Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(102), 2019

Вступ

Термін «интраабдомінальна інфекція» (ІАІ) використовують для позначення широкого спектра інфекцій, які, як правило, викликаються мікроорганізмами, що колонізують шлунково–кишковий тракт і проникають в інші, зазвичай стерильні ділянки черевної порожнини. З клінічних позицій планування програми антибактеріальної терапії доцільне виділення двох основних категорій інтраабдомінальних інфекцій — неускладнених і ускладнених. Неускладненою ІАІ називають інфекційне ураження одного органа без поширення на очеревину. Пацієнтів з такими інфекціями можна лікувати за допомогою хірургічного втручання або антибіотикотерапії. У випадках, коли контроль над інфекцією успішно досягнутий за допомогою хірургічного втручання, достатньо, як правило, 24–годинного курсу періопераційної антибіотикотерапії. При неускладнених ІАІ, таких як гострий дивертикуліт, гострий холецистит, гострий апендицит, можливе неоперативне лікування за допомогою антибактеріальної терапії. Для ускладненої ІАІ характерне поширення інфекційного процесу за межі одного органа з розвитком локального або поширеного перитоніту. Лікування хворих з ускладненими ІАІ включає і хірургічне втручання, і антибіотикотерапію.

Діагностика

Рання діагностика і своєчасне лікування ІАІ дозволяють мінімізувати ризик ускладнень (1С). Діагностичний підхід до верифікації вогнища інфекції значною мірою залежить від стабільності гемодинаміки пацієнта. У нестабільних пацієнтів, яким не проводиться екстрена лапаротомія і чий критичний стан не дозволяє покинути відділення інтенсивної терапії для проведення візуалізуючого дослідження, оптимальним методом є ультразвукове дослідження (УЗД) (1В). У стабільних дорослих пацієнтів, яким не проводиться екстрена лапаротомія, методом вибору для діагностики ІАІ є комп’ютерна томографія (КТ). У дітей і молодих дорослих необхідно враховувати променеве навантаження (1В).

Якщо КТ і УЗД органів черевної порожнини недоступні, для діагностики ускладнених ІАІ може бути використаний діагностичний перитонеальний лаваж.

Принципи раціонального застосування антибіотиків в абдомінальній хірургії

При призначенні антибіотиків в абдомінальній хірургії рекомендується дотримуватися таких принципів:

— Антибактеріальну терапію (АБТ) потрібно починати невідкладно після встановлення діагнозу абдомінальної інфекції, не чекаючи результатів мікробіологічного дослідження. Відстрочка в призначенні адекватної емпіричної терапії погіршує прогноз захворювання.

— Вибір стартового емпіричного режиму терапії має бути стандартизований з урахуванням можливих збудників інфекції і їх можливої стійкості до антибіотиків (дані локального мікробіологічного моніторингу).

— При тяжких абдомінальних інфекціях слід дотримуватися принципу максимальної (деескалаційної) стартової емпіричної терапії, що забезпечує більш високу ймовірність досягнення адекватності терапії і клінічного ефекту.

— Початкову оцінку ефективності антибактеріальної терапії слід проводити через 48–72 години після її початку на підставі динаміки системної запальної реакції та інтоксикації. Якщо в указаний термін не відзначений позитивний ефект, то режим антибактеріальної терапії слід скорегувати.

— У післяопераційному періоді при адекватній санації вогнища інфекції і за відсутності клінічних ознак інфекції недоцільно продовжувати застосовувати антибіотики профілактично — через ризик ускладнень і селекції антибіотикорезистентної мікрофлори. Наявність внутрішньочеревних катетерів за відсутності синдрому системної запальної реакції та інших ознак інфекції не є підставою для продовження антибактеріальної терапії.

— Введення антибіотиків слід здійснювати відповідно до офіційної інструкції. Основні шляхи введення — внутрішньовенний, внутрішньом’язовий і пероральний. Інші шляхи введення антибіотиків (внутрішньоартеріальний, ендолімфатичний, внутрішньочеревний) не мають доведених переваг перед традиційними і не мають офіційного дозволу.

Показання до антимікробної терапії

При абдомінальних інфекціях визначальним є хірургічне лікування: ліквідація вогнища інфекції і/або деструкції, хірургічна деконтамінація і детоксикація, а також профілактика реінфікування. Обов’язковим доповненням до проведеного хірургічного втручання є антибактеріальна терапія. Абсолютними показаннями до проведення антимікробної терапії є такі захворювання:

— перитоніт;

— деструктивний апендицит;

— гангренозно–перфоративний холецистит;

— холангіт з механічною жовтяницею;

— перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки з давністю захворювання понад 6 годин;

— перфорація або некроз тонкої або товстої кишки будь–якої етіології;

— кишкова непрохідність з ознаками перитоніту;

— інфіковані форми панкреонекрозу.

Дози антимікробних препаратів при внутрішньовенному введенні для терапії абдомінальних інфекцій у дорослих пацієнтів з нормальною функцією нирок і печінки: цефалоспорин III покоління без синьогнійної активності — цефтріаксон 2 г 1 раз на день; цефалоспорини IV покоління з антисиньогнійною активністю — цефепім 2 г 2–3 рази на добу або цефтазидим 2 г 3 рази на добу; карбапенеми — іміпенем 0,5 г 4 рази на день або 1 г 3 рази на день; фторхінолони з антисиньогнійною активністю — левофлоксацин 500 мг 2 рази на день або 1000 мг 1 раз на день; гатифлоксацин 200 мг 2 рази на день або 400 мг 1 раз на день; препарати інших класів — метронідазол 500 мг 3–4 рази на добу.

Спонтанний бактеріальний і вторинний перитоніт

Збудники: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., інші Enterobacteriaceae, полімікробна мікрофлора (вторинні перитоніти), анаероби (вторинні перитоніти).

Лікування спонтанного бактеріального перитоніту

Як препарат вибору розглядають цефотаксим 2 г в/в кожні 8 годин або цефтріаксон 1–2 г в/в щодня. Як альтернативне лікування — іміпенем 500 мг в/в кожні 6 годин, ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 12 годин або левофлоксацин 500 мг в/в щодня.

При виявленні резистентної мікрофлори — цефепім 1–2 г в/в кожні 8 годин. За наявності шлунково–кишкових кровотеч: цефтріаксон 1 г в/в 1 раз на день або норфлоксацин 400 мг двічі на день до 7 днів.

Зазвичай проводиться стандартний 10–14–денний курс антибіотикотерапії або довше — за наявності позитивного мікробіологічного дослідження крові.

Лікування вторинного перитоніту

Вибір схеми визначається наявністю або відсутністю факторів ризику затяжного перебігу й несприятливого результату, якими є: запізніле оперативне втручання (понад 24 годин); клініко–лабораторні прояви тяжкого сепсису з поліорганною недостатністю; тяжкість стану за шкалою АРАСНЕ II > 15 балів; декомпенсована супутня патологія; поперед–ня антибіотикотерапія (в останні 90 днів перед госпіталізацією); крововтрата понад 30 % об’єму циркулюючої крові; імуносупресивні стани; кахексія; злоякісні новоутворення.

За відсутності факторів ризику необхідне призначення препаратів, активних щодо грамнегативних ентеробактерій і грампозитивних стрептококів. Додавання препаратів з антианаеробною активністю рекомендується у разі розвитку ІАІ на тлі пошкодження або патології дистальних відділів тонкого й товстого кишечника. При ураженні більш проксимальних відділів шлунково–кишкового тракту їх додавання слід передбачити, коли запалення в черевній порожнині реалізувалося на тлі обтураційної кишкової непрохідності або паралітичного ілеусу.

З цих позицій можуть бути рекомендовані такі варіанти АБТ: цефуроксим, цефтріаксон, цефтазидим або цефотаксим + метронідазол; іміпенем; піперацилін/тазобактам; левофлоксацин/гатифлок–сацин + метронідазол. Не рекомендується використання схем емпіричної АБТ з додаванням таких антимікробних препаратів: ампіцилін/сульбактам; кліндаміцин, лінкоміцин; аміноглікозиди; протигрибкові препарати.

За наявності зазначених факторів ризику схема АБТ має бути орієнтована на грамнегативні ентеробактерії, анаероби й ентерококи. Рекомендовані варіанти АБТ: піперацилін/тазобактам 3,375 г в/в кожні 6 годин або 4,5 г в/в кожні 8 годин (при більш тяжкому перебігу інфекції, високих ризиках у пацієнта, за наявності нозокоміальних збудників). Альтернативою при середній тяжкості захворювання може бути використання: метронідазолу в комбінації з цефепімом, цефтазидимом; метронідазолу в комбінації з левофлоксацином, гати–флоксацином.

Альтернативою для пацієнтів з резистентної мікрофлорою можуть служити: іміпенем 500 мг в/в кожні 6 годин, або меропенем 1,0 г в/в кожні 8 годин, або дорипенем 500 мг в/в кожні 8 годин; метронідазол у комбінації з цефепімом 2 г в/в кожні 8–12 годин, метронідазол у комбінації з фторхінолонами (ципрофлоксацин/левофлоксацин).

Гострий холецистит

Збудники: E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp.; за наявності біліарно–кишкового анастомозу провідну роль відіграють Clostridium і Bacteroides spp.

Лікування

Лапароскопічна холецистектомія — безпечний і ефективний метод лікування гострого холециститу (1А). Рання лапароскопічна холецистектомія є безпечним методом лікування гострого холециститу й асоціюється з більш швидким відновленням пацієнтів і скороченням строків госпіталізації порівнянно з відстроченою лапароскопічною холецистектомією (1А). Черезшкірна холецистостомія може бути використана для безпечного й ефективного лікування хворих із гострим холециститом, у яких немає можливості провести відкриту операцію. Якщо можливо, після черезшкірної холецистостомії має бути виконана лапароскопічна холецистектомія (2С). Рання діагностика перфорації жовчного міхура й невідкладне хірургічне втручання можуть істотно знизити захворюваність і смертність (1С).

При гострому холециститі всім пацієнтам має бути призначена антимікробна терапія, яку можна припинити через 24 години, якщо немає ознак інфекції. Постійна гарячка або болючість після холецистектомії вказують на ускладнений перебіг, тому антимікробна терапія повинна тривати до 4–7 днів у поєднанні з адекватним контролем джерела й клінічного завершення симптомів.

Препаратами вибору є цефалоспорини — цефтріаксон, цефепім; тикарцилін/клавуланат, ертапенем. При підозрі на нозокоміальну етіологію гострого холециститу, а також при недавніх оперативних втручаннях на органах шлунково–кишкового тракту рекомендується піперацилін/тазобактам, іміпенем, левофлоксацин/метронідазол + цефепім або цефтазидим/метронідазол.

При легкому/середньої тяжкості перебігу захворювання: цефазолін 1–2 г в/в кожні 8 годин, цефуроксим 0,75–1,5 г в/в кожні 8 годин, цефтріаксон 1–2 г в/в один раз на день (клінічно доведено вплив цефтріаксону на біліарний сладж). Альтернативне лікування: фторхінолони (ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 12 годин, левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз на день або моксифлоксацин 400 мг в/в один раз на день).

При тяжкому перебігу гострого холециститу, нозокоміальної інфекції, попередньої антибіотикотерапії має бути призначений піперацилін/тазобактам 3,375 г в/в кожні 6 годин або 4,5 г в/в кожні 8 годин, або тикарцилін/клавуланат 3,1 г в/в кожні 6 годин, або іміпенем/циластатин 250–500 мг в/в кожні 6–8 годин.

Гострий холангіт

Збудники: часто полімікробна, зазвичай гастроінтестинальна флора, E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Enterococcus spp., анаероби.

Лікування гострого холангіту

Ранній початок лікування, що включає адекватну антибіотикотерапію, регідратацію і жовчну декомпресію, має першорядне значення в лікуванні гострого холангіту (1А). Ендоскопічне дренування жовчних шляхів є більш безпечним і ефективним, ніж відкрите дренування (A). Ендоскопічному дренуванню жовчних шляхів також віддається перевага порівняно з черезшкірним втручанням з метою скорочення частоти ускладнень. Однак на даний час немає рандомізованих контрольованих досліджень порівняння ендоскопічного й черезшкірого дренування (2С). Відкрите дренування показане тільки пацієнтам, у яких ендоскопічне або черезшкірне дренування виявилося неефективним або було протипоказане (2С).

При гострому холангіті легкої/середньої тяжкості рекомендується АБТ: ертапенем 1 г в/в 1 раз/день, фторхінолони — ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 12 годин або левофлоксацин 500 мг в/в кожні 24 години, цефалоспорини — цефазолін 1–2 г в/в кожні 8 годин, цефтріаксон 1–2 г в/в один раз на день, цефтазидим 1 г в/в 2–3 рази на день. За наявності анаеробів схему лікування доповнюють метронідазолом 500 мг в/в кожні 6–8 годин.

При тяжкому перебігу гострого холангіту або нозокоміальної інфекції рекомендуються піперацилін, тазобактам 3,375 г в/в кожні 6 годин або 4,5 г в/в кожні 8 годин; цефалоспорини — цефепім 1–2 г в/в кожні 8 годин; фторхінолони — ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 8–12 годин або левофлоксацин 750 мг в/в кожні 24 години. Необхідне додавання до терапії антианаеробних препаратів (метронідазол 500 мг в/в кожні 6–8 годин) і антиентерококових препаратів. Якщо є високий ризик резистентної мікрофлори — іміпенем 0,5 г в/в кожні 6 годин або меропенем 1,0 г в/в кожні 8 годин.

Апендицит

Збудники при гострому апендициті: полімікробна гастроінтестинальна флора, сімейство Enterobacte–riaceae (Esherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), анаероби (Bacteroіdes spp.), грампозитивні коки (Enterococcus spp., St.viridans), гриби (Candida spp.).

Хірургічне лікування

Апендектомія залишається методом вибору для лікування гострого апендициту. Антибактеріальна терапія визнана безпечним методом стартового лікування пацієнтів з неускладненим гострим апендицитом, однак цей консервативний підхід є менш ефективним у довгостроковій перспективі через значну частоту рецидивів (1А). І відкрита, і лапароскопічна апендектомія є визнаними підходами до хірургічного лікування гострого апендициту (1А). Рутинне застосування інтраопераційного зрошення при апендектомії не запобігає формуванню внутрішньочеревного абсцесу, але при цьому збільшує витрати, тому від його використання можна відмовитися (2B). Лікування пацієнтів з періапендикулярним абсцесом проводиться за допомогою черезшкірного дренування під контролем візуалізуючого методу дослідження (1В). Сучасна доказова база показує, що відстрочена апендектомія не є обов’язковою після стартового неоперативного лікування ускладненого апендициту. Однак її слід завжди виконувати в пацієнтів із рецидивуючими симптомами (2B).

Монопрофілактика або лікування АБ

Цефокситин 1–2 г в/в кожні 6 годин (у легких випадках), моксифлоксацин 400 мг в/в кожні 24 год, піперацилін/тазобактам 3,375 г в/в кожні 6 годин або 4,5 г в/в кожні 8 годин, тикарцилін/клавуланат 3,1 г в/в кожні 6 годин, іміпенем/циластин 250 мг в/в кожні 6 годин.

Комбінована профілактика або терапія: комбінація метронідазолу (0,5 г в/в кожні 6–8 годин) з одним із препаратів: цефтріаксон 2,0 г в/в кожні 24 години, цефепім 2,0 в/в кожні 8 годин, левофлоксацин 500 мг в/в кожні 24 години, гатифлоксацин 200 мг кожні 24 години.

Дивертикуліт

Пацієнтам з неускладненим гострим дивертикулітом показана антибактеріальна терапія, активна щодо грамнегативних і анаеробних патогенів (2С). Системна антибактеріальна терапія без проведення хірургічного втручання вважається також оптимальним методом лікування у хворих з невеликими (4 см у діаметрі) дивертикулярними абсцесами. Пацієнтам з великими дивертикулярними абсцесами (> 4 см у діаметрі) рекомендоване черезшкірне дренування під контролем УЗД або КТ (2В). Планова операція рекомендується пацієнтам з тазовими абсцесами, у яких проводилося черезшкірне дренування через незадовільні довгострокові результати консервативного лікування. Однак невеликі абсцеси брижі ободової кишки, які зазвичай піддаються консервативному лікуванню, не завжди є підставою для хірургічного втручання (1B). Якщо для лікування дивертикулярної хвороби показана колектомія, у деяких пацієнтів може бути використаний лапароскопічний підхід (1В).

АБТ вибору: амоксицилін/клавуланат; ампіцилін/сульбактам; амоксицилін/сульбактам; цефотаксим, або цефепім, або цефтазидим, або ципрофлоксацин, або левофлоксацин у комбінації з метронідазолом.

При високому ризику бета–лактамаз розширеного спектра, MRSA або неферментуючих грамнегативних збудників рекомендовані: цефтолозан/тазобактам + метронідазол, цефтазидим/авібактам + метронідазол, ертапенем, іміпенем, меропенем, цефоперазон/сульбактам.

Панкреонекроз

Збудники: грамнегативні мікроорганізми — E.coli, інші ентеробактерії; стафілококи, гриби й анаеробні мікроорганізми. Полімікробний характер інфікування частіше зустрічається у хворих з панкреатогенними абсцесами порівняно з інфікованим панкреонекрозом.

Діагноз панкреонекрозу є абсолютним показанням до призначення антибактеріальних препаратів, що створюють ефективну бактерицидну концентрацію в зоні ураження зі спектром дії щодо всіх етіологічно значущих збудників. Розвиток при панкреонекрозі сепсису (нерідко фатального) вимагає негайного призначення антибактеріальних засобів з максимальним ефектом і мінімальними побічними ефектами. АБТ вибору: карбапенеми — іміпенем; цефалоспорини III–IV покоління (цефтріаксон, цефтазидим або цефепім + метронідазол; левофлоксацин + метронідазол; захищені уреїдопеніциліни і карбоксипеніциліни (піперацилін/тазобактам, тикарцилін/клавуланат).

Інтраабдомінальний абсцес

Збудники: Enterobacteriaceae spp. та інші грамнегативні бактерії, анаероби включно з Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Actinomyces spp., ентерококи, грампозитивна флора включно з S.aureus і стрептококами.

Первинна терапія

Першою лінією терапії має бути черезшкірне дренування абсцесу під контролем КТ або УЗД. Якщо адекватне дренування неможливе, може бути використане хірургічне дренування.

Черезшкірне дренування не застосовується при інфікованому панкреонекрозі через наявність продуктів розпаду клітин.

Антимікробна терапія

При адекватному дренуванні антибактеріальна терапія повинна тривати 4–7 днів і ґрунтуватися на динаміці гарячки й лейкоцитозу, тяжкості інфекції і клінічної реакції на терапію.

Тривалість антибактеріальної терапії при недостатньо дренованому абсцесі із залишковою рідиною може вимагати більш тривалої терапії з наступною візуалізацією для забезпечення ревізії.

При легкому або середньотяжкому перебігу препарати вибору: тикарцилін/клавуланат 3,1 г в/в кожні 6 годин, ертапенем 1 г в/в кожні 24 години, моксифлоксацин 400 мг в/в кожні 24 години. Альтернативна комбінована терапія: цефтріаксон 2 г в/в кожні 24 години, цефтріаксон 2 г в/в кожні 8 годин, ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 12 годин або левофлоксацин 500 мг в/в один раз на день у комбінації з метронідазолом 500 мг в/в кожні 6–8 годин.

При тяжкій або нозокоміальній інфекції: піперацилін/тазобактам 3,375 г в/в кожні 6 годин або 4,5 г в/в кожні 8 годин, іміпенем 0,5 г в/в кожні 6 годин, меропенем 1,0 в/в кожні 8 годин або дорипенем 500 мг в/в кожні 8 годин. Альтернативна терапія: цефтазидим 1–2 г в/в кожні 8 годин, цефепім 1–2 г в/в кожні 8 годин, ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 12 годин або левофлоксацин 500 мг в/в кожні 24 години, кожен у комбінації з метронідазолом 500 мг в/в кожні 8 годин.

Абсцес печінки

Збудники: грампозитивні коки: Streptococcus spp. (особливо S.intermedius), ентерококи і S.aureus; анаероби: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Clostridium spp.; родина Enterobacteria–ceae — E.coli, Klebsiella spp., Yersinia enterocolitica; Entamoeba histolytica, Echinococcus granulosus.

Антибактеріальна терапія

Емпірична терапія повинна враховувати перекривання таких збудників, як Enterobacteriaceae spp., Enterococcus spp., анаеробів і, у певних ситуаціях, стафілококів і стрептококів. Тривалі курси (до декількох місяців) можуть знадобитися пацієнтам, у яких не досягнуто адекватного дренування вогнища. У пацієнтів, у яких отримано адекватне дренування, тривалість лікування залежить від строків завершення гарячки й лейкоцитозу (у середньому становить 14–42 дні).

Емпірична терапія: ампіцилін 2,0 в/в кожні 8 годин, або цефтріаксон 2,0 в/в кожні 24 години + метронідазол 0,5 г в/в кожні 8 годин, або цефтазидим 1,0 в/в кожні 24 години + метронідазол 0,5 г в/в кожні 8 годин. Альтернативне лікування: фторхінолони — ципрофлоксацин, левофлоксацин + метронідазол.

При амебному абсцесі печінки: метронідазол (500–750 мг 3 р/д протягом 7–10 днів) як тканинний агент; щоб ліквідувати залишкову колонізацію в товстій кишці, використовують паромоміцин 500 мг 3 р/день протягом 7 днів.

Абсцес селезінки

Збудники: грамнегативні палички, особливо E.coli і Salmonella spp.; Staphylococcus aureus; стрептококи й ентерококи; анаероби; Candida spp., мікобактерії; рідко Brucella spp., полімікробна мікрофлора, включно з анаеробами, зустрічається у 25 % випадків.

Лікування

Оптимальна тактика лікування включає дренування абсцесу. При невеликих або множинних абсцесах рекомендована антибактеріальна терапія. Проведення черезшкірної аспірації має конт–ролюватися за допомогою УЗД або КТ. Якщо дренування було проведено неадекватно, у подальшому може знадобитися хірургічне дренування. Спленектомія або спленотомія є стандартом хірургічного втручання в пацієнтів з абсцесом, який розпадається, або після невдалого черезшкірного дренування в комбінації з антибактеріальною терапією.

Антибактеріальна терапія: емпірична терапія включає такі антибактеріальні препарати: ампіцилін/сульбактам, піперацилін/тазобактам, цефтріаксон або цефтазидим + метронідазол; ванкоміцин, якщо встановлено наявність MRSA.

При адекватному дренуванні або резекції селезінки 10–14–денний курс антибактеріальної терапії може бути достатнім для повної ерадикації збудника. При неадекватно проведеному дренуванні антибактеріальна терапія призначається на термін до 6 тижнів.

Підготувала Тетяна Чистік