Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(102), 2019

Вступ

Гостре порушення функції нирок є достатньо частим ускладненням при тяжкій опіковій травмі. За даними авторів, розвиток гострого порушення функції нирок у гострий період опікової хвороби з урахуванням віку хворих, ступеня та площі опікової травми, наявності термоінгаляційної травми й супутньої патології є чинником несприятливого прогнозу [2].

Гостре пошкодження нирок при опіковій травмі розвивається в першу добу внаслідок вивільнення гормонів стресу, медіаторів запалення, денатурованого білка. Також зниження ниркової перфузії відбувається внаслідок гіповолемії, вазоконстрикції та невчасно розпочатої інфузійної терапії [4].

Пізні прояви гострого пошкодження нирок пов’язані з розвитком сепсису в поєднанні із синдромом поліорганної недостатності [10].

Ниркова ішемія–реперфузія призводить до збільшення наповнення лівого шлуночка, при цьому зменшується фракція викиду. Двостороння ішемія нирок викликає прозапальні зміни в непошкоджених легенях, збільшуючи альвеолярну проникність. Також у хворих із гострим пошкодженням нирок спостерігається швидкий і частий розвиток бактеріємії [5].

Групою міжнародної ініціативи з якості гострого діалізу (ADQI) були розроблені критерії гострого пошкодження нирок — Acute Kidney Injury Network (AKIN), що розпізнають раннє пошкодження нирок в умовах інтенсивної терапії. AKIN включають зміни рівня креатиніну й діурезу залежно від часу [6].

Мета роботи: визначити вплив тяжкої термічної травми на зміну показників функції нирок у гострий період опікової хвороби.

Матеріали та методи

Результати дослідження засновані на аналізі медичної документації 132 пацієнтів із тяжкою опіковою травмою, які перебували на лікуванні у відділенні анестезіології з ліжками інтенсивної терапії обласного опікового відділення КУ «Одеський обласний клінічний центр» з 2010 по 2017 роки. Усім пацієнтам проводились відповідні антибактеріальна, інфузійна терапія, нутритивна підтримка, цілодобовий моніторинг і місцеве лікування ран згідно з клінічним протоколом надання медичної допомоги постраждалим із термічними травмами (Наказ МОЗ України № 691 від 07.11.2017) [1].

Розподіл на групи проводився залежно від виживання хворих після опікової травми (n = 132).

У І групу було включено хворих, які виписані з одужанням (n = 56) Середній вік постраждалих становив 41,7 ± 1,7 року. Загальна площа опікової поверхні — 41,3 ± 2,3 %, площа глибокого опіку — 21,9 ± 1,9 %. Середня тривалість лікування в стаціонарі — 43,9 ± 1,9 доби.

До ІІ групи було включено померлих пацієнтів (n = 76). Середній вік постраждалих — 49,7 ± ± 2,0 року. Загальна площа опікової поверхні — 48,8 ± 2,3 %, площа глибокого опіку — 33,5 ± 1,9 %. Середня тривалість лікування в стаціонарі — 16,5 ± ± 1,5 доби.

Для аналізу враховувались показники креатиніну й сечовини сироватки крові, добовий діурез і протеїнурія в 1–шу, 3–тю, 7–му, 14–ту і 21–шу добу опікової хвороби (ОХ), наявність супутньої патології, висновок патолого–анатомічної експертизи померлих хворих.

Статистичну обробку результатів виконано за допомогою програми MS Exсel і Statistica 6.1. (StatSoft Inc., серійний номер AGAR909E415822FA).

Порівняння статистичних характеристик у групах проводили з використанням параметричних і непараметричних критеріїв, оцінку вірогідності відмінностей середніх проводили за критерієм Стьюдента.

Результати та обговорення

Уміст креатиніну й сечовини сироватки крові порівнювали зі значенням регіонарної норми. Середній рівень креатиніну сироватки крові здорових добровольців становив 81,2 ± 10,7 мкмоль/л, середній рівень сечовини — 4,3 ± 2,5 ммоль/л. Отримані результати відрізнялися від норми, тому для оцінки використовувались непараметричні методи статистичного аналізу.

У першу добу гострого перебігу опікової хвороби на фоні гіповолемії та шоку відзначалося підвищення рівня креатиніну у 40 % (n = 26) хворих ІІ групи, у яких було діагностовано гостре ураження нирок, і в середньому він становив 126,6 ± ± 6,2 мкмоль/л (рис. 1).

У І групі в 10,7 % (n = 6) хворих було діагностовано гостре ураження нирок, і середній рівень креатиніну в першу добу становив 87,8 ± ± 12,3 мкмоль/л, що незначно відрізнялося від норми. На 3–тю добу ОХ спостерігалося підвищення рівня креатиніну сироватки крові в пацієнтів І і ІІ груп спостереження порівняно з попереднім етапом (p = 0,025), що відповідало початку гострої опікової токсемії та становило 154,2 ± 25,3 мкмоль/л і 130 ± 12,4 мкмоль/л відповідно. Підвищення рівня креатиніну спостерігалось з 3–ї по 7–му добу ОХ з подальшим поступовим його зниженням. На 21– шудобу середні значення показників у І і ІІ групах були нижчими за норму (р = 0,048 і р = 0,171 відповідно). Дослідження Moran та Mayers продемонструвало, що в критично хворих пацієнтів рівні креатиніну в сироватці крові зазвичай відстають від строків пошкодження й відновлення нирок [7].

Ще одним показником, що відображає функцію нирок, є сечовина сироватки крові, рівень якої був підвищений з першої доби ОХ у І і ІІ групах і сягав максимуму на 14–ту добу гострої фази опікової хвороби (р = 0,304 і р = 0,694 відповідно). На 21 –шудобу рівень сечовини поступово знизився, але залишався вищим від середньої регіонарної норми (p = 0,532) (табл. 1).

На нашу думку, така динаміка сечовини сироватки крові вказує на ураження в гострий період тяжкої ОХ не тільки нирок, а й печінки, у якій синтезується сечовина.

Останні дослідження підтвердили, що ураження нирок і ниркова недостатність можуть розвиватися в пацієнтів з опіками навіть за умови нормального діурезу (0,5–1,0 мл/кг/год) і позитивного балансу інфузії, тому використання параметрів діурезу як показника адекватності реанімації не рекомендується [4]. Так, у першу добу гострої опікової хвороби у пацієнтів І групи добовий діурез становив 1409,3 ± 134,7 мл, а в ІІ групі — 1637,0 ± 124,0 мл, що суттєво не відрізнялось від нормальних показників. Подальша динаміка добового діурезу характеризувалась збільшенням на 7–му добу в І групі (p = 0,769) і ІІ групі (p = 0,679).

Також одним з показників ризиків розвитку гострого ураження нирок є протеїнурія, що може використовуватися для визначення прогнозу захворювання й виявлення пацієнтів, яким необхідна інтенсивна терапія. Наявність протеїнурії вказує на пошкодження ниркових канальців і порушення абсорбції білка, що супроводжується викидом канальцевих білків у фільтраті [3]. Так, у групах, що досліджувалися, протеїнурія спостерігалась з першої доби після термічного ураження й сягнула максимуму на 7–му добу в І групі (0,22 ± ± 0,1 г/л, p = 0,115 ) і на 14–ту добу ОХ — в ІІ групі (0,2 ± 0,1 г/л, p = 0,069).

Отже, у результаті аналізу медичної документації пацієнтів обох груп було виявлено, що щонайменше в 5,4 % (n = 3) пацієнтів І групи і 85,5 % (n = 65) пацієнтів ІІ групи спостерігався розвиток гострого ураження нирок. Також у 10,5 % (n = 8) пацієнтів ІІ групи в анамнезі було хронічне захворювання нирок, що, на нашу думку, є фактором, який вплинув на ранній розвиток ниркового ураження й несприятливий прогнозу перебігу ОХ.

Висновки

1. У пацієнтів із тяжкою опіковою травмою в першу добу розвивається раннє гостре пошкодження нирок на фоні гіповолемії та шоку, на той час як тригером пошкодження нирок після 3–ї доби тяжкої опікової хвороби є сепсис і синдром поліорганної недостатності.

2. Показники креатиніну й сечовини сироватки крові відображають ступінь гострого пошкодження нирок і їх здатність до відновлення при тяжкій опіковій хворобі.

3. Протеїнурія є показником ризику розвитку ниркового ураження й тяжкості опікової хвороби.

4. Швидкість діурезу є відносним показником ураження нирок, так, відсутність діурезу вказує на наявність ушкодження нирок, а з іншого боку, достатній діурез не є показником благополуччя.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.