Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(102), 2019

Введение

В 1975 году представители Медицинской школы Гарварда во главе с Гаем Гейндрихсом (Heyndrickx G.R.) представили результаты экспериментального исследования, в котором изучалось влияние ишемии и последующей реперфузии на сократительную способность миокарда. Кратковременная 5–минутная окклюзия коронарной артерии приводила к ожидаемому снижению насос–ной функции сердца c элевацией сегмента ST в зоне ишемии на (+10 ± 2,2 мВ). После устранения окклюзии интервал ST в течение одной минуты возвращался к норме, и вслед за ишемией наступала реактивная гиперемия продолжительностью 5–10 минут. Однако региональная механическая функция миокарда оставалась сниженной в течение более 3 часов. После 15–минутной ишемии с реперфузией сократимость подвергшегося гипоксии миокарда оставалась сниженной свыше 6 часов. Примечательно, что некроз миокарда не развивался. В дальнейшем другие представители Медицинской школы Гарварда назвали этот феномен станнингом миокарда, что значит «оглушение» [1, 2]. Большинство специалистов склонно рассматривать станнинг как феномен, связанный в основном с проявлением острого коронарного синдрома (ОКС) [3–5]. Однако многочисленные публикации, в которых описывается серьезное достоверное снижение сократительной способности сердца в критических ситуациях, связанных с другой патологией, привлекают все больше внимания к изучению этой проблемы специалистами по анестезиологии и интенсивной терапии.

Целью исследования стало изучение результатов работ отечественных и зарубежных ученых, посвященных наблюдению феномена станнинга в медицине неотложных состояний, и систематизация накопленного клинического материала.

Материалы и методы

Детальное изучение результатов современных клинических исследований, посвященных диагностике снижения сократительной способности миокарда у пациентов, находящихся в критических состояниях, которые развились не вследствие манифестации острого коронарного синдрома, обсуждению механизмов патогенеза миокардиальной дисфункции при этих состояниях и принципам оказания таким больным экстренной и специализированной медицинской помощи. Анализ проведен на основании изучения и систематизации последней информации, представленной в Интернете на специализированных сайтах для профессионалов в области медицины.

Результаты

После того как E. Braunwald и R.A. Kloner (1982) ввели в обращение термин «оглушенный миокард», прошло уже почти 40 лет, в течение которых значительная часть экспериментальных и клинических исследований, проясняющих наиболее актуальные вопросы кардиологии и сердечно–сосудистой хирургии, была посвящена именно изучению феномена станнинга. Миокардиальный станнинг сопряжен с миокардиальной дисфункцией различной степени тяжести, которая возникает после эпизода острой ишемии, несмотря на то, что кровоток в это время уже приближается к нормальному уровню. Существование станнинга было впервые продемонстрировано в экспериментах на животных, и в этих работах станнинг был хорошо изучен. После идентификации феномена станнинга в эксперименте оставалось неясным, встречается ли этот феномен у человека. Кроме того, длительное время спорным оставался и вопрос о том, имеет ли оглушение миокарда клиническое значение, поскольку снижение сократительной способности миокарда при станнинге обратимо. Последние научные изыскания сфокусированы на выявлении основных механизмов формирования миокардиального оглушения, а предлагаемые методы лечения являются, по сути дела, идентичными принципам оказания помощи при ишемической и реперфузионной травме миокарда [2, 6, 7].

Отличительные особенности миокардиального станнинга

Для феномена оглушенного миокарда характерны следующие отличительные признаки:

1. Коронарный кровоток после перенесенного эпизода ишемии практически полностью восстанавливается. После ишемии очень часто регистрируется кратковременный период гиперперфузии.

2. Несмотря на восстановление коронарного кровотока, имеет место продолжительное снижение сократимости миокарда.

3. Необратимого повреждения кардиомиоцитов в период ишемии не происходит.

4. Снижение сократительной способности сердца, наблюдающееся после ишемии и последующей реперфузии, является полностью обратимым [4, 8, 9].

Чем миокардиальный станнинг отличается от миокардиальной гибернации?

Феномен миокардиальной гибернации («спячки») миокарда характеризуется наличием формирования в миокарде очагов хронически сниженной сократимости. Основное различие заключается в том, что миокардиальный станнинг представляет комплекс метаболических и структурных повреждений сердечной мышцы, в то время как миокардиальная гибернация является процессом адаптации миокарда к хронической ишемии посредством изменений его метаболизма и приспособлением функциональных возможностей к сниженной энергетической продукции. Было предложено несколько моделей на животных для демонстрации патологического значения коронарного стеноза, в котором регуляция кровотока и подавление метаболизма приводят к гибернации миокарда. Ключевым фактором, определяющим этот адаптивный процесс, является уменьшение резерва коронарной перфузии, возникающего в результате критического коронарного стеноза. Продемонстрировано, что моделирование острого, критического снижения резерва коронарного кровотока у животных под непрерывным инструментальным контролем приводило к ускоренному прогрессированию хронического миокардиального станнинга с трансформацией его в состояние миокардиальной гибернации в сроки до двух недель от начала эксперимента [5, 10, 11].

Миокардиальная гибернация характеризуется следующими особенностями:

1. Эпизодический и/или хронический (обязательно) сниженный кровоток, который и определяет снижение сократительной способности миокарда.

2. Тканевая ишемия и результирующее ремоделирование без образования очагов некроза, что обу–словливает приоритет метаболических изменений в кардиомиоцитах по отношению к сократимости миокарда.

3. Наличие резерва сократительной функции миокарда, вследствие чего нередко можно наблюдать четкий позитивный ответ на введение препаратов для получения положительного инотропного эффекта.

4. Восстановление сократительной функции миокарда после его успешной реваскуляризации [3, 10, 11].

Патофизиологические механизмы миокардиального станнинга

Изначально основными тремя механизмами развития миокардиального станнинга называли: усиленную генерацию активных форм кислорода в период реперфузии; перегрузку кардиомиоцитов кальцием; снижение сопряженности между процессами электрического возбуждения миокарда и его сократимостью, что напоминает состояние электромеханической диссоциации в условиях остановки сердца [3, 5, 12]. Моделируют тяжесть миокардиальной дисфункции при станнинге продукция простациклина (PGI2), активность ангиотензина I, II и ангиотензинпре–вращающего фермента (АПФ), продукция брадикинина [7, 13, 14]. В настоящее время все больше внимания в формировании станнинга уделяют: активации лейкоцитов с развитием воспаления, снижению активности креатинфосфокиназы, избыточной продукции кальций–связывающих белков и перемещению ферментативных систем (протеинкиназы, 5′–нуклеотидазы, ингибиторного G–протеина и др.) из цитоплазмы в сарколемму [3, 15, 16].

Роль усиленной генерации активных форм кислорода

Ишемическое и реперфузионное повреждение (ИРП) возникает, когда ткани или органы подвергаются периоду ишемии с последующим заполнением сосудов кровью. ИРП представляет распространенную клиническую проблему при инфаркте миокарда, трансплантации органов и травмах конечностей и обусловливает нарушение функции различных органов, таких как мозг, сердце и скелетные мышцы. Молекулярные механизмы, лежащие в основе ИРП, широко исследовались в последние десятилетия. Было доказано, что активные формы кислорода (АФК), а также активированные ими цитокины могут играть важную роль в повреждении органов. АФК являются кислородосодержащими реакционноспособными молекулами, которые могут естественным образом генерироваться в биологических системах. При выработке на низких уровнях АФК действуют как важные сигнальные молекулы, участвующие в различных физиологических процессах, таких как иммунный ответ, сокращение мышц и адаптация к физической нагрузке. Эндогенные антиоксиданты, включая каталазу, супероксиддисмутазу, глутатион и глутатионпероксидазу, являются важными поглотителями АФК, отвечающими за поддержание содержания АФК в организме на нормальном уровне. Однако при определенных патологических состояниях работа антиоксидантной защиты может быть нарушена, что приводит к клеточному окислительному стрессу. Кроме того, АФК могут вызывать вторичную генерацию АФК посредством активации иммунных клеток и нарушения функции митохондрий. Повышенные уровни АФК могут быть причиной перекисного окисления белков, ДНК, липидов и инициировать пути гибели клеток, вызванные дисфункцией митохондрий. Несмотря на эти пагубные эффекты, есть данные, свидетельствующие о том, что связанные с ними методы лечения повреждений, такие как ишемическое пре– и посткондиционирование, в значительной степени зависят от функции АФК в качестве сигнальных молекул для улучшения выживаемости клеток [17, 18].

Уже 20–40–минутная ишемия вызывает необратимое повреждение миокарда. Обнаружено, что АФК быстро накапливается в начале ишемии в сердце подопытных животных. Потенциальные источники АФК во время ишемии связаны с нарушением дыхательной цепи митохондрий и окислением железа Fe²⁺ в комплексе оксигемоглобина. В частности, Fe²⁺ превращается в геме в Fe³⁺ во время ишемии, что связано с образованием супероксидного радикала. Когда начинается последующая реперфузия, происходит всплеск синтеза АФК через реакцию, катализируемую ксантиноксидазой. Кроме того, нейтрофилы рекрутируются и активируются под влиянием АФК, выделяя токсичные продукты окисления в миокард. Гибель клеток, наблюдаемая во время сердечного ИРП, главным образом связана с опосредованным окислительным стрессом и открытием пор митохондриальной проницаемости. В частности, активация открытия митохондриальных пор приводит к гидролизу митохондриальной АТФ, а также к дисфункции АТФ–зависимых кальциевых насосов, что в конечном итоге приводит к цитозольной перегрузке Ca²⁺ и некрозу клеток. Установлено, что ингибирование открытия митохондриальных пор эффективно предотвращает перегрузку Ca²⁺ в кардиомиоцитах. Кроме того, открытие митохондриальных пор инициирует каскады апоптоза через высвобождение цитохрома С из митохондрий. В то время как сама ишемия действительно вызывает значительную гибель клеток, период реперфузии может привести к дополнительному увеличению гибели сердечных клеток на 25–40 % [17, 19, 20].

Роль перегрузки цитоплазмы ионизированным кальцием

Хотя роль перегрузки кальцием в формировании оглушения миокарда не вызывает сомнений, точная природа того, как кальций способствует станнингу, до сих пор не до конца понятна. Исследования в изолированных сердцах показали, что уровень Ca²⁺ в клетках повышается не только после 10 минут ишемии, но и часто уже через 1–2 минуты. После реперфузии уровень Ca²⁺ в кардиомиоцитах немедленно не восстанавливается и может в дальнейшем даже увеличиваться. Спорным по–прежнему остается вопрос о том, способствует ли повышение уровня кальция нарушению сократительной функции во время ранней реперфузии, которая предшествует длительному снижению функции. Антагонисты кальция, вводимые либо до ишемии, либо непосредственно перед реперфузией, ослабляют проявления миокардиального станнинга в изолированных перфузированных сердцах. Исследования in vivo также подтверждают роль кальция в развитии оглушения миокарда, поскольку многочисленные исследования показали положительный эффект антагонистов кальция также in vivo. Тем не менее исследования in vivo не могли показать положительного эффекта, когда антагонисты кальция вводили непосредственно перед реперфузией или в начале ее, ставя под сомнение важность увеличения цитозольного кальция во время ранней реперфузии [7, 21]. Механизм, с помощью которого свободные радикалы и Са²⁺ вызывают развитие миокардиального станнинга, до сих пор не полностью понятен. Последние данные свидетельствуют о том, что он может включать активацию Са²⁺–зависимой протеазы и последующий протеолиз тропонина I. Таким образом, возможно, что свободные радикалы вместе с повышенным внутриклеточным содержанием Ca²⁺, присутствующие во время ишемии и ранней реперфузии, могут действовать совместно, повреждая белки сократительного аппарата или саркоплазматический ретикулум [7, 23].

Нарушение сопряженности процессов возбуждения–сокращения в миокарде

Сократительная способность сердца регулируется изменениями внутриклеточной концентрации Ca²⁺. Нормальная функция требует, чтобы уровень Са²⁺ был достаточно высоким в систолу и низким в диастолу. Большая часть кальция, необходимого для сокращения, поступает из саркоплазматического ретикулума и высвобождается в результате процесса сокращения, вызванного кальцием. Точный контроль внутриклеточного цикла Ca²⁺ зависит от взаимоотношений между различными каналами и насосами, которые непрерывно участвуют в этом процессе. Выделяют два важных аспекта поддержания необходимого уровня Са²⁺ для каждой фазы сердечного цикла: 1) структурное соединение Са²⁺ с его транспортерами связывает поперечные канальцы и саркоплазматический ретикулум, обеспечивая близость нахождения Са²⁺ к местам его высвобождения; 2) функциональная связь, обеспечивающая поток Са²⁺ через все мембраны, должна быть сбалансирована таким образом, чтобы в устойчивом состоянии приток Ca²⁺ точно соответствовал его оттоку при каждом сердечном сокращении. Процесс возбуждения–сокращения (Excitation–Contraction Coupling) связывает электрическое возбуждение поверхностной мембраны (потенциал действия) с сокращением. Показаны основные изменения в цитоплазматической концентрации кальция Ca²⁺, когда он связывается с тропонином, что приводит к скольжению толстых и тонких нитей, обеспечивая сокращение кардиомиоцитов, за которым следует нарастание давления в желудочке и выброс крови. Сила сокращения зависит от количества Ca²⁺, связанного с тропонином. Важно, что для правильной работы сердца требуется быстрое и точное изменение концентрации Са²⁺, за счет чего обеспечивается как эффективная сила сердечного сокращения, так и эффективное расслабление сердца для полноценного заполнения его камер кровью. Следовательно, и диастолический, и систолический уровень Са²⁺ должны строго регулироваться. Величина нарастания концентрации Са²⁺ зависит также от связывания его с буферами (внутриклеточный фосфатный буфер, протеины) и поглощения в органеллы, включая митохондрии. Чтобы произошло расслабление, Са²⁺ должен быть удален из цитоплазмы, что определяет чрезвычайную актуальность достаточного производства энергии в клетке для полноценного функционирования ионных насосов. Нарушение вышеупомянутых процессов вызывает снижение сократительной способности миокарда во время его оглушения [23].

Имеется предположение, что оглушенный мио–кард не в состоянии правильно реагировать на изменение концентрации внутриклеточного Са²⁺ и что чувствительность кардиомиоцитов к Са²⁺ в период миокардиального станнинга является сниженной. Состоятельность этого утверждения демонстрируется тем, что оглушенный миокард реагирует на введение препаратов, усиливающих чувствительность к внутриклеточному кальцию, повышением сократительной способности, в то время как на нормальный, неповрежденный мио–кард эти препараты подобного действия не оказывают. Левосимендан в эксперименте достоверно уменьшает размеры миокардиального некроза и тяжести воспаления в условиях ИРП, а также улучшает миокардиальную функцию после чрес–кожного коронарного вмешательства у пациентов с признаками миокардиального станнинга [7, 24, 25].

Роль ангиотензинпревращающего фермента и простациклина в тяжести проявлений миокардиального станнинга

Активность АПФ увеличивается на высоте острой коронарной окклюзии, что приводит к увеличению образования ангиотензина ІІ и усилению разрушения брадикинина. Ангиотензин II представляет собой мощный вазоконстриктор и положительный инотропный агент, который может усугубить ишемию и значительно увеличить потребность в кислороде, в то время как брадикинин стимулирует производство простациклина, который способен уменьшить тяжесть проявлений миокардиального станнинга. Следовательно, повышенная активность АПФ во время коронарной окклюзии может усугубить оглушение миокарда. Имеются сообщения об улучшении сократительной функции миокарда при применении ингибиторов АПФ, которые вводились как до создания окклюзии, так и перед реперфузией. Брадикинин, разрушение которого уменьшается на фоне применения ингибиторов АПФ, может способствовать синтезу как простациклина (PGI2), так и оксида азота (NO). Обе химические субстанции могут обеспечить уменьшение тяжести миокардиального станнинга. Ингибиторы циклооксигеназы, но не синтазы оксида азота, нивелируют защитный эффект ингибиторов АПФ при ИРП. Следовательно, более вероятно, что в защите миокарда в условиях ИРП большую роль играет образование простациклина, а не оксида азота. АПФ, очевидно, принимает участие в механизмах миокардиального станнинга посредством снижения опосредованного брадикинином высвобождения простациклина [7, 26, 27].

Миокардиальный станнинг в клинических условиях

Развитие миокардиального станнинга наблюдают: 1) после однократного, полностью обратимого эпизода региональной ишемии in vivo; 2) повторяющихся, полностью обратимых эпизодов региональной ишемии in vivo; 3) частично обратимых эпизодов региональной ишемии in vivo (субэндокардиальный инфаркт); 4) глобальной ишемии в эксперименте; 5) глобальной ишемии in vivo; 6) при индуцированной нагрузкой (high–flow) ишемии [3, 28].

По данным V.J. Pomblum (2010), миокардиальный станнинг в клинических условиях чаще всего развивается:

— после чрескожных коронарных вмешательств и при снятии коронарного вазоспазма;

— при нестабильной стенокардии;

— после реперфузии при остром инфаркте миокарда;

— при стресс–индуцированной ишемии миокарда, вызванной, например, физической нагрузкой, применением добутамина;

— после кардиоплегии при проведении операций на сердце;

— при проведении трансплантации сердца;

— при аортальном стенозе;

— после устранения миокардиальной гибернации (реваскуляризация);

— после проведения кардиоверсии с целью устранения фибрилляции предсердий;

— в условиях реанимационной акции, в стадию длительного поддержания жизни по П. Сафару [15].

C. Nickson (2019) в последнем кратком обзоре называет следующие основные причины формирования миокардиального станнинга:

— реперфузия после окклюзии коронарной артерии;

— в раннем периоде после кардиохирургических операций;

— передозировка кокаина;

— после остановки сердца;

— после проведения кардиоверсии;

— у пациентов с феохромоцитомой [29].

Вся перечисленная выше патология однозначно ассоциируется прежде всего с наличием ОКС или с высокой вероятностью его присутствия. Однако в настоящее время имеется множество публикаций, указывающих на возможность возникновения миокардиального станнинга при другой патологии.

Наблюдение признаков миокардиального станнинга у пациентов без признаков тяжелой коронарной недостаточности при различных неотложных состояниях

Внимание в первую очередь должно быть сосредоточено на случаях некардиогенного шока, при которых эффективная коррекция гемодинамики невозможна без применения препаратов для инотропной поддержки.

Геморрагический шок в акушерстве

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской смертности в мире, даже в развитых странах, таких как Великобритания, Франция и Соединенные Штаты Америки. Послеродовые кровотечения осложняют 2–3 % родов, что составляет 25 % от полумиллиона женщин, ежегодно умирающих во всем мире от осложнений, связанных с беременностью. P.C. Karpati (2004) описано наблюдение 55 случаев развития геморрагического шока на фоне послеродовых кровотечений. У 28 из 55 рожениц (51 %) был повышенный уровень кардиального тропонина I (cTnI) в сыворотке (группа cTnI⁺). Из них 24 уже имели повышенный уровень cTnI по прибытии в госпиталь. В течение первых 6 часов после поступления медиана cTnI у всех 28 рожениц составляла 6,6 мкг/л (диапазон 2,8–18,9 мкг/л). В 19 случаях из 28 уровень cTnI оставался повышенным в течение более 48 часов. Медианный уровень cTnI достигал максимума через 24 часа после поступления (9,4 мкг/л; диапазон 3,7–26,6 мкг/л) и снизился через 48 часов. Напротив, концентрация cTnI никогда не достигала патологического значения у остальных 27 рожениц (группа cTnI^–). Данные ЭКГ, свидетельствующие о наличии ишемии миокарда, наблюдались у 17 рожениц (31 %): 13 в группе cTnI⁺ против 4 в группе cTnI^– (P < 0,05). Почти во всех этих случаях имели место инверсии зубца Т и/или повышение сегмента ST. Эхокардиография у шести рожениц с самыми высокими уровнями cTnI (> 20 мкг/л) показала снижение фракции выброса левого желудочка, составляющее всего 25 %, в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии. Полноценное движение стенки левого желудочка начало восстанавливаться, и фракция выброса увеличилась более чем на 10 % в течение 3 дней. Сравнение между группами cTnI⁺ и cTnI^– не выявило различий в возрасте, акушерских характеристиках, методике анестезии/анальгезии или методах родоразрешения. Геморрагический шок протекал более тяжело в группе cTnI⁺, а не в группе cTnI^–, что проявилось более низкими значениями систолического и диастолического артериального давления в группе cTnI⁺, более высокой тахикардией, большим количеством перелитых единиц эритроцитов, более сильно измененными биохимическими показателями и большей продолжительностью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у рожениц группы cTnI⁺ по сравнению с группой cTnI^– (P = 0,01). Инотропная поддержка понадобилась только пациенткам группы cTnI⁺ [30].

H.S. Lee с коллегами (2016) описал случай декомпенсированного геморрагического шока, развившегося на фоне атонии матки после кесарева сечения. Пациентка не реагировала положительно на быструю объемную заместительную терапию. У нее развился острый отек легких, нарастали артериальная гипотония и тахикардия. Эхокардиограмма показала тяжелую дисфункцию левого желудочка со снижением фракции выброса до 25–35 % и гипокинезом нижнебазального отдела левой стенки при отсутствии дисфункции правого желудочка, тяжелой трикуспидальной регургитации и гипертрофии правого желудочка. Рентгенография грудной клетки показала признаки двустороннего застоя в легких. Исходный уровень сTnI был повышен, однако оставался стабильным, с тем же базовым значением. У пациентки определен высокий риск развития тромбоэмболии легочной артерии, поэтому была начата антикоагулянтная терапия, однако КТ грудной клетки дала отрицательный результат. Через два дня повторная ЭКГ показала улучшение с нарастанием фракции выброса. Пациентка выздоровела и была выписана. Клинический случай расценен как проявление миокардиального станнинга [31].

Сепсис и септический шок

Cепсис может приводить к угнетению сократительной функции миокарда, что обусловлено действием различных медиаторов воспаления. Дисфункция миокарда при сепсисе характеризуется бивентрикулярной недостаточностью и осложняет рекомендованную протоколом Surviving Sepsis Campaign жидкостную ресусцитацию с применением вазопрессоров. Однако у пациентов, переживших септический шок, дисфункция миокарда может быстро улучшиться [32, 33]. Хотя септический шок традиционно рассматривается как вариант дистрибутивного шока, во всех рекомендациях Surviving Sepsis Campaign (2003, 2008, 2012, 2016) предусматривается использование средств для инотропной поддержки. В последней редакции рекомендаций (2016) указано на необходимость использования добутамина для пациентов, при этом сохраняются признаки системной тканевой гипоперфузии, несмотря на достаточное количество вводимой жидкости и применение вазопрессоров [32, 34]. В работах, посвященных изучению течения шока у пациентов с абдоминальным сепсисом, указаны два варианта гемодинамического паттерна септического шока: 1) с исходным преобладанием тяжелой недостаточности сосудистого тонуса; 2) с исходным преобладанием серьезного снижения сократительной способности миокарда. Летальность была достоверно более высокой у больных с кардиогенным вариантом течения септического шока [35–37]. Возможность развития миокардиального станнинга у пациентов с септическим шоком прицельно не изучалась, и эта проблема, безусловно, требует особого внимания исследователей.

Нервные болезни

Транзиторная дисфункция левого желудочка, осложняющая субарахноидальное кровоизлияние, известна как нейрогенное оглушение миокарда. Подобная дисфункция часто осложняет тяжелые проявления судорожного синдрома. Описано снижение фракции выброса до 25 % после прекращения судорог у пациентов с эпилепсией пожилого и старческого возраста, которое вполне могло быть обусловлено респираторной гипоксией на фоне снижения легочной вентиляции во время приступа. Отмечено относительно быстрое восстановление фракции выброса до 55 %. Респираторная гипоксия может способствовать развитию нарушений сердечного ритма, которые приводят к уменьшению сердечного выброса и развитию артериальной гипотензии [38].

Четкое определение патофизиологических механизмов развития нейрогенного оглушенного миокарда при субарахноидальных кровоизлияниях рассматривается как сложная, далекая от разрешения проблема. Традиционные диагностические критерии формирования миокардиального станнинга у неврологических пациентов сосредоточиваются на электрокардиографических и эхокардиографических отклонениях и регистрации повышения концентрации сердечных тропонинов в сыворотке крови. Считается, что нарушения функции гипоталамуса приводят к периваскулярным поражениям миокарда. Значительное внимание уделяется внезапным всплескам высвобождения катехоламинов в кровь, в результате чего быстро меняется нагрузка на сердце и значительно увеличивается потребность миокарда в кислороде. Аутоокисление катехоламинов при их массивном выбросе приводит к образованию токсичных продуктов обмена, угне–тающих сократительную функцию миокарда. Нейрогенный миокардиальный станнинг может быть ассоциирован с развитием кардиогенного шока. В таких сообщениях указывается на эффективность использования препаратов для инотропной поддержки, использования внутриаортальной баллонной помпы. Нейрогенный миокардиальный станнинг также приводит к развитию отека легких, обусловливает развитие аритмий. Системная гипоксия определяет потребность в проведении ИВЛ [39, 40].

Хронические болезни почек

Отмечено, что признаки миокардиального станнинга часто встречаются среди пациентов, требующих заместительной почечной терапии (ЗПТ). Вероятность повреждения миокарда возрастает при высоком темпе ультрафильтрации, в условиях интрадиализной артериальной гипотензии. Схемы ЗПТ, предусматривающие более частое применение сеансов экстракорпоральной детоксикации, связаны с более низкой потребностью в ультрафильтрации и лучшей гемодинамической переносимостью. В исследовании H.J. Jefferies (2011), включившем 46 пациентов, находящихся на гемодиализе более 3 месяцев, сравнивали эффективность 4 схем лечения: 1) проведение ЗПТ 3 раза в неделю; 2) проведение ЗПТ 5–6 раз в неделю; 3) проведение ЗПТ 5–6 раз в неделю в центре плюс 1 домашний; 4) домашний ночной гемодиализ. Сократительная способность миокарда оценивалась по данным эхокардиографии. Определялась концентрация в крови мозгового натрийуретического полипептида и кардиального тропонина Т (cTnT). Частый режим проведения ЗПТ был ассоциирован с улучшением сократительной способности миокарда и меньшей концентрацией маркеров его повреждения [41].

Эндокринология

У пациентов с кризами, возникающими при наличии феохромоцитомы, серьезное снижение сократительной функции миокарда, которое также расценивается как станнинг, связывают катехоламин–индуцированной кардиотоксичностью. Дисфункция также может развиться и вследствие резкого возрастания сердечной постнагрузки и значительного повышения потребности миокарда в кислороде [42].

Миокардиальный станнинг после реанимационной акции

Случаи наблюдения развития тяжелого снижения сократительной функции миокарда после остановки сердца и дальнейшего восстановления его сокращений хорошо известны во всех отраслях клинической медицины. Быстро и успешно проведенная дефибрилляция, хотя и значительно улучшает шансы пациента на выживание, однако не исключает развитие миокардиальной дисфункции. Миокардиальная дисфункция тем тяжелее и продолжительнее, чем больше исходная тяжесть состояния пациента, время от диагностики остановки сердца до начала реанимационной акции, время восстановления сердечных сокращений, количество выполненных дефибрилляций. На выживаемость влияет и множество других факторов. Использование большой энергии разряда отягощает развивающуюся миокардиальную дисфункцию. Признаки миокардиальной дисфункции восстановления сердечных сокращений обнаруживаются не менее чем у 75 % пациентов. Фракция выброса в среднем колеблется в пределах 32–42 %. До 72 % больных нуждаются в применении препаратов, обеспечивающих положительный инотропный эффект [43–45]. Определенные методы обезболивания в анестезиологии способствуют формированию гиподинамического режима кровообращения, при котором возрастает риск появления миокардиальной гипоперфузии. Поэтому при их использовании отмечено достоверно более высокое количество
осложнений, связанных прежде всего с гемодинамическими расстройствами [45, 46].

Методы профилактики и устранения миокардиального станнинга

Принципы проведения интенсивной терапии с учетом проблемы миокардиального станнинга базируются на уменьшении тяжести ИРП и устранении кардиогенного шока. В кардиохирургии значительное внимание уделяют профилактике гемореологических расстройств, в связи с чем активно используются антиагреганты и антикоагулянты. Учитывая то, что в патогенезе ИРП ведущую роль играют механизмы свободнорадикального повреждения, для защиты сердца применяются N–ацетилцистеин и дефероксамин. В то же время альфа–токоферол и бета–каротин не показали защитной активности. Разрабатываются препараты, ограничивающие активность H⁺/Na⁺–АТФазы, для профилактики активного поступления в клетки натрия, а за ним — кальция. Циклоспорин уменьшает перегрузку кардиомиоцитов кальцием и предотвращает открытие для кальция митохондриальных пор. Блокаторы медленных кальциевых каналов показывают положительный эффект в эксперименте и слабый защитный эффект в клинике. Для инотропной поддержки используется добутамин и левосимендан, совместное применение добутамина и норадреналина. Не показало положительного эффекта применение аденозина, глюкозы с инсулином и солей калия [15, 25, 29, 45].

Обсуждение

Оглушение миокарда, или миокардиальный станнинг, представляет проблему, хорошо известную специалистам по анестезиологии и интенсивной терапии. В клинической практике у значительного числа больных, пребывающих в критических состояниях, эффективная коррекция центральной гемодинамики не может быть проведена без применения препаратов для инотропной поддержки. Инотропная поддержка продолжает быть необходимой даже при полноценном устранении дефицита объема циркулирующей крови, кислородной емкости крови, обеспечении эффективного обезболивания и респираторной поддержки. При этом у многих больных патология сердца и сосудов изначально не диагностируется. Недостаточное знание специалистами по интенсивной терапии термина «миокардиальный станнинг» обусловливает тот факт, что обычно у больных в таких случаях констатируется наличие синдрома острой сердечно–сосудистой недостаточности. Миокардиальный станнинг очень тесно ассоциирован с развитием кардиогенного шока. Поэтому диагностика гемодинамического паттерна шока имеет большое значение на самом раннем этапе оказания помощи больным такого профиля.

Выводы

Представленные результаты показывают, что значительное снижение сократительной способности миокарда осложняет не только патологию, которая изначально обусловлена поражением сердца и его сосудов. Тяжелая системная гипоксия, массивное высвобождение катехоламинов или других химических соединений, обладающих выраженным вазоконстрикторным эффектом, может обусловить развитие депрессии сокращений миокарда с последующим снижением минутного объема кровообращения, транспорта кислорода, формированием ацидоза, вследствие чего порочный круг замкнется. Результатом является типичная клиника кардиогенного шока, при котором не будут иметь место патологические изменения ЭКГ, характерные для острых очаговых изменений миокарда. Миокардиальный станнинг требует своевременной диагностики, поскольку проведение гемодинамической коррекции по другим направлениям, а именно за счет увеличения скорости объемной нагрузки (агрессивная инфузионная терапия) или применения вазопрессоров, может резко ухудшить состояние пациента вследствие увеличения нагрузки на ослабленное сердце. Таким образом, изучение проблемы миокардиального станнинга в медицине неотложных состояний имеет актуальность для дальнейшего расширения исследований.

Перспективы дальнейшего направления работы. Анализ современных методов оценки состояния насосной функции сердца в клинической практике.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.