Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(103), 2019

Вступ

У сучасному світі простежується тенденція до погіршення людського здоров’я, і вже майже немає людей, які б страждали від якоїсь однієї хвороби, та ще й у класичному варіанті її перебігу. Доведено, що часто саме супутні ураження погіршують перебіг основного захворювання і/або призводять до його хронізації, стають причиною інвалідизації і передчасної смерті працездатного населення. До того ж відомо, що наявність поєднаних захворювань суттєво погіршує перебіг кожного захворювання окремо [2].

Більшість людей із мультиморбідною патологією — люди старшого й похилого віку. У цих групах збільшується число захворювань у кожного пацієнта. Поліморбідність призводить до складних поєднань багатьох симптомів, різноманітні прояви захворювання можуть потенціювати один одного, викликаючи декомпенсацію супутньої патології [19].

Коморбідність призводить до зростання витрат на лікувальний процес і подовжує тривалість госпіталізації пацієнтів, а отже, передбачає збільшення витрат у системі охорони здоров’я.

Історична довідка: французький лікар Ш. Бушар запропонував поняття arthritismus, пояснивши його як специфічну схильність певного людського організму до виникнення в ньому захворювань — як окремо, так і в різних комбінаціях. 1970 р. американський лікар А. Feinstein запропонував поняття «коморбідність», під яким він розумів поєднання основного захворювання з додатковими клінічними станами (що є на даний час чи можуть виникнути в майбутньому), які від нього відрізняються. Із часом коморбідність виокремлено як самостійний науково-дослідницький напрям.

На сьогодні існує багато синонімів терміну «коморбідність», серед яких часто вживаються «поліморбідність», «мультиморбідність», «мультифакторні захворювання», «поліпатія», «мультикаузальний діагноз», «подвійний діагноз», «плюрипатологія» [2].

У закордонній літературі найбільш поширеним терміном для опису впливу декількох захворювань на перебіг основного захворювання є термін «коморбідність» [19].

В українській літературі для опису коморбідності часто використовують термін «бікаузальний діагноз», коли основне захворювання представлене двома нозологічними одиницями, а термін «поліморбідність» — «мультикаузальний діагноз» — застосовують для опису трьох патологічних станів і більше в одного пацієнта.

У середині 90-х років минулого століття Н.С. Кraemer і М. Van den Akker визначили коморбідність як поєднання в одного хворого декількох хронічних захворювань зі спільною причиною чи механізмом патогенезу. Інші автори запропонували трактувати коморбідність як множину захворювань із доведеним спільним патогенетичним механізмом, а за наявності множинних захворювань із різним патогенезом використовувати термін «поліморбідність». Але уніфікованої термінології на сьогодні не існує [2].

Матеріали та методи

За даними різних авторів, спостерігається прискорений ріст мультиморбідності порівняно з ростом кожного захворювання окремо. Це сигналізує про неправильний підхід до організації медичної допомоги, що ґрунтується на тактиці «орієнтованого на хворобу» ведення пацієнтів, також не буде ефективним підхід «кластерів патології». Причинами такого явища можна вважати поширеність нездорового способу життя на фоні покращення умов життя й упровадження ефективних медичних технологій, що веде до збільшення тривалості життя з наявністю низки захворювань [19].

Тенденція до зростання поліморбідності в сучасному світі формується незалежно від статі й професії [7].

Безпосередніми причинами коморбідності є анатомічна близькість уражених органів, спільний патогенез, причинно-наслідковий зв’язок або випадкове поєднання захворювань. Проте слід пам’ятати і про ятрогенію. Наприклад, тривале застосування лікарських засобів може призвести до виникнення небажаних явищ, які згодом можуть перетворитися на самостійне захворювання.

Серед чинників виникнення коморбідності в людини виокремлюють хронічну інфекцію, запалення, інволютивні й системні метаболічні зміни, ятрогенію, соціальний статус, екологію і генетичну схильність, а основним шляхом уважають причинно-наслідковий. Виникнення певного захворювання призводить спочатку до функціональних, а пізніше — до органічних уражень і появи низки нозологій [2].

Для вивчення коморбідності в літературі запропоновано різноманітні індекси (індекс Чарлсона, індекс поєднаного захворювання та ін.) [1].

Поширеність мультиморбідних захворювань становить, за даними різних авторів, 3–98 % залежно від особливостей формування вибірки для дослідження (у першу чергу віку), критеріїв оцінки мультиморбідності й джерел інформації [19].

Згідно з результатами досліджень експертів ВООЗ, у людей віком до 40 років зазвичай є 2–4 захворювання, до 60 років з’являється букет із 5–7 недуг, після 70 — із 8–10 хвороб і більше. Так звана поліморбідність збільшується з 10,0 % у віці до 19 років до 80,0 % в осіб, яким понад 80 років [2].

За даними літератури, поширеність коморбідних станів у віці до 45 років становить 56,3 %; 45–60 років — 79,5 %; 60–75 років — 99,2 %; 75 років і старше — 100 % [1].

Дослідження, проведені у Великій Британії серед тих, хто звертався по медичну допомогу до лікаря загальної практики, показали, що частка пацієнтів із кількома захворюваннями становить понад 80,0 %. За результатами досліджень, проведених у Нідерландах, серед осіб віком 45–64 років 7,0 % мають 4 захворювання і більше, у віковій групі 65–74 роки — 30,0 %, а серед осіб віком 75 років і більше — 55,0 %. Результати анкетного опитування людей віком 40 років і більше, проведеного в Бразилії, свідчать про те, що понад 88,0 % мають щонайменше одне захворювання з хронічним перебігом, а 26,0 % — три захворювання і більше [2].

Згідно з даними ВООЗ, найбільш поширеними захворюваннями у світі є артеріальна гіпертензія і цукровий діабет. В Україні 2011 р. артеріальна гіпертензія становила 30 %, а цукровий діабет — 2,5 % (80 % — 2-й тип). Але скринінгові дані показали, що реальна цифра мінімум у 3 рази перевищує офіційну. Ці дві хвороби призводять до передчасної інвалідизації і смерті від серцево-судинних ускладнень. Артеріальна гіпертензія збільшує ризик смерті від серцево-судинних ускладнень у 23 рази в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу, інфаркту міокарда — у 6–10 разів, гострого порушення мозкового кровообігу — в 4–7 раз, ніж без діабету [32].

Дані досліджень в Індії свідчать, що супутні захворювання становили 6 % (серцеві, ендокринологічні, респіраторні та ін.). З них 29 % — нещодавно виявлені. Найбільш поширеною була артеріальна гіпертензія [16].

При дослідженні в Польщі було виявлено, що артеріальна гіпертензія становила 63,8 % серед усіх супутніх захворювань. Якість життя особливо знижували респіраторні захворювання, ураження міжхребцевих дисків, радикулопатія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, інсульт, цукровий діабет, епілепсія, невротичні розлади й розлади настрою [22].

У сучасному світі спостерігається висока частота комбінацій хронічного обструктивного захворювання легень і хронічної серцевої недостатності, що істотно ускладнює діагностику, вибір адекватної терапії, погіршує прогноз. Частота поширеності хронічного захворювання легень у світі становить 7 % (летальність — 3 %, після госпіталізації — 25 %), а хронічної серцевої недостатності — 1–3 % (летальність — 5–7 %) [33].

Пацієнти з фібриляцією передсердь до виникнення гострого коронарного синдрому мали помірний (40 %) індекс поліморбідності при середньому віці 58,91 року й високий (60 %) — при середньому віці 70,63 року [6].

У пацієнтів похилого віку проблема коморбідності є надзвичайно серйозною. У них найчастіше зустрічаються атеросклероз коронарних артерій і судин головного мозку, емфізема легень, хронічний пієлонефрит, жовчнокам’яна хвороба, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, аденома простати, остеохондроз хребта, артрози, неопластичні процеси, захворювання очей, глухота, неврологічні захворювання тощо [19].

Вікова структура населення України характеризується постійним зростанням частки осіб похилого віку. Проблема поліморбідності є особливо гострою в геріатрії. У середньому в осіб похилого й старечого віку діагностують не менше за 4–5 захворювань [34].

Смертність у пацієнтів віком 65–85 років без деменції і метастатичних новоутворень, оперованих у 2009–2010 і 2011–2013 роках, із мультиморбідністю становила 7 %, у контрольній групі (з мультиморбідністю і без неї) — 3,3 %, без мультиморбідності — 1,6 % [3].

Дослідження, проведені в Сінгапурі серед осіб, середній вік яких становив 73,9 року, показують, що в 75 % зустрічалися 2–4 хронічні стани. Найчастішими були артеріальна гіпертензія — 86,1 %, гіперліпідемія — 80,7 %, цукровий діабет — 46,2 %, артрит — 33,3 %. Європейський індекс якості життя зменшувався, коли кількість супутніх захворювань становила понад 5 [4].

Поліморбідність у пацієнтів похилого віку, ймовірно, є основною причиною високої частоти травм внаслідок падіння й подальших переломів стегнової кістки [23].

Коморбідність в анестезіології є серйозною проблемою сьогодення, її актуальність невпинно зростає, оскільки на кону стоїть людське життя.

Поліморбідність впливає на збільшення числа пацієнтів будь-якого віку й становить реальний виклик для організації охорони здоров’я. Пацієнти потребують міждисциплінарного підходу. Визначення пріоритетності цілей лікування є необхідним для уникнення кумулятивних взаємодій ліків і їх побічних ефектів [21].

Особливий інтерес для анестезіологів становлять функціональні, метаболічні й морфологічні вікові особливості. У 70-річних основний обмін становить 60 % від норми, що означає уповільнення метаболізму й екскреції анестетиків. Ці пацієнти мають вихідний дефіцит об’єму циркулюючої крові близько 20 %, схильність до тромбоемболічних ускладнень, порушень газообміну, а також зниження компенсаторних можливостей серцево-легеневої системи, функцій печінки й нирок.

Останніми роками в геріатричній практиці все більше перевага віддається епідуральній анестезії як для інтраопераційного, так і для післяопераційного знеболення. Головні переваги цього методу полягають у тому, що хворий залишається у свідомості, не пригнічуються його захисні рефлекси й спонтанне дихання, у пацієнтів з’являється можливість ранньої активізації після операцій, що дуже важливо для профілактики післяопераційних ускладнень, таких як гіпостатична пневмонія і венозний тромбоемболізм [34].

Регіонарна анестезія позитивно впливає на перебіг супутніх захворювань у хворих із проведеним оперативним втручанням з приводу раку молочної залози [23].

Параліч голосових зв’язок збільшився в 3 рази у 50-річних і старших пацієнтів, у 2 рази — при інтубації трахеї і штучній вентиляції легень (ШВЛ) тривалістю 3–6 год, у 15 разів — при інтубації 6 год і ШВЛ, у 2 рази — за наявності цукрового діабету й артеріальної гіпертензії [28].

У пацієнтів з аортокоронарним шунтуванням у віці 80 років і старших спостерігалася більша частота передопераційного інсульту, захворювань периферичних судин, хронічних обструктивних захворювань легень, застійної серцевої недостатності. При цьому 30-денна смертність становила 9 %, а в групі людей до 80 років — 1,2 %. Лікування пацієнтів такого віку супроводжувалось збільшенням використання ресурсів, післяопераційної захворюваності й смертності [9].

При дослідженні пацієнтів з аортокоронарним шунтуванням серед населення Ірану виявлено переважання жіночого населення старшого віку, з наявністю цукрового діабету, ожиріння, з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань. Післяопераційні ускладнення також частіше виникали в жінок (найбільш поширені — респіраторні ускладнення й такі, що потребували тривалої інотропної підтримки) [15].

Обстеження пацієнтів, які підлягали аортокоронарному шунтуванню у 2014–2015 рр., демонструють, що серед фонових захворювань переважали: артеріальна гіпертензія — 81,2 %, інфаркт міокарда в анамнезі — 60,1 % (з них аневризма лівого шлуночка виникла у 8,7 %), атеросклероз артерій нижніх кінцівок — 13,8 %, інсульт в анамнезі — 5,65 %, каротидна ендартеректомія в анамнезі — 1 %, черезшкірне коронарне втручання — 6,6 %, цукровий діабет — 17,6 %, хронічне обструктивне захворювання легень — 12,3 %, ерозивно-виразкове ураження шлунково-кишкового тракту — 10,6 % [20].

За даними дослідження, у якому взяли участь жінки, яким застосовували допоміжні репродуктивні технології, встановлено надлишкову масу тіла або ожиріння в 33 % осіб. З цим чинником були пов’язані такі супутні захворювання, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, депресія/тривога, гіпотиреоз, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія. При цьому спинномозкова анестезія перебігала краще від загальної внутрішньовенної, при якій спостерігався більш виражений післяопераційний дискомфорт і була потреба в додатковій аналгезії [11].

Акушерське дослідження виявило збільшення індексу маси тіла у вагітних при кесаревому розтині, що було пов’язано з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, викликало збільшення інтраопераційної кровотечі [24].

Частота виникнення гострого періопераційного ішемічного інсульту при геміколектомії становила 0,7 %, заміщенні кульшового суглоба — 0,2 %, лобектомії легень — 0,6 %. Ці показники збільшувались у віці від 65 років і старше — 1; 0,3; 0,8 % відповідно. Це обумовлено наявністю супутньої патології, такої як захворювання нирок, фібриляція передсердь, інсульт в анамнезі й захворювання клапанів серця в анамнезі [12].

Післяопераційне гостре ушкодження нирок частіше виникає в пацієнтів із високим індексом маси тіла, цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, ураженнями периферичних і церебральних судин. Проведення загальної анестезії, переливання компонентів крові також збільшує ризик виникнення даних захворювань [14].

Пацієнти з гемодіалізом при проходженні оперативного втручання реконструкції перелому стегна із середнім віком 78 років хворіли на цукровий діабет у 43 % випадків. Причому гемодіаліз пов’язують із підвищеним ризиком смертності й післяопераційних ускладнень [25].

У судинній хірургії пацієнти із захворюванням нирок становили 49 % гострих і 17 % хронічних випадків. Гострі ураження збільшують 90-денну летальність, вартість витрат незалежно від попереднього хронічного ураження [17].

Під час оперативних втручань до виникнення рабдоміолізу більшою мірою призводили супутні захворювання, ніж збільшений індекс маси тіла, час операції і положення Тренделенбурга [18].

Дослідження, проведене серед людей похилого віку — жителів Китаю, які були оперовані з приводу перелому стегна, свідчить про збільшення ризику смертності за наявності супутніх захворювань легень разом зі збільшенням віку. Артеріальна гіпертензія, доопераційні судинні захворювання мозку, вік були найвагомішими чинниками післяопераційних серцево-судинних ускладнень. Регіонарна анестезія супроводжувалася виникненням меншої кількості легеневих ускладнень [26].

У дослідженнях, проведених у Тайвані, 30-денна смертність після оперативного лікування в пацієнтів віком понад 65 років у 2000 і 2010 рр. зростала за наявності хронічної хвороби нирок. Серед 37 супутніх захворювань провідними були хронічна хвороба нирок, гострий інфаркт міокарда, внутрішньочерепна кровотеча [27].

Цукровий діабет найчастіше супроводжується ішемічною хворобою серця, нефропатією, вегетативною нейропатією. Пацієнти з діабетом схильні до метаболічних розладів через відсутність ефективної інсулінотерапії. Хірургічні втручання створюють особливі проблеми для таких людей — реакція на стрес, перерви в прийомі їжі, розлади свідомості, зміни показників системного кровообігу, що в сукупності призводить до непередбачуваності рівня глюкози й електролітів у крові. Тому періопераційний контроль над метаболізмом повинен обов’язково здійснюватися належним чином [10].

Цукровий діабет становить 6–7 % від загальної популяції. Збільшення маси тіла провокує виникнення цукрового діабету, серцево-судинних захворювань (з 1980 по 2013 р. збільшилося на 27,5 %). Ожиріння зумовлює виникнення цукрового діабету в 44 %, ішемічної хвороби серця — у 23 %, онкології — у 7–41 %. Водночас спостерігають вищу частку гіперхолестеринемії, тромбоемболічних ускладнень, гіпертрофії міокарда лівого шлуночка при ожирінні [30].

Причини ожиріння мультифакторні, тому й розв’язання проблеми лікування надлишкової маси тіла має бути мультидисциплінарним. Ефективною щодо цього є баріатрична хірургія [31].

Пацієнти баріатричної хірургії мають особливо високий ризик апное уві сні, також він збільшується в осіб із супутньою патологією. Дослідження показали, що обструктивне апное уві сні підвищує ризик ускладнень хірургічних операцій, більш складних інтубацій трахеї, збільшує використання міорелаксантів і вимагає спеціального положення тіла на операційному столі. Тому є обов’язковим обстеження цих груп пацієнтів на обструктивне апное уві сні [13].

Сучасне медичне лікування коморбідних станів призвело до збільшення використання декількох лікарських засобів і виникнення подвійного явища мультиморбідності й поліфармації. Оцінка поліморбідності-поліфармації кількісно визначається загальною тяжкістю супутніх захворювань. Вона самостійно пов’язана зі смертністю, підвищеним ризиком виникнення ускладнень, збільшенням термінів госпіталізації та ін. [5].

За результатами досліджень, проведених у Бразилії, поширеність постійного приймання принаймні одного лікарського препарату в осіб похилого віку становить 93 %, а не менше від 5 препаратів використовує 18 %. Поліфармація була вищою як в осіб похилого віку — 20 %, так і в людей із надлишковою масою тіла — 26 %, госпіталізованих за минулий рік — 31 %, в осіб із медичним страхуванням — 23 %, з поганим самопочуттям — 35 %, із цукровим діабетом — 36 %, із серцево-судинними захворюваннями — 43 % [8].

Висновки

У сучасному світі відзначається тенденція до зростання коморбідних станів, що змушує шукати шляхи вирішення завдань, які вони ставлять перед охороною здоров’я. Взаємовплив захворювань може змінювати клінічну картину й перебіг хвороб, характер і тяжкість ускладнень, знижувати тривалість і якість життя пацієнта. Частота коморбідних захворювань суттєво збільшується з віком і сприяє розвитку багатьох функціональних порушень, що ведуть до поліфункціональної недостатності. Тому в людей похилого й старечого віку потрібно враховувати всі хронічні захворювання. Особливо актуальну проблему коморбідні стани створюють у хворих, які підлягають анестезії. При виборі методу знеболення слід більшою мірою враховувати не паспортний, а біологічний вік пацієнта, ступінь «зношеності» всього організму, тобто спроможність до компенсації важливих систем життєзабезпечення. Лікування пацієнтів із поліморбідністю супроводжувалось збільшенням використання ресурсів, післяопераційної захворюваності й смертності. Такі пацієнти потребують міждисциплінарного підходу. Визначення пріоритетності цілей лікування є необхідним для уникнення кумулятивних взаємодій ліків і їх побічних ефектів. Тому анестезіолог повинен вміти проводити комплексну оцінку коморбідності, яку необхідно враховувати при виборі алгоритму діагностики й лікування пацієнтів. А також, у зв’язку з недостатньою вивченістю даної проблеми, потрібно збільшити кількість наукових досліджень у цій сфері.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.