Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» №6(101), 2019

Неінвазивна респіраторна CPAP-підготовка пацієнтів з ожирінням перед лапароскопічними операціями

Авторы: Туркевич О.М.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

У даній статті на основі проведеного клінічного дослідження описано можливість застосування нетривалої неінвазивної передопераційної CPAP-підготовки пацієнтів з ожирінням перед індукцією в загальну анестезію. В дослідження були включені 16 пацієнтів із II ступенем ожиріння (індекс маси тіла — 35,0–39,9 кг/м2), які були розподілені на 2 групи (контрольну й основну). Дослідження було розділено на 3 основні етапи: респіраторної підготовки, визначення основних показників респіраторної системи та визначення часу безпечного апное (ЧБА). У контрольній групі пацієнтів респіраторна підготовка проводилась за допомогою традиційної лицевої маски та без використання позитивного тиску кінця видиху (PEEP) протягом 5–10 хв. В основній групі до початку індукції пацієнтам здійснювалась неінвазивна CPAP-підготовка (PEEP = 6–8 см H2O) із використанням орофаціальної маски протягом такого ж часу. Важливим етапом дослідження було визначення часу безпечного апное у пацієнтів та впливу різних видів респіраторної підготовки на цей важливий показник. Крім того, були проаналізовані основні показники респіраторних властивостей легень (статичний тораколегеневий комплаєнс (CRS) та загальний опір дихальних шляхів (RAW)) при початку інвазивної штучної вентиляції легень. Отримані результати свідчать про перевагу використання нетривалої неінвазивної CPAP-підготовки пацієнтів. В основній групі респіраторні показники були кращими, а ЧБА — тривалішим (контрольна група: ЧБА — 213 ± 16 с, CRS — 47 мл/мм H2O, RAW — 16,75 см H2O/л в 1 с; основна група: ЧБА — 252 ± 15 с, CRS — 56 мл/мм H2O, RAW — 16,5 см H2O/л в 1 с). Анестезіологу необхідно використовувати можливості сучасних апаратів штучної вентиляції легень не тільки в умовах палати інтенсивної терапії, але й на всіх етапах періопераційного маршруту пацієнта. Це може вберегти від небажаних труднощів та ускладнень.

В данной статье на основе проведенного клинического исследования описана возможность применения непродолжительной неинвазивной предоперационной CPAP-подготовки пациентов с ожирением перед индукцией в общую анестезию. В исследование были включены 16 пациентов со II степенью ожирения (индекс массы тела — 35,0–39,9 кг/м2), которые были распределены на 2 группы (контрольную и основную). Исследование было разделено на 3 основных этапа: респираторной подготовки, определения основных показателей респираторной системы и определения времени безопасного апноэ (ВБА). В контрольной группе пациентов респираторная подготовка проводилась с помощью традиционной лицевой маски и без использования положительного давления конца выдоха (PEEP) в течение 5–10 мин. В основной группе до начала индукции пациентам проводилась неинвазивная CPAP-подготовка (PEEP = 6–8 см H2O) с использованием орофациальной маски в течение такого же времени. Важным этапом исследования было определение времени безопасного апноэ у пациентов и влияния различных видов респираторной подготовки на данный важный показатель. Кроме того, были проанализированы основные показатели респираторных свойств легких (статический тораколегочный комплайенс (CRS) и общее сопротивление дыхательных путей (RAW)) при начале инвазивной искусственной вентиляции легких. Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе использования непродолжительной неинвазивной CPAP-подготовки пациентов. В основной группе респираторные показатели были лучше, а ВБА — длительным (контрольная группа: ВБА — 213 ± 16 с, CRS — 47 мл/мм H2O, RAW — 16,75 см H2O/л в 1 с; основная группа: ВБА — 252 ± 15 с, CRS — 56 мл/мм H2O, RAW — 16,5 см H2O/л в 1 с). Анестезиологу необходимо использовать возможности современных аппаратов искусственной вентиляции легких не только в условиях палаты интенсивной терапии, но и на всех этапах периоперационного маршрута пациента. Это может уберечь от нежелательных проблем и осложнений.

This article, based on a clinical study, describes the possibility of using short non-invasive preoperative continuous positive airway pressure (CPAP) ventilation of obese patients before general anesthesia. The study included 16 patients with II class obesity (body mass index of 35.0–39.9 kg/m2) divided into two groups: control and basic ones. The study consisted of 3 main stages: respiratory preparation, determination of the main respiratory indicators and safe apnea time (SAT). In the control group of patients, preoxygenation was performed using a simple face mask, without the use of positive end-expiratory pressure (PEEP), FiO2 = 80 % for 5–10 min. In the basic group, non-invasive CPAP ventilation (PEEP = 6–8 cm H2O, FiO2 = 80 %) was performed using non-invasive orofacial mask for 5–10 min. Main respiratory indices (static compliance (CRS) and total airway resistance (RAW)) were recorded after intubation and beginning of artificial ventilation (FiO2 = 21 %). SAT was determined immediately after the registration of respiratory indices. Control group: SAT — 213 ± 16 s, CRS — 47 ml/mm H2O, RAW — 16.75 cm H2O/l/s; study group: SAT — 252 ± 15 s, CRS — 56 ml/mm H2O, RAW — 16.5 cm H2O/l/s. An important stage of this study was to determine SAT in patients and to find out the impact of non-invasive ventilation on this important parameter. The obtained results indicate that anesthesiologist has to involve the capabilities of modern artificial lung ventilation devices not only in the intensive care unit, but also at all stages of the patient’s perioperative route. This can prevent from unwanted difficulties and further complications.

Ключевые слова

респіраторна терапія; неінвазивна штучна вентиляція легень; час безпечного апное; ожиріння; лапароскопія

респираторная терапия; неинвазивная искусственная вентиляция легких; время безопасного апноэ; ожирение; лапароскопия

respiratory therapy; non-invasive mechanical ventilation; safe apnea time; obesity; laparoscopy

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.6.101.2019.179602

Вступ

Забезпечення адекватної респіраторної підтримки в передопераційному періоді є важливим завданням для відносно безпечного проведення загальної анестезії. Особливо актуальним це питання постає в пацієнтів з ожирінням, в яких респіраторна система страждає від відсутності компенсаторних можливостей, а будь-які непередбачувані труднощі можуть призвести до різних за тяжкістю ускладнень. Штучна вентиляція легень (ШВЛ) під час загальної анестезії не є фізіологічним процесом та супроводжується вентиляційно-перфузійними змінами в легенях, які при певних обставинах можуть супроводжуватись гіпоксією. Грамотне проведення передопераційної респіраторної підготовки полягає у всебічному застосуванні можливостей апаратів ШВЛ у тих групах пацієнтів, які потребують додаткової уваги щодо респіраторної системи.

Мета: встановити та порівняти час безпечного апное (ЧБА/SAT), зміни респіраторних властивостей легень та показники оксигенації на початкових етапах загальної анестезії у двох групах пацієнтів, яким застосовували різні методи передопераційної респіраторної підготовки.

Матеріали та методи

Клінічне дослідження проводилось на базі відділення анестезіології й інтенсивної терапії та відділення ендоскопічної хірургії КНП «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Львова. У дослідження були включені 16 пацієнтів із II ступенем ожиріння (9 жінок, 7 чоловіків), яким проводилась лапароскопічна холецистектомія. Їх розподілили на 2 групи (контрольну та основну). Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: чоловіки та жінки віком від 40 до 60 років з ожирінням II ступеня (індекс маси тіла 35,0–39,9 кг/м2), індекс співвідношення окружності талії до окружності стегон (WHR > 0,9 (для чоловіків); > 0,8 (для жінок)), відсутність тяжкої декомпенсованої супутньої легеневої та серцево-судинної патології, що могла б вплинути на результати дослідження (ASA II). Для проведення періопераційної респіраторної терапії та моніторингу використовувався апарат ШВЛ — Heinen+ Löwnstein. LEON.

Схема проведення дослідження

— 1-й етап дослідження. У контрольній групі пацієнтів преоксигенація до моменту початку процесу індукції в анестезію проводилась за допомогою традиційної лицевої маски та без використання позитивного тиску кінця видиху (ПТКВ/PEEP), FiO2 = 80 % протягом 3–5 хв. В основній групі до початку індукції пацієнтам здійснювалась неінвазивна CPAP-підготовка (PEEP = 6–8 см H2O) із використанням орофаціальної маски, FiO2 = 80 % протягом 5–10 хв.

— 2-й етап дослідження. Після індукції (пропофол 1% у дозі від 1,5 до 2,5 мг/кг маси тіла, фентаніл 0,005% — 200–400 мкг) та інтубації пацієнтів розпочиналась інвазивна ШВЛ (режим вентиляції — CMV/VCV: Vt = 6 мл/кг, f = 10–14/хв, FiO2 = 21 %. Розрахунок необхідного дихального об’єму (Vt) проводили, обчислюючи передбачувану вагу пацієнта та використовуючи останні рекомендації щодо ШВЛ пацієнтів з ожирінням при лапароскопічних операціях (Jan P. Mulier), та реєстрували основні респіраторні показники пацієнтів: статичний тораколегеневий комплаєнс (CRS) та загальний опір дихальних шляхів (RAW).

— 3-й етап дослідження. Одразу після реєстрації респіраторних показників у пацієнта визначався час безпечного апное. Апарат ШВЛ переводився в режим допоміжної вентиляції, а FiO2 залишався на рівні 21 % (спонтанне дихання пацієнта відсутнє), після чого реєструвався час, протягом якого сатурація (SaO2) пацієнта знизиться до 90 % [6]. Досягнувши даного показника, відновлювали примусову ШВЛ та піднімали FiO2 до рівня 40–60 %.

Результати та обговорення

У даному клінічному дослідженні було отримано такі результати:

— ЧБА в контрольній групі становив 213 ± 16 с.

— ЧБА в основній групі становив 252 ± 15 с.

В основній групі ЧБА в середньому на 15 % або на 39 секунд виявився довшим, ніж у контрольній групі.

В основній групі CRS виявився більшим у середньому на 16 %, ніж у контрольній групі. Показники RAW були практично однаковими в обох групах пацієнтів.

Проведення анестезії пацієнтам з ожирінням може супроводжуватись безліччю труднощів для анестезіолога, які в подальшому можуть обумовити ускладнення. Слід мати на увазі, що частота складних інтубацій є значно вищою в даної групи пацієнтів та нерідко сам процес забезпечення прохідності дихальних шляхів вимагає довшого часу [1, 7]. Анатомічно та фізіологічно пацієнти з ожирінням відрізняються від пацієнтів із нормальною вагою [5, 7]. Знижена функціональна залишкова ємність легень супроводжується зниженням дихальних об’ємів та ростом загального опору дихальних шляхів, що приводить до вкорочення видиху та формування ауто-ПТКВ [7]. Ці зміни обумовлюють суттєве зниження резервів кисню в легенях, а також його підвищене споживання. Загальний тораколегеневий комплаєнс вагомо знижений, а проведення лапароскопічних операцій при підвищеному внутрішньочеревному тиску призводить до погіршення вентиляції базальних відділів легень, що посилює виникнення ателектазів [7, 10]. Згідно з клінічними дослідженнями [6], при використанні преоксигенації протягом 3–5 хв час, необхідний для зниження SaО2 до 90 % під час апное, був значно знижений у пацієнтів з ожирінням. Після коректної преоксигенації середній час, при якому зменшення SaО2 до 90 % настає в пацієнтів із нормальною вагою, становить у середньому 364 ± 24 секунди (близько 6 хвилин). У пацієнтів із І–ІІ-м ступенем ожиріння та з морбідним ожирінням — 247 ± 21 та 163 ± 15 секунди відповідно. Це слід враховувати в разі можливої складної інтубації.

Використання неінвазивної ШВЛ (NIV) повинно бути розглянуто анестезіологом у різних стадіях періопераційного маршруту пацієнта. Роль NIV у періопераційній респіраторній підготовці та підтримці можна розділити на дві категорії: профілактичну NIV, що спрямована на запобігання розвитку постопераційних легеневих ускладнень, та терапевтичну NIV, яка використовується для компенсації постопераційних дихальних розладів та вбереження пацієнта від пролонгації інвазивної ШВЛ [3, 8]. Передопераційна CPAP-підготовка може сприятливо впливати на вираженість симптомів постопераційних дихальних розладів у пацієнтів із діагностованим обструктивним сонним апное, яке притаманне пацієнтам з ожирінням [1, 9]. Однак яка повинна бути мінімальна тривалість респіраторної підготовки для досягнення клінічно значимого ефекту — невідомо [2, 9].

Висновки

Згідно з отриманими результатами клінічного дослідження, час безпечного апное був коротшим у пацієнтів з ожирінням, ніж в осіб із нормальною вагою, а частота складних інтубацій, згідно з даними статистики, є вищою [4], тому про це слід пам’ятати перед початком загальної анестезії. Передопераційна респіраторна CPAP-підготовка може використовуватись як ефективний засіб преоксигенації, який подовжує час безпечного апное та надає більше часу анестезіологу в разі складної маскової вентиляції та подальшої інтубації.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Bauchmuller K., Glossop A.J. Non-invasive ventilation in the perioperative period. BJA Education. 2016. 16(9). P. 299-304. doi: 10.1093/bjaed/mkw009.

2. Chiumello D., Chevallard G., Gregoretti C. Non-invasive ventilation in postoperative patients: a systematic review. Intensive Care Med. 2011. 37. P. 918-29. doi: 10.1007/s00134-011-2210-8.

3. Jaber S., Michelet P., Chanques G. Role of non-invasive ventilation (NIV) in the perioperative period. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2010. 24. P. 253-65. doi.org/10.1016/j.bpa.2010.02.007.

4. Nightingale C., Margarson M., Shearer E. et al. Guidelines for peri-operative management in obesity. Anaesthesia. 2015. 70. P. 859-876 doi:10.1111/anae.13101.

5. Baraka A.S., Salem M.R. Preoxygenation. In: Hagberg C.A. Benumof and Hagberg’s Airway Management, 3rd ed. Philadelphia. PA: Mosby Elsevier, 2012. P. 657-682.

6. Jense H.G., Dubin S.A., Silverstein P.I., O’Leary-Escolas U. Effect of obesity on safe duration of apnea in anesthetized humans. Anesth. Analg. 1991. 72. P. 89-93.

7. Maltseva L.A., Grishin V.I., Khalimonchyk V.V. et al. Preoxygenation: terminology, physiological basis, techniques, efficiency increasing methods, features in critical patients, possible risks. Emergency Medicine. 2018. 4(91). P. 68-74. doi.org/10.22141/2224-0586.4.91.2018.137860

8. El-Khatib M.F., Kanazi G., Baraka A.S. Noninvasive bilevel positiveairway pressure for preoxygenation of the critically ill morbidlyobese patient. Can. J. Anesth. 2007. 54. P. 744-747. doi: 10.1007/BF03026871.

9. Adesanya A.O., Lee W., Greilich N.B. et al. Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest. 2010. 138. P. 1489-98. doi: 10.1378/chest.10-1108.

10. Nguyen N.T. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann. Surg. 2005. 241. Р. 219-26.

11. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. Москва: Медицинская литература, 2007. 352 с.