Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(102), 2019

Вступ

Протягом останніх десятиліть біль у спині є однією з найбільш актуальних медичних і соціальних проблем. Поширеність останніх серед дорослого населення всіх вікових категорій в індустріально розвинутих країнах переважає 43–70 % [1–3].

Дегенеративно–дистрофічні зміни в попереково–крижовому відділі хребта часто стають причиною неврологічних розладів, що спричинюють тимчасову або стійку втрату працездатності у людей зрілого віку [4]. Так, згідно із статистикою європейських країн, 10–15 % усіх днів непрацездатності пов’язані з болями в спині, причому у 3–7 % дорослого населення больовий синдром має хронічний характер [1].

У переважній більшості випадків (86 %) попереково–крижові болі обумовлені дискорадикулярним конфліктом, а грижі диска розглядаються як основна причина вираженого больового синдрому [1]. Частіше за все підлягають дегенерації міжхребцеві диски в поперековому відділі хребта. Причому дистрофічні зміни в дисках починаються вже з 18–35 років. Було встановлено, що відповідальними за біль є різні структури в хребті та навколо нього. Зокрема, тригери болю можуть локалізуватися в зовнішній третині фіброзного кільця диска, фасеткових суглобах, передній поздовжній зв’язці, задній поздовжній зв’язці, нервових корінцях, нервах та м’язах [5, 6]. Грижа диска може викликати біль через механічне подразнення будь–якої з цих структур [1]. Крім того, біль може бути спричинений запальними компонентами, що виникають при грижі диска [7, 8].

Різноманітність рефлекторних, компресійних і міоадаптативних синдромів, що обумовлюють картину корінцевого болю, потребують міждисциплінарного терапевтичного підходу. Тривалий час лікування цих пацієнтів здійснювалося двома способами: шляхом консервативної терапії, яку проводили, як правило, неврологи з використанням нестероїдних протизапальних засобів, анальгетиків, фізичних методів лікування, та шляхом хірургічного втручання — ламінектомія з дискектомією і т.п. [9].

В останні 25 років наукові дослідження призвели до кардинальних змін у концепції болю в попереку та його лікуванні [10]. Так, як альтернатива хірургічному видаленню міжхребцевого диска розглядається метод епідуральної аналгезії [3, 11–13]. Варіантами останніх є інтерламінарна, каудальна та трансфорамінальна епідуральні блокади [14]. У період виконання регіонального знеболювання обов’язковим є проведення консервативної фармакотерапії, фізичних методів лікування. Адже відновлення болю після проведення епідуральної блокади значуще погіршує прогноз лікування, що, зокрема, спонукає шукати нові шляхи підвищення ефективності ін’єкційної терапії.

Мета дослідження — оцінити ефективність комбінованого використання трансфорамінальної та каудальної епідуральних блокад для лікування больового синдрому попереково–крижового відділу хребта на тлі дегенеративно–дистрофічних захворювань.

Матеріали та методи

На базі неврологічного відділення комунального закладу «Вінницька міська клінічна лікарня № 1» протягом 2017–2019 рр. проведено проспективне контрольоване дослідження, в якому брали участь 228 (85 чоловіків, 143 жінки) пацієнтів із больовим синдромом у попереково–крижовому відділі хребта. Вік хворих — від 18 до 70 років (у середньому 52,07 ± ± 13,95 року), тривалість захворювання — від 1 до 12 років (у середньому 3,59 ± 1,69 року). Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: вік старше 18 років; наявність больового синдрому, обумовленого однією або декількома грижами міжхребцевих дисків у попереково–крижовому відділі хребта, що підтверджено методом магнітно–резонансної томографії; інтенсивність болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) більше 4 балів; згода хворого на участь в дослідженні.

Для усунення сильного корінцевого болю виконували трансфорамінальну епідуральну блокаду (n = 114) або каудальну епідуральну блокаду (n = 114) з уведенням кортикостероїдного препа–рату (початкові дози гідрокортизону — 125 мг або бетаметазону — 4 мг) та місцевого анестетика (лідокаїн — 2 мг/кг). Для візуалізації голки та ділянки поширення анестетика застосовували рентгеноконтрастну речовину омніпак 240, апарат ЕОП Philips BV 300.

З метою об’єктивізації больових синдромів і вираженості болю, а також контролю ефективності проведеної терапії використовували ВАШ. Лікувальний ефект вважали позитивним при зменшенні больового синдрому більше ніж на 75 %, задовільним — від 60 до 74 %, незадовільним — менше за 59 % від вихідного рівня за даними використаної методики.

Позитивний лікувальний ефект одноразової трансфорамінальної/каудальної епідуральних блокад (послаблення больового синдрому більше ніж на 60 % від вихідного рівня за оцінками ВАШ) зареєстровано у 150 (65,8 %) пацієнтів. У решти 78 пацієнтів при відновленні больового синдрому до 5 і більше балів за ВАШ (у середньому до 6,85 ± 1,10 бала) були виконані повторні процедури загальною кількістю до чотирьох (у середньому до 2,47 ± 0,60) через 4–14 днів після першої блокади. При повторних блокадах дозу кортикостероїдів зменшували вдвічі.

Із цих 78 пацієнтів були рандомізовано сформовані 3 групи по 26 осіб. Рандомізація проводилася за допомогою генератора випадкових чисел. До групи 1 увійшли пацієнти, яким повторно було виконано трансфорамінальні епідуральні блокади, у групі 2 хворим виконувались каудальні епідуральні блокади, у групі 3 — поєднання трансфорамінальної та каудальної епідуральних блокад. Перед виконанням повторних епідуральних ін’єкцій визначали інтенсивність больового синдрому за ВАШ, для оцінки функціональого стану хребта застосовували тест Шобера, для виявлення подразнення/стискання попереково–крижового нервового корінця(–ів) — пробу Ласега, для оцінки якості життя — шкалу Освестрі версії 2.0. Обстеження, ідентичні первинному, проводилися через 1 годину після виконання повторної епідуральної ін’єкції, через 3 тижні та через 3 місяці. У всіх групах розраховували індекс видужання, що вказує на ступінь відновлення після консервативного лікування, за формулою:

ІВ = ODI до лікування – ODI після лікування/ODI до лікування ´ 100 %,

де ІВ — індекс видужання, ODI — індекс Освестрі.

Зміни на етапах спостереження були класифіковані як: добрий результат — ІВ > 40 %; задовільний — ІВ від 21 до 40 %; незадовільний — ІВ < 20 %.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася у статистичному пакеті SPSS 23 (SPSS Inc.). Кількісні параметри подані у вигляді M ± σ (середнє значення ± середнє квадратичне відхилення), якісні дані — у вигляді частоти — n (%). Параметричні дані порівнювали за допомогою двостороннього t–критерію Стьюдента для 2 незалежних вибірок, для порівняння непараметричних даних застосовували методи Краскела — Уолліса (для декількох груп) та Манна — Уїтні для 2 груп незалежних сукупностей. Порівняння зв’язаних вибірок проводили за допомогою критерію Вілкоксона (для 2 груп). Для знаходження відмінностей частот розраховано співвідношення шансів — СШ (Odds Ratio) та 95% довірчий інтервал (95% ДІ).

Результати

Досліджувані групи пацієнтів були порівнянні за віком, статтю, тривалістю захворювання та іншими клініко–радіологічними характеристиками, за винятком середньої кількості загострень больового синдрому на рік, яка була меншою в групі 3 порівняно з іншими групами (р = 0,009; критерій Краскела — Уолліса). Окремі характеристики груп наведено в табл. 1.

Після проведення повторних епідуральних ін’єк–цій зафіксовано вірогідне зменшення інтенсивності больового синдрому в усіх групах (р < 0,001). Зменшення показників ВАШ через 1 годину після ін’єкції було подібним між групами, тоді як у подальшому зменшення інтенсивності больового синдрому було більш суттєвим у групі поєднання трансфорамінальної та каудальної епідуральних блокад (група 3): середній показник ВАШ через 3 тижні від проведення повторної процедури в групі 3 був в 1,5 та 1,6 раза менше, а через 3 місяці — в 1,4 та 1,8 раза менше, ніж у пацієнтів групи 1 та 2 (р < 0,001 для всіх порівнянь) (рис. 1).

Отримані нами дані свідчать, що проведення повторних епідуральних блокад було успішним у 77 (98,7%) пацієнтів через 1 годину після процедури, у 59 (75,6 %) — через 3 тижні та лише у 43 (55,1 %) — через 3 місяці (рис. 2).

Як видно з рис. 2, частота пацієнтів, які відзначали регрес больового синдрому відразу через 1 годину після здійснення блокади, вірогідно не відрізнялася в групах порівняння (р > 0,05). Тоді як через 3 тижні після повторних блокад позитивний результат терапії зберігався у 96,2 % пацієнтів групи 3, що вірогідно більше, ніж у групах 1 і 2 (СШ 7,5; 95% ДІ 1,3–67,49 та СШ 21,43; 95% ДІ 2,52–182,5), а через 3 місяці позитивний результат лікування мав місце у 76,9 % пацієнтів групи 3, що було також більше, ніж у групах 1 і 2 (СШ 3,33; 95% ДІ 1,01–10,99 та СШ 5,33; 95% ДІ 1,6–17,83), р < 0,05 для всіх порівнянь.

Вірогідних відмінностей між середніми показниками тесту Шобера між групами на етапах спостереженнях після виконання повторних епідуральних ін’єкцій виявлено не було, за винятком показників через 3 місяці, що були вірогідно вищими у хворих групи 3, ніж у групах 1 і 2 (р < 0,01; критерій Краскела — Уолліса) (рис. 3).

Подібні зміни продемонстрували й показники проби Ласега, що через 3 місяці були також вірогідно більшими в групі 3, ніж у групах 1 і 2 (р < 0,001; критерій Краскела — Уолліса) (рис. 4).

Встановлено, що найнижчі показники ODI, що свідчить про більш високий рівень якості життя, мали пацієнти групи 3: через 3 тижні після проведення повторної процедури — 32,65 ± 10,61 бала проти 40,08 ± 10,61 бала у групі 1 та 40,58 ± 13,23 бала у групі 2 (різниці відповідно 22,8 та 24,3 %; р = 0,009 та р = 0,015); через 3 місяці — 35,27 ± 8,37 бала у групі 3, що було на 33,8 та 38,2 % менше, ніж у групі 1 та 2, — відповідно 47,19 ± 8,37 бала та 48,73 ± ± 13,41 бала (р < 0,001 для обох порівнянь) (рис. 5).

Покращення якості життя, про що свідчив регрес показника ODI ≥ 12 балів, виявлено у вірогідно більшої кількості пацієнтів із групи 3, ніж у групах 1 і 2, як через 3 тижні після повторних епідуральних ін’єкцій (СШ 16,36; 95% ДІ 3,18–84,26 та СШ 22,67; 95% ДІ 4,34–118,4) р < 0,001), так і через 3 місяці (СШ 14,48; 95% ДІ 3,4–61,68, р < 0,001 та СШ 17,25; 95% ДІ 3,99–74,51, р < 0,001).

Показники індексу видужання, що відображають ступінь регресу больового синдрому і його впливу на життєдіяльність, вірогідно не відрізнялися в групах порівняння через 3 тижні після повторних епідуральних ін’єкцій. Водночас через 3 місяці після завершення спостереження добрі/задовільні результати лікування були зафіксовані у 88,5 % пацієнтів групи 3, що було на 11,6 % більше, ніж у групі 1 (СШ 2,3; 95% ДІ 0,51–10,41), та на 23,1 % — порівняно з групою 2 (СШ 4,06; 95% ДІ 1,1–17,29) (рис. 6).

Висновки

1. У всіх пацієнтів після виконання епідуральних ін’єкцій загальною кількістю до чотирьох (в середньому до 2,47 ± 0,6) спостерігалось вірогідне зниження інтенсивності больового синдрому, збільшення обсягу активних рухів у поперековому відділі хребта, зменшення ступеня вираженості симптомів натягу (проба Ласега), покращення якості життя.

2. Встановлено, що трансфорамінальні та каудальні епідуральні ін’єкції є ефективними у короткостроковій перспективі. За даними оцінки інтенсивності болю за ВАШ, відразу після здійснення ін’єкції у всіх пацієнтів відзначали регрес больового синдрому. Через 3 місяці лише у 50 % пацієнтів після трансфорамінальних і у 38,5 % після каудальних епідуральних блокад вдалося отримати значний і стійкий регрес больового синдрому (р < 0,05).

3. Поєднання трансфорамінальної та каудальної епідуральних блокад є найбільш ефективним методом лікування больового синдрому попереково–крижового відділу хребта при протрузіях і грижах міжхребцевих дисків. Так, у пацієнтів даної групи у 76,9 % випадків вдалося домогтися добрих і стійких результатів лікування: зниження болю і поліпшення якості життя терміном більш ніж 3 місяці (р < 0,05), що було статистично значущо більше, ніж у групах трансфорамінальних (СШ 3,33; 95% ДІ 1,01–10,99) та каудальних (СШ 5,33; 95% ДІ 1,6–17,83) епідуральних ін’єкцій.

4. Показники індексу видужання, що відображають ступінь регресу больового синдрому і його впливу на життєдіяльність, через 3 місяці після завершення спостереження свідчать про ефективність поєднаного застосування трансфорамінальної та каудальної епідуральних ін’єкцій у 88,5 % пацієнтів, що на 11,6 % більше, ніж у групі трансфорамінальних (СШ 2,3; 95% ДІ 0,51–10,41), та на 23,1 % у групі каудальних епідуральних блокад (СШ 4,06; 95% ДІ 1,1–17,29).

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.