. Р. 1893-
1902.
37. Shehabi Y., Grant P., Wolfenden H. et al. Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery: a randomized controlled trial (DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study. Anesthesiology. 2009. Vol. 111, № 5. Р. 1075-
1084.
38. Djaiani G., Silverton N., Fedorko L. et al. Dexmedetomidine versus Propofol Sedation Reduces Delirium after Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2016. Vol. 124, № 2. Р. 362-368.